老年房顫的抗凝治療課件

心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

1河科大一附院心心血管病醫(yī)院邢適穎

心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

1河科大一附院心心血管病醫(yī)院

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房纖顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究。中華心血管病雜志，2002,30：165-167房顫的流行病學(xué)與危害

房顫是臨床上最常見的心律失常我國目前可能有800萬房顫患者隨年齡增長房顫患病率顯著增高房顫是21世紀(jì)心血管病學(xué)面臨主要問題之一周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房纖顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究。中60歲后每10年增加1倍房顫的流行病學(xué)與危害60歲后每10年增加1倍房顫的流行病學(xué)與危害房顫的流行病學(xué)與危害多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等房顫降低心排血量10%以上，誘發(fā)或惡化心衰，增加死亡率血栓形成及重要臟器的栓塞中風(fēng)是房顫最常見的災(zāi)難性后果

房顫患者全因中風(fēng)率5%房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國大約15%的中風(fēng)由房顫引起房顫的流行病學(xué)與危害多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加—50～59歲：1.5%，＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)房顫會(huì)使原有心臟基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化，本身也可造成心動(dòng)過速心肌病房顫的流行病學(xué)與危害風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

2012年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》名稱臨床特點(diǎn)首發(fā)房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7天（常<48小時(shí)），能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性長期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀2012年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》名稱臨床特點(diǎn)首發(fā)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀適用對(duì)象：陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫“經(jīng)選擇的“永久性房顫”（長時(shí)間持續(xù)性房顫）主要方法：-藥物轉(zhuǎn)律-直流電轉(zhuǎn)律-導(dǎo)管射頻消融術(shù)節(jié)律控制心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀適用對(duì)象：節(jié)律控制成功率有限--控制成功率較低(約為20%-30%)副作用肯定—致心律失常作用等

應(yīng)考慮安全性而不是有效性心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀節(jié)律控制-藥物轉(zhuǎn)律成功率有限--控制成功率較低(約為20%-30%)心房顫動(dòng)的I類推薦

--多非利特、普羅帕酮、伊布利特作為房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物IIa推薦--胺碘酮--單次口服普羅帕酮600mg

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀藥物復(fù)律建議I類推薦心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀藥物復(fù)律建議嚴(yán)格心室率控制靜息時(shí)：60-80bpm中等活動(dòng)時(shí)：90-115bpm寬松心室率控制靜息時(shí)：<110bpmRACEⅡ研究:寬松心率組不差于嚴(yán)格控制心率組心室率控制目標(biāo)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀嚴(yán)格心室率控制心室率控制目標(biāo)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

房顫的導(dǎo)管消融治療已成為心律失常領(lǐng)域最重要的進(jìn)展部分房顫的消融已提為Ⅰ類適應(yīng)癥，但要考慮患者的意愿和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)管消融作為一線治療還有很多爭議房顫的導(dǎo)管消融治療：心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀房顫的導(dǎo)管消融治療已成為心律失常領(lǐng)域最房心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

2010歐洲指南中，抗凝治療已經(jīng)越居房顫治療策略的首位最大問題在于如何平衡抗凝與出血二者間的關(guān)系推薦評(píng)估房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED評(píng)分

房顫的抗栓治療：心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀2010歐洲指南中，抗凝治療已經(jīng)越居房顫

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡1Diabetes糖尿病1Stroke腦卒中2危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡2Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病變1Age65-74y年齡1Sexcategory(female)女性1209.89.615.26.7腦卒中危險(xiǎn)分層方案：腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardia腦卒中抗凝策略危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治療1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝（OAC)1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(優(yōu)先推薦OAC)無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或無抗栓治療(優(yōu)先推薦無抗栓)腦卒中抗凝策略危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足，抗凝治療比例太低！2004年胡大一等進(jìn)行的房顫流行病學(xué)資料：60%的房顫患者未接受任何抗凝治療（VKAorASA）2010年阜外醫(yī)院牽頭的房顫注冊資料：22%的非瓣膜性房顫患者未接受任何抗凝治療，在CHADS2評(píng)分>3分的高?；颊咧?4.8%的患者無任何抗凝治療在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足，抗凝治療腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略中國房顫患者抗凝和抗血小板治療現(xiàn)狀HospitalizedpatientsPopulationinvestigationHuD,etal.2004ChinJInternMed;inpressQiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略中國房顫患者抗凝和抗血小板治療現(xiàn)

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略

抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分：字母臨床特征分值HHypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverfunction肝腎功能異常1或2SStroke中風(fēng)1BBleeding出血1LLabileINRINR易變1EElderly老年1DDrugsoralcohol藥物或酗酒1或2抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分：字母抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

特殊人群抗凝治療

ESC2010指南建議服用華法林INR的靶目

標(biāo)為2.0～3.0，老年人抗凝強(qiáng)度亦為2.0～

3.0，不建議INR＜2.0。中國專家建議：老年房顫患者(≥70歲)

服用華法林的INR目標(biāo)范圍為1.6～

2.5。老年房顫的抗凝治療：特殊人群抗凝治療ESC2010指南建議服用華法林INR的靶13.1%4.7%HylekEM,Circulation.2007;115:2689高齡患者應(yīng)用華法林第1年嚴(yán)重出血率高7.2%

特殊人群抗凝治療13.1%4.7%HylekEM,CirculationICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍Shen.JACC.2007:309

亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加特殊人群抗凝治療ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍Shen.JACC.20特殊人群抗凝治療抗血小板藥物替代抗凝藥物的定位：ESC2010指南建議對(duì)于拒絕服用或具有華法林禁忌證(如無法進(jìn)行INR監(jiān)測)且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的替代治療(Ⅱa，B)。中國專家建議：不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，對(duì)于具有華法林禁忌證的患者可用阿司匹林單藥治療。特殊人群抗凝治療抗血小板藥物替代抗凝藥物的定位：ESC20ACTIVE-W:

6706randomizedpatients;

trialstopped6402Outcome/Year(%)StrokeVascular

EventMajor

Bleeding531P=.0003P=.001P=.53WarfarinClopidogrel+ASAACTIVE-A:

7554randomizedpatients;

medianfollow-upof3.6years86402Outcome/Year(%)StrokeVascular

EventMajor

Bleeding7531P=.01P<.001P<.001ASAClopidogrel+ASA抗血小板藥物替代華法林治療的定位特殊人群抗凝治療ACTIVE-W:

6706randomizedpatiAF+PCI術(shù)后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75~100mg聯(lián)合應(yīng)用不超過1年三聯(lián)抗栓治療“華法林”（長期）BMS1月DES西羅莫斯3月紫杉醇6月

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)

減少三聯(lián)抗凝時(shí)間Circulation2010;121;2067-2070特殊人群抗凝治療房顫患者PCI后的抗栓治療AF+PCI術(shù)后華法林與氯吡格雷75mg或三聯(lián)抗栓治療“華法特殊人群抗凝治療

華法林、阿司匹林、氯吡咯雷三聯(lián)治療3～

6月，低出血風(fēng)險(xiǎn)可延長。以后使用華法林、氯吡咯雷或阿司匹林（最多1年）增加監(jiān)測頻度，同時(shí)降低INR的目標(biāo)范圍（1.6～2.5）聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)量子泵抑制劑或H2拮抗劑房顫患者冠脈介入治療（PCI）后的抗栓治療：特殊人群抗凝治療華法林、阿司匹林、氯吡咯雷三聯(lián)治療3～6

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療

新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度多種拮抗藥漏服一、二劑通常不會(huì)產(chǎn)生臨床問題多年使用，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)維持目標(biāo)INR的能力仍可提高價(jià)格便宜新型抗凝藥物華法林優(yōu)點(diǎn)：INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度新型抗凝藥物華法林優(yōu)點(diǎn)：華法林治療的局限性對(duì)出血的顧慮常規(guī)的抗凝監(jiān)測起效慢/作用抵消華法林耐藥性VKA治療有眾多難以客服的局限性，極大限制了其臨床應(yīng)用大量藥物之間相互作用大量食物－藥物相互作用頻繁劑量調(diào)整狹窄的治療窗(INRrange2-3)新型抗凝藥物華法林治療的局限性對(duì)出血的顧慮常規(guī)的抗凝監(jiān)測起效慢/作用抵消SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.INR超過目標(biāo)6%未達(dá)到治療劑量INR13%INR在目標(biāo)范圍15%無華法林65%房顫患者抗凝治療一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀華法林局限性導(dǎo)致房顫抗栓治療不足新型抗凝藥物SamsaGP,etal.ArchInternMTFPI(tifacogin)磺達(dá)肝葵鈉

Idraparinux利伐沙班

阿派沙班

依杜沙班

Betrixaban

達(dá)比加群Ximelagatran口服制劑靜脈制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2007新型抗凝藥物TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝葵鈉

Idrapari至少具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因子的非瓣膜性房顫患者R華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0-3.0)N=6000達(dá)比加群酯

110mgbidN=6000達(dá)比加群酯

150mgbidN=6000兩年內(nèi)隨機(jī)入組18,113名患者,最少隨訪一年,最長隨訪三年，平均隨訪兩年初級(jí)觀察終點(diǎn):卒中+全身性栓塞RE-LY

–目前最大的房顫轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)R至少具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因子的R華法林達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯兩年內(nèi)RE-LY結(jié)果：卒中或體循環(huán)栓塞0.500.751.001.251.50達(dá)比加群110mg與華法林比較達(dá)比加群150mg與華法林比較非劣效比較p-value<0.001<0.001優(yōu)效比較p-value

0.34<0.001界值=1.46HR(95%CI)華法林好達(dá)比加群好RE-LY結(jié)果：卒中或體循環(huán)栓塞0.500.751.001.

卒中或全身栓塞性疾病發(fā)生：0.010.020.030.050.04累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率RR0.91(95%CI:0.74–1.11)p<0.001(NI)p=0.34(Sup)RR0.66(95%CI:0.53–0.82)p<0.001(NI)p<0.001(Sup)Years00.51.01.52.02.50.0華法林達(dá)比加群酯

110mg達(dá)比加群酯150mgRR,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn);CI,置信區(qū)間;NI,非劣效;Sup,優(yōu)效RRR34%卒中或全身栓塞性疾病發(fā)生：0.010.020.030RR0.91(95%CI:0.86–0.97)p=0.002(sup)所有出血事件（％）RR0.78(95%CI:0.74–0.83)p<0.001(sup)1740/6,0152142/6,0221977/6,076RRR22%RRR9%%每年RR0.91(95%CI:0.86–0.97)所有出RE-LY研究主要結(jié)論達(dá)比加群酯可以同時(shí)減少缺血性和出血性事件發(fā)生與華法林相比，兩種劑量的達(dá)比加群酯提供互補(bǔ)的優(yōu)勢150mgBID具有更好的療效，出血率與華法林相當(dāng)110mgBID能夠顯著減少出血，并且療效相當(dāng)兩種劑量具有相似的凈臨床獲益(netclinicalbenefits)達(dá)比加群酯兩種劑量在達(dá)到臨床獲益的同時(shí)未增加肝臟毒性（希美加群案例）RE-LY研究主要結(jié)論達(dá)比加群酯可以同時(shí)減少缺血性和出血性事利伐沙班（Rivaroxaban）

--有望替代華法林口服Xa因子抑制劑2010年11月AHA會(huì)議上公布結(jié)果：AF患者中預(yù)防卒中與華法林療效相當(dāng)嚴(yán)重出血發(fā)生率相似無需劑量調(diào)整無需監(jiān)測INR利伐沙班（Rivaroxaban）

--有望

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物

小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

房顫的流行病學(xué)發(fā)病率較高，危害較大。

目前華法令在房顫抗凝中起重要的地位腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)房顫患者抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED方案房顫抗凝中須注意幾個(gè)特殊問題新抗凝藥物——較好的抗凝效果，減少并發(fā)癥小結(jié)房顫的流行病學(xué)發(fā)病率較高，危害較大。小結(jié)謝謝！謝謝！心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

45河科大一附院心心血管病醫(yī)院邢適穎

心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

1河科大一附院心心血管病醫(yī)院

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房纖顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究。中華心血管病雜志，2002,30：165-167房顫的流行病學(xué)與危害

房顫是臨床上最常見的心律失常我國目前可能有800萬房顫患者隨年齡增長房顫患病率顯著增高房顫是21世紀(jì)心血管病學(xué)面臨主要問題之一周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房纖顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究。中60歲后每10年增加1倍房顫的流行病學(xué)與危害60歲后每10年增加1倍房顫的流行病學(xué)與危害房顫的流行病學(xué)與危害多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等房顫降低心排血量10%以上，誘發(fā)或惡化心衰，增加死亡率血栓形成及重要臟器的栓塞中風(fēng)是房顫最常見的災(zāi)難性后果

房顫患者全因中風(fēng)率5%房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國大約15%的中風(fēng)由房顫引起房顫的流行病學(xué)與危害多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加—50～59歲：1.5%，＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)房顫會(huì)使原有心臟基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化，本身也可造成心動(dòng)過速心肌病房顫的流行病學(xué)與危害風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

2012年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》名稱臨床特點(diǎn)首發(fā)房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7天（常<48小時(shí)），能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性長期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀2012年《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》名稱臨床特點(diǎn)首發(fā)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀適用對(duì)象：陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫“經(jīng)選擇的“永久性房顫”（長時(shí)間持續(xù)性房顫）主要方法：-藥物轉(zhuǎn)律-直流電轉(zhuǎn)律-導(dǎo)管射頻消融術(shù)節(jié)律控制心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀適用對(duì)象：節(jié)律控制成功率有限--控制成功率較低(約為20%-30%)副作用肯定—致心律失常作用等

應(yīng)考慮安全性而不是有效性心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀節(jié)律控制-藥物轉(zhuǎn)律成功率有限--控制成功率較低(約為20%-30%)心房顫動(dòng)的I類推薦

--多非利特、普羅帕酮、伊布利特作為房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物IIa推薦--胺碘酮--單次口服普羅帕酮600mg

心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀藥物復(fù)律建議I類推薦心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀藥物復(fù)律建議嚴(yán)格心室率控制靜息時(shí)：60-80bpm中等活動(dòng)時(shí)：90-115bpm寬松心室率控制靜息時(shí)：<110bpmRACEⅡ研究:寬松心率組不差于嚴(yán)格控制心率組心室率控制目標(biāo)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀嚴(yán)格心室率控制心室率控制目標(biāo)心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

房顫的導(dǎo)管消融治療已成為心律失常領(lǐng)域最重要的進(jìn)展部分房顫的消融已提為Ⅰ類適應(yīng)癥，但要考慮患者的意愿和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)管消融作為一線治療還有很多爭議房顫的導(dǎo)管消融治療：心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀房顫的導(dǎo)管消融治療已成為心律失常領(lǐng)域最房心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

2010歐洲指南中，抗凝治療已經(jīng)越居房顫治療策略的首位最大問題在于如何平衡抗凝與出血二者間的關(guān)系推薦評(píng)估房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED評(píng)分

房顫的抗栓治療：心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀2010歐洲指南中，抗凝治療已經(jīng)越居房顫

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀

腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡1Diabetes糖尿病1Stroke腦卒中2危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡2Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病變1Age65-74y年齡1Sexcategory(female)女性1209.89.615.26.7腦卒中危險(xiǎn)分層方案：腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardia腦卒中抗凝策略危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治療1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝（OAC)1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(優(yōu)先推薦OAC)無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或無抗栓治療(優(yōu)先推薦無抗栓)腦卒中抗凝策略危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足，抗凝治療比例太低！2004年胡大一等進(jìn)行的房顫流行病學(xué)資料：60%的房顫患者未接受任何抗凝治療（VKAorASA）2010年阜外醫(yī)院牽頭的房顫注冊資料：22%的非瓣膜性房顫患者未接受任何抗凝治療，在CHADS2評(píng)分>3分的高?；颊咧?4.8%的患者無任何抗凝治療在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足，抗凝治療腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略中國房顫患者抗凝和抗血小板治療現(xiàn)狀HospitalizedpatientsPopulationinvestigationHuD,etal.2004ChinJInternMed;inpressQiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略中國房顫患者抗凝和抗血小板治療現(xiàn)

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略

抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分：字母臨床特征分值HHypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverfunction肝腎功能異常1或2SStroke中風(fēng)1BBleeding出血1LLabileINRINR易變1EElderly老年1DDrugsoralcohol藥物或酗酒1或2抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分：字母抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

特殊人群抗凝治療新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

特殊人群抗凝治療

ESC2010指南建議服用華法林INR的靶目

標(biāo)為2.0～3.0，老年人抗凝強(qiáng)度亦為2.0～

3.0，不建議INR＜2.0。中國專家建議：老年房顫患者(≥70歲)

服用華法林的INR目標(biāo)范圍為1.6～

2.5。老年房顫的抗凝治療：特殊人群抗凝治療ESC2010指南建議服用華法林INR的靶13.1%4.7%HylekEM,Circulation.2007;115:2689高齡患者應(yīng)用華法林第1年嚴(yán)重出血率高7.2%

特殊人群抗凝治療13.1%4.7%HylekEM,CirculationICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍Shen.JACC.2007:309

亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加特殊人群抗凝治療ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍Shen.JACC.20特殊人群抗凝治療抗血小板藥物替代抗凝藥物的定位：ESC2010指南建議對(duì)于拒絕服用或具有華法林禁忌證(如無法進(jìn)行INR監(jiān)測)且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的替代治療(Ⅱa，B)。中國專家建議：不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，對(duì)于具有華法林禁忌證的患者可用阿司匹林單藥治療。特殊人群抗凝治療抗血小板藥物替代抗凝藥物的定位：ESC20ACTIVE-W:

6706randomizedpatients;

trialstopped6402Outcome/Year(%)StrokeVascular

EventMajor

Bleeding531P=.0003P=.001P=.53WarfarinClopidogrel+ASAACTIVE-A:

7554randomizedpatients;

medianfollow-upof3.6years86402Outcome/Year(%)StrokeVascular

EventMajor

Bleeding7531P=.01P<.001P<.001ASAClopidogrel+ASA抗血小板藥物替代華法林治療的定位特殊人群抗凝治療ACTIVE-W:

6706randomizedpatiAF+PCI術(shù)后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75~100mg聯(lián)合應(yīng)用不超過1年三聯(lián)抗栓治療“華法林”（長期）BMS1月DES西羅莫斯3月紫杉醇6月

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)

減少三聯(lián)抗凝時(shí)間Circulation2010;121;2067-2070特殊人群抗凝治療房顫患者PCI后的抗栓治療AF+PCI術(shù)后華法林與氯吡格雷75mg或三聯(lián)抗栓治療“華法特殊人群抗凝治療

華法林、阿司匹林、氯吡咯雷三聯(lián)治療3～

6月，低出血風(fēng)險(xiǎn)可延長。以后使用華法林、氯吡咯雷或阿司匹林（最多1年）增加監(jiān)測頻度，同時(shí)降低INR的目標(biāo)范圍（1.6～2.5）聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)量子泵抑制劑或H2拮抗劑房顫患者冠脈介入治療（PCI）后的抗栓治療：特殊人群抗凝治療華法林、阿司匹林、氯吡咯雷三聯(lián)治療3～6

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀腦卒中危險(xiǎn)分層方案及抗凝策略抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群抗凝治療

新型抗凝藥物小結(jié)心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

心房顫動(dòng)的流行病學(xué)與危害心房顫動(dòng)抗凝治療新動(dòng)向

INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度多種拮抗藥漏服一、二劑通常不會(huì)產(chǎn)生臨床問題多年使用，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)維持目標(biāo)INR的能力仍可提高價(jià)格便宜新型抗凝藥物華法林優(yōu)點(diǎn)：INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度新型抗凝藥物華法林優(yōu)點(diǎn)：華法林治療的局限性對(duì)出血的顧慮常規(guī)的抗凝監(jiān)測起效慢/作用抵消華法林耐藥性VKA治療有眾多難以客服的局限性，極大限制了其臨床應(yīng)用大量藥物之間相互作用大量食物－藥物相互作用頻繁劑量調(diào)整狹窄的治療窗(INRrange2-3)新型抗凝藥物華法林治療的局限性對(duì)出血的顧慮常規(guī)的抗凝監(jiān)測起效慢/作用抵消SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.INR超過目標(biāo)6%未達(dá)到治療劑量INR13%INR在目標(biāo)范圍15%無華法林65%房顫患者抗凝治療一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀華法林局限性導(dǎo)致房顫抗栓治療不足新型抗凝藥物SamsaGP,etal.ArchInternMTFPI(tifacogin)磺達(dá)肝葵鈉

Idraparinux利伐沙班

阿派沙班

依杜沙班

Betrixaban

達(dá)比加群Ximelagatran口服制劑靜脈制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2007新型抗凝藥物TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝葵鈉

Idrapa