危急診重癥心律失常-(NXPowerLite)課件

急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波yujianboo@2022/12/301急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波2022/12022/12/3022022/12/2722022/12/3032022/12/2732022/12/3042022/12/2742022/12/3052022/12/275心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022/12/306心率判定——300法則心率=300除以相鄰兩個(gè)QRS波群心率判定2022/12/307心率判定2022/12/277該心電圖的診斷2022/12/308該心電圖的診斷2022/12/278節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個(gè)QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時(shí)限是否正常?0.04sec-0.12sec

2022/12/309節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整2022/12/279QRS波群電軸2022/12/3010QRS波群電軸2022/12/2710電軸分析2022/12/3011電軸分析2022/12/2711I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)為“+”和aVF為“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2022/12/3012I和aVF均為“+”=電軸正常2022/12西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

心臟起搏

室性心動(dòng)過速

2022/12/3013西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫2022/12/271無人區(qū)電軸2022/12/3014無人區(qū)電軸2022/12/2714窄QRS波群心動(dòng)過速2022/12/3015窄QRS波群心動(dòng)過速2022/12/2715頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速150-250撲動(dòng)250-350顫動(dòng)350-4502022/12/3016頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速150-250撲動(dòng)25鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2022/12/3017鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速竇速伴差節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng)2022/12/3018節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速2022/12/271心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2022/12/3019心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022/12/3020多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，2022/12022/12/30212022/12/2721心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2022/12/3022心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))2022/12/30232022/12/2723急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時(shí)?2022/12/3024急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征2022/12/2724房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。2022/12/3025房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能2022/12/30262022/12/2726預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/12/3027預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/12/27272022/12/30282022/12/2728房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2022/12/3029房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題2022/12/2729房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用心律平或/和胺碘酮??！2022/12/3030房顫率控制治療目標(biāo)：2022/12/2730心房撲動(dòng)2022/12/3031心房撲動(dòng)2022/12/2731心房撲動(dòng)2022/12/3032心房撲動(dòng)2022/12/2732房撲伴2:1AV傳導(dǎo)鋸齒波在下壁導(dǎo)聯(lián)（II,III和aVF）最為明顯，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)也很清楚.一旦遇到150bpm的心動(dòng)過速應(yīng)懷疑房撲伴2:1阻滯參見房撲伴緩慢心室率.2022/12/3033房撲伴2:1AV傳導(dǎo)鋸齒波在下壁導(dǎo)聯(lián)（II,IIIBIX法則12022/12/3034BIX法則12022/12/27342022/12/30352022/12/2735心房撲動(dòng)HR＝300bpm2022/12/3036心房撲動(dòng)HR＝300bpm2022/12/2736節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2022/12/3037節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過速2022/12/2737室上性心動(dòng)過速2022/12/3038室上性心動(dòng)過速2022/12/2738預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2022/12/3039預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)2022/預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/12/3040預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/12/2740預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/12/3041預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/12/2741病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/3042病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/27心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/3043心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/2743ATP心動(dòng)過速終止2022/12/3044ATP心動(dòng)過速終止2022/12/2744病例2女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余

既往有“預(yù)激綜合征”2022/12/3045病例2女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余

既往有“預(yù)激綜合心動(dòng)過速終止2022/12/3046心動(dòng)過速終止2022/12/2746終止后心電圖2022/12/3047終止后心電圖2022/12/2747病例3女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/3048病例3女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/27ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/3049ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/1ATP10mg心動(dòng)過速是否終止？2022/12/3050ATP10mg心動(dòng)過速是否終止？2022/12/2750心動(dòng)過速終止后2022/12/3051心動(dòng)過速終止后2022/12/2751病例42022/12/3052病例42022/12/2752心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/3053心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/2753ATP1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/3054ATP1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/27地爾硫卓2022/12/3055地爾硫卓2022/12/2755病例5女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2022/12/3056病例5女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2022/ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.原因？2022/12/3057ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.原因？2022/12ATP怎么辦？2022/12/3058ATP怎么辦？2022/12/2758病例62022/12/3059病例62022/12/27592022/12/30602022/12/2760寬QRS波群心動(dòng)過速2022/12/3061寬QRS波群心動(dòng)過速2022/12/2761常見類型室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2022/12/3062常見類型室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)2022/12/2762陣發(fā)性室性心動(dòng)過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過速心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長可導(dǎo)致心臟功能受損2022/12/3063陣發(fā)性室性心動(dòng)過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022/12/3064持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效2022/12/3065特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常2022/12/2765起源部位2022/12/3066起源部位2022/12/2766右室流出道特發(fā)性室速2022/12/3067右室流出道特發(fā)性室速2022/12/2767左室心尖部特發(fā)性室速2022/12/3068左室心尖部特發(fā)性室速2022/12/2768病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022/12/3069病史患者，男性，42歲2022/12/2769查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022/12/3070查體BP120/80mmHgP200bpm就診心電圖2022/12/3071就診心電圖2022/12/2771處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2022/12/3072處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)202胺碘酮之后2022/12/3073胺碘酮之后2022/12/2773怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/12/3074怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/12/2774異搏定之后2022/12/3075異搏定之后2022/12/2775急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2022/12/3076急診處理藥物治療2022/12/2776藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2022/12/3077藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因2022/12/277直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022/12/3078直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2022/12/3079尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，T“紡錘”&“麥浪”2022/12/3080“紡錘”&“麥浪”2022/12/2780病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/12/3081病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用Tdp發(fā)作2022/12/3082Tdp發(fā)作2022/12/2782發(fā)作間歇期2022/12/3083發(fā)作間歇期2022/12/2783病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.15轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下2022/12/3084病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022/12/30852010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；2010.5.162022/12/30862010.5.162022/12/2786病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2022/12/3087病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入2010.4.232022/12/30882010.4.232022/12/2788治療2022/12/3089治療2022/12/2789藥物誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對(duì)服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動(dòng)過緩和電解質(zhì)2022/12/3090藥物誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對(duì)服用延長QT間期藥物的患者，如電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？2022/12/3091電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2022/12/3092多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L22022/12/30932022/12/27932022/12/30942022/12/27942022/12/30952022/12/2795室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細(xì)顫2022/12/3096室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群20222022/12/30972022/12/2797傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）2022/12/3098傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯2022/12/2798竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩交替發(fā)作2022/12/3099竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房2022/12/27一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2022/12/30100一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2022/二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長,然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR間期固定,但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1或3∶1常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯2022/12/30101二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）2022/12/27101二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2022/12/30102二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2022/12/27102二度房室阻滯-莫氏2型2∶12022/12/30103二度房室阻滯-莫氏2型2∶12022/12/27103三度房室阻滯PR間期不固定，房室分離P波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄QRS波群心室頻率:40-60/min.室性逸搏QRS波群類似室早心室頻率:20-40/min.2022/12/30104三度房室阻滯PR間期不固定，房室分離2022/12/271三度房室阻滯（室性逸搏）2022/12/30105三度房室阻滯（室性逸搏）2022/12/27105試判該圖的節(jié)律?三度房室阻滯（完全性）2022/12/30106試判該圖的節(jié)律?三度房室阻滯（完全性）2022/12/2總是在努力就是不成功2022/12/30107總是在努力2022/12/27107房顫伴三度房室阻滯2022/12/30108房顫伴三度房室阻滯2022/12/271082022/12/301092022/12/27109Qtuse?snio2022/12/30110Qtuse?snio2022/12/27110急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波yujianboo@2022/12/30111急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波2022/12022/12/301122022/12/2722022/12/301132022/12/2732022/12/301142022/12/2742022/12/301152022/12/275心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022/12/30116心率判定——300法則心率=300除以相鄰兩個(gè)QRS波群心率判定2022/12/30117心率判定2022/12/277該心電圖的診斷2022/12/30118該心電圖的診斷2022/12/278節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個(gè)QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時(shí)限是否正常?0.04sec-0.12sec

2022/12/30119節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整2022/12/279QRS波群電軸2022/12/30120QRS波群電軸2022/12/2710電軸分析2022/12/30121電軸分析2022/12/2711I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)為“+”和aVF為“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2022/12/30122I和aVF均為“+”=電軸正常2022/12西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

心臟起搏

室性心動(dòng)過速

2022/12/30123西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫2022/12/271無人區(qū)電軸2022/12/30124無人區(qū)電軸2022/12/2714窄QRS波群心動(dòng)過速2022/12/30125窄QRS波群心動(dòng)過速2022/12/2715頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速150-250撲動(dòng)250-350顫動(dòng)350-4502022/12/30126頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速150-250撲動(dòng)25鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2022/12/30127鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速竇速伴差節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng)2022/12/30128節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速2022/12/271心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2022/12/30129心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022/12/30130多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，2022/12022/12/301312022/12/2721心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2022/12/30132心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))2022/12/301332022/12/2723急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時(shí)?2022/12/30134急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征2022/12/2724房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。2022/12/30135房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能2022/12/301362022/12/2726預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/12/30137預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/12/27272022/12/301382022/12/2728房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2022/12/30139房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題2022/12/2729房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用心律平或/和胺碘酮??！2022/12/30140房顫率控制治療目標(biāo)：2022/12/2730心房撲動(dòng)2022/12/30141心房撲動(dòng)2022/12/2731心房撲動(dòng)2022/12/30142心房撲動(dòng)2022/12/2732房撲伴2:1AV傳導(dǎo)鋸齒波在下壁導(dǎo)聯(lián)（II,III和aVF）最為明顯，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)也很清楚.一旦遇到150bpm的心動(dòng)過速應(yīng)懷疑房撲伴2:1阻滯參見房撲伴緩慢心室率.2022/12/30143房撲伴2:1AV傳導(dǎo)鋸齒波在下壁導(dǎo)聯(lián)（II,IIIBIX法則12022/12/30144BIX法則12022/12/27342022/12/301452022/12/2735心房撲動(dòng)HR＝300bpm2022/12/30146心房撲動(dòng)HR＝300bpm2022/12/2736節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2022/12/30147節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過速2022/12/2737室上性心動(dòng)過速2022/12/30148室上性心動(dòng)過速2022/12/2738預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2022/12/30149預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)2022/預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/12/30150預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/12/2740預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/12/30151預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/12/2741病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/30152病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/27心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/30153心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/2743ATP心動(dòng)過速終止2022/12/30154ATP心動(dòng)過速終止2022/12/2744病例2女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余

既往有“預(yù)激綜合征”2022/12/30155病例2女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余

既往有“預(yù)激綜合心動(dòng)過速終止2022/12/30156心動(dòng)過速終止2022/12/2746終止后心電圖2022/12/30157終止后心電圖2022/12/2747病例3女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/30158病例3女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2022/12/27ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/30159ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/1ATP10mg心動(dòng)過速是否終止？2022/12/30160ATP10mg心動(dòng)過速是否終止？2022/12/2750心動(dòng)過速終止后2022/12/30161心動(dòng)過速終止后2022/12/2751病例42022/12/30162病例42022/12/2752心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/30163心動(dòng)過速發(fā)作2022/12/2753ATP1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/30164ATP1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2022/12/27地爾硫卓2022/12/30165地爾硫卓2022/12/2755病例5女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2022/12/30166病例5女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2022/ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.原因？2022/12/30167ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.原因？2022/12ATP怎么辦？2022/12/30168ATP怎么辦？2022/12/2758病例62022/12/30169病例62022/12/27592022/12/301702022/12/2760寬QRS波群心動(dòng)過速2022/12/30171寬QRS波群心動(dòng)過速2022/12/2761常見類型室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2022/12/30172常見類型室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)2022/12/2762陣發(fā)性室性心動(dòng)過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過速心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長可導(dǎo)致心臟功能受損2022/12/30173陣發(fā)性室性心動(dòng)過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022/12/30174持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效2022/12/30175特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常2022/12/2765起源部位2022/12/30176起源部位2022/12/2766右室流出道特發(fā)性室速2022/12/30177右室流出道特發(fā)性室速2022/12/2767左室心尖部特發(fā)性室速2022/12/30178左室心尖部特發(fā)性室速2022/12/2768病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022/12/30179病史患者，男性，42歲2022/12/2769查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022/12/30180查體BP120/80mmHgP200bpm就診心電圖2022/12/30181就診心電圖2022/12/2771處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2022/12/30182處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)202胺碘酮之后2022/12/30183胺碘酮之后2022/12/2773怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/12/30184怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/12/2774異搏定之后2022/12/30185異搏定之后2022/12/2775急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2022/12/30186急診處理藥物治療2022/12/2776藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2022/12/30187藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因2022/12/277直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022/12/30188直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2022/12/30189尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，T“紡錘”&“麥浪”2022/12/30190“紡錘”&“麥浪”2022/12/2780病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/12/30191病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用Tdp發(fā)作2022/12/30192Tdp發(fā)作2022/12/2782發(fā)作間歇期2022/12/30193發(fā)作間歇期2022/12/2783病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.15轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下2022/12/30194病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022/12/301952010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；2010.5.162022/12/301962010.5.162022/12/2786病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2022/12/30197病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入2010.4.232022/12/301982010.4.232022/12/2788治療2022/12/30199治療2022/12/2789藥物誘導(dǎo)的QT間期延長