護生查房6.4課件

原發(fā)性肝癌的教學查房

——護生高婷婷肝膽胰307病區(qū)5月28日

病史匯報輔助檢查護理診斷護理措施護理評價一二三四

五學習內(nèi)容六健康教育病史匯報患者王剛男40歲3床住院號：0000239849，因上腹痛2天，初始絞痛，無其他部位放射，其后疼痛無明顯緩解。無惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱及腹瀉等伴隨癥狀，于2015-05-2115：08擬“肝惡性腫瘤；慢性乙型病毒性肝炎”收住307病區(qū)，入院時T：36.8℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg，神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，自動體位，營養(yǎng)一般。全身皮膚黏膜無黃染，無紫紺，鞏膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié)和紅斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大；腹平軟，無腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛（+），全腹無壓痛，無肌衛(wèi)反跳痛，未捫及明顯腫塊，腹水征（-），腸鳴音亢進，結(jié)腸充氣實驗（-）。ADL評分100分，壓瘡高危評分22分，跌倒高危評分0分。CT示：肝右葉下段占位，考慮原發(fā)性肝癌可能大，請結(jié)合臨床相關(guān)檢查。入院后醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，醫(yī)囑予一級護理、低脂半流質(zhì)飲食，測血壓每日兩次，5%葡萄糖注射液、生理鹽水補液，天晴甘美保肝，胎盤多肽注射液提高免疫力，田力補充電解質(zhì)，綠支安補充氨基酸，韋迪、泮立蘇粉針護胃等治療。病史匯報05-26,患者一般情況可，訴切口疼痛，稍有發(fā)熱，無心慌胸悶，無惡心嘔吐，未見排氣排便，腸鳴音弱。手術(shù)切口處無紅腫、滲出，腹腔引流管引流通暢，引出淡血性液體20ml，化驗回報:血象較高，給予抗感染治療，遵醫(yī)囑繼續(xù)抑酸、保肝、補液、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等對癥支持治療。解除禁食，可少量飲水。（03:04患者訴術(shù)區(qū)疼痛，予追加一次鎮(zhèn)痛泵劑量，指導其放松心情。06:04，患者訴腹痛較前好轉(zhuǎn)，晨起協(xié)助其洗漱。08:04，協(xié)助患者翻身，停病重。14:04，患者體溫37.8℃，指導其頭部冷敷，物理降溫。）05-27,06:04晨起予口腔護理，保持口腔清潔?；颊咭话闱闆r可，訴切口疼痛較前減輕，無發(fā)熱，無心慌胸悶，無惡心嘔吐，未見排氣排便，腸鳴音弱。手術(shù)切口處無紅腫、滲出，腹腔引流管引流通暢，引出淡血性液體20ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗腫瘤、抑酸、保肝、補液、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等對癥支持治療。遵醫(yī)囑停特級護理、氧氣吸入、心電監(jiān)護，予一級護理及低脂流質(zhì)飲食。病史匯報05-28患者術(shù)后第4天，目前恢復可，神志清楚，精神一般，以進食低脂流質(zhì)，無畏寒發(fā)熱，無心慌胸悶，無惡心嘔吐。大便已解，小便正常，腸鳴音弱。腹平軟，手術(shù)切口壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，手術(shù)切口處無紅腫、滲出，腹腔引流管中引流出少量液體，性狀無異常。予拔除尿管，治療上繼續(xù)予抗炎、補液、抑酸、解痙及能量支持對癥治療。05-29患者術(shù)后第5天，予拔除中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）05-31患者術(shù)后第6天，一般狀態(tài)尚可，無明顯腹痛，無腹脹，無發(fā)熱，無食欲減退及明顯消瘦。腹部軟，全腹無壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音不亢進，約4次/分。腹部彩超提示：腹部未見明顯積液。如無不適，擬拔除腹腔引流管，繼續(xù)保肝治療。06-01患者術(shù)后第7天，予拔除腹腔引流管。四史五方面四史五方面

六心理社會患者入院時基本評估

體格檢查四史現(xiàn)病史

上腹痛2天，初始絞痛，無其他部位放射ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText既往史過敏史家族史有急性黃疸肝炎病史否認食物、藥物過敏史否認家族性遺傳病史心理社會六心理社會心理狀態(tài)：焦慮精神狀態(tài)：一般對疾病認識：缺乏家庭狀況：和睦經(jīng)濟情況：良好性格交往：開朗?？企w格檢查（入院時）腹部：視診：腹平軟，無腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁脈

曲張，呼吸規(guī)則且為腹式呼吸

聽診：腸鳴音亢進

叩診：肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征（-）

觸診：全腹無壓痛，無肌衛(wèi)反跳痛，肝脾肋下未

及，未捫及明顯腫塊

異常實驗室檢查結(jié)果（手術(shù)前）異常實驗室檢查結(jié)果（手術(shù)后）異常實驗室檢查結(jié)果（手術(shù)后）術(shù)前護理診斷疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤生長迅速，肝包膜被牽拉有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、消化吸收障礙、惡性腫瘤對機體的慢性消耗及疼痛影響進食有關(guān)有發(fā)生體液不足的危險與營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與上腹部疼痛影響睡眠有關(guān)焦慮/恐懼與患者對癌癥的恐懼、擔憂治療效果和預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏原發(fā)性肝癌和肝部分切除手術(shù)的相關(guān)知識術(shù)后主要護理診斷

疼痛：肝區(qū)痛潛在并發(fā)癥

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)切口有關(guān)（疼痛評分7分）上消化道出血、肝性腦病、術(shù)后繼發(fā)感染、發(fā)熱與術(shù)后禁食、疼痛影響進食有關(guān)護理措施一、疼痛1.病情觀察：密切觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。2.疼痛較輕者：指導并協(xié)助病人減輕疼痛：保持環(huán)境安靜、舒適；教會病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如做深呼吸、聽音樂、與病友交談等。3.疼痛較重者：藥物止痛①WHO三階段止痛方案：一階段：非阿片類，阿司匹林，布洛芬二階段：弱阿片類，可待因，曲馬多，布桂嗪三階段：強阿片類，控制患者痛苦的最小劑量為宜②24小時內(nèi)按時給藥，而不是在患者疼痛已發(fā)作或加重時才給藥，其目的是使疼痛處于持續(xù)被控制狀態(tài)。③首選口服，盡量避免肌注，必要時也可采用患者自控給藥。④鎮(zhèn)痛泵止痛，應(yīng)嚴格控制滴速，必要時加大劑量（2015-05-25）⑤肝癌止痛藥給藥應(yīng)個體化。護理評價：通過密切觀察并及時給藥，患者的疼痛得到緩解（疼痛評分2分）。（2015-05-27）護理措施二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量［球蛋白16.7g/L（正常值20~30g/L）］1.術(shù)前遵醫(yī)囑給予低脂半流質(zhì)飲食，必要時靜脈補充營養(yǎng)2.術(shù)后遵醫(yī)囑禁食2~3天，采取靜脈補充營養(yǎng)3.能進食后，進食初期攝入流質(zhì)并少量多餐，以減輕惡心、嘔吐。以高蛋白、適當熱量、高維生素飲食為宜。4.疼痛劇烈時暫停進食，待疼痛減輕后再進食。5.有肝性腦病傾向時，減少蛋白質(zhì)攝入，晚期病人遵醫(yī)囑給予清蛋白。護理評價：通過靜脈補液、及時進食，患者的營養(yǎng)失調(diào)得到改善。（2015-05-28)護理措施

三、潛在并發(fā)癥護理［體溫37.8℃，中性粒細胞百分比86.2（正常值50~72）］③發(fā)熱（2015-05-26）、腹瀉——提示術(shù)后繼發(fā)感染，遵醫(yī)囑準確使用抗生素，指導患者頭部冷敷，物理降溫。做好各種管道的護理，保持管道在位通暢，定時擠壓；妥善固定；定時更換引流袋，嚴格無菌操作；密切觀察引流液的顏色、量、性狀，準確記錄24小時出入量。護理評價：通過觀察病情，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嘔血、黑便，意識障礙、行為失常，患者稍有低熱，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，指導病人頭部冷敷，體溫降至正常。各種管道護理妥當。（2015-05-27）護理措施四、有體液不足的危險1.建立靜脈通路2.遵醫(yī)囑迅速、準確地實施輸液治療3.嚴格控制輸液滴速,避免因輸入量過多、過快而引起急性肺水腫4.嚴密觀察患者病情變化,準確記錄24小時出入量.尤其是腹腔引流液量和尿量5.患者低熱時，及時予頭部冷敷，避免發(fā)熱消耗體液6.患者解除禁食后，囑其少量飲水，補充體液，并逐漸過渡到低脂半流質(zhì)飲食護理評價：通過靜脈補液以及對癥的健康宣教，患者未出現(xiàn)體液不足。（2015-05-28）護理措施六、有受傷的危險［壓瘡評分13分，跌倒評分3分］

1.遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力2.患者臥床期間，指導患者勤翻身，每兩小時更換不同的體位，預(yù)防壓瘡3.遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療，并協(xié)助患者進行背部叩擊，有效排痰，預(yù)防肺部感染4.給予患者床欄保護，告知家屬每天必須有人陪護，避免患者一人獨處，預(yù)防跌倒及意外的發(fā)生護理評價：患者未發(fā)生壓瘡、肺部感染、跌倒及意外（2015-06-01）健康教育飲食指導：合理進食，飲食以高蛋白、適當熱量、多種維生素為宜。避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，戒煙、酒，避免加重肝臟負擔，減輕對肝損害。注意飲食和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，改進飲用水質(zhì)。生活指導：生活起居規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動和勞累。指導病人保持樂觀情緒，建立健康的生活方式。疾病指導：幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再復發(fā)的可能。用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，忌服有肝損害的藥物。定期隨訪。指導識別并發(fā)癥的征象：指導病人和家屬學會早期識別并發(fā)癥的征象，若出現(xiàn)嘔血、黑便、意識障礙、行為失常、高熱等跡象時，應(yīng)立即送醫(yī)院治療。原發(fā)性肝癌總結(jié)定義原發(fā)性肝癌：指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌。我國常見惡性腫瘤之一惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌，農(nóng)村中僅次于胃癌。發(fā)病率以東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為最高，歐美、大洋洲較低。國內(nèi)沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南。廣西的扶綏和江蘇的啟東是高發(fā)區(qū)。本病可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲年齡組最高，男女之比高發(fā)區(qū)中約3~4:1原發(fā)性肝癌病理分型：按大體形態(tài)分為：①塊狀型：最多見，癌塊直徑在5cm以上②結(jié)節(jié)型：直徑一般不超過5cm③彌漫型：最少見④小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm按組織學分型分為：①肝細胞型：占肝癌的90%，由肝細胞發(fā)展而來，大多伴有肝硬化②膽管細胞型：少見，由膽管細胞發(fā)展而來③混合型：上述兩型同時存在，此型更少見轉(zhuǎn)移途徑：①肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生最早、最常見，易侵犯門靜脈②肝外血行轉(zhuǎn)移：以肺最常見③淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾④直接侵犯和腹腔播種臨床表現(xiàn)（癥狀）肝區(qū)疼痛消化道癥狀癥狀A(yù)B轉(zhuǎn)移灶癥狀D全身癥狀C食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐肺轉(zhuǎn)移：咳嗽和咳血胸膜轉(zhuǎn)移：胸痛和血性腹水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移：局部壓痛和神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：可有相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征最常見，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)（體征）進行性肝大為最常見的特征性體征之一晚期出現(xiàn)黃疸，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細性黃疸。脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)形成及腹水（一般為漏出液，也可出現(xiàn)血性腹水）黃疸肝硬化征象肝大臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）約占肝癌死亡原因的15%肝癌終末期的最嚴重并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染鋪助檢查腫瘤標志物檢測：

1.甲胚蛋白（AFP）：廣泛用于肝癌的普查（早于癥狀出現(xiàn)8~11月）AFP診斷標準：①AFP大于500ug/L,持續(xù)4周以上；②AFP由低濃度逐漸升高不降；