支氣管哮喘的護(hù)理查房

關(guān)于支氣管哮喘的護(hù)理查房第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、支氣管哮喘的定義

支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。

1、氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。

2、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作，緩解期仍須進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、病因1、遺傳因素：家庭聚集現(xiàn)象2、環(huán)境因素:(1)過敏物：如花粉、塵螨、動物皮毛、真菌、工業(yè)粉塵、氣體等；(2)藥物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影劑、普萘洛爾（心得安）；(3)食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；(4)感染：如細(xì)菌、病毒、寄生蟲、原蟲等；(5)其他：如精神、氣候變化、運(yùn)動、妊娠等因素。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制1、本質(zhì)：氣道炎癥2、重要特征：氣道高反應(yīng)性3、分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）吸入變應(yīng)原立即發(fā)生，15~30min達(dá)高峰，2h逐漸恢復(fù)正常。吸入變應(yīng)原6h后發(fā)作，持續(xù)時間長，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)。指因氣道炎癥而使氣道處于過度反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)出咳嗽、胸悶和喘息等癥狀。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日哮喘發(fā)作時氣道的改變第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、分類（一）外源性哮喘

多數(shù)有明顯過敏原接觸史，起病快，發(fā)作前有先兆癥狀，如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸悶，呼氣性呼吸困難，病人被迫采取坐位。嚴(yán)重時張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般可自行或用平喘藥物緩解。（二）內(nèi)源性哮喘

無明顯過敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作期較長，待炎癥控制后，哮喘方可緩解。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日（三）混合性哮喘

一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮喘長期反復(fù)發(fā)作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。（四）重癥哮喘

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量的過敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細(xì)支氣管、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、胸部呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長可有發(fā)紺、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動等體征嚴(yán)重時寂靜胸非發(fā)作期可無陽性體征

不出現(xiàn)哮鳴音的現(xiàn)象。第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)（三）分期及病情評價急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。慢性持續(xù)期

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日六、并發(fā)癥急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張長期反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日七、實驗室及其他檢查

（一）痰液檢查涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多（二）呼吸功能檢查（三）血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測

測定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對病因診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸

第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日呼吸功能檢查

通氣功能檢測

FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常預(yù)計值的80％）

支氣管激發(fā)試驗只適用于FEV1在正常預(yù)計值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性

支氣管舒張試驗測定氣道氣流的可逆性

FEV1較用藥前增加>15％,且絕對值增加>200ml為陽性

PEF及其變異率測定反映氣道通氣功能

PEF變異率≥20％第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日血氣分析

嚴(yán)重發(fā)作時可有降低過度充氣可使Pa下降，pH上升，出現(xiàn)呼吸性堿中毒氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日八、治療要點

治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。⒈消除病因

迅速脫離過敏原，避免接觸刺激因子⒉控制急性發(fā)作⒊預(yù)防復(fù)發(fā)第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日控制急性發(fā)作⑴支氣管舒張劑β2受體激動劑：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅氣霧劑吸入⑵抗膽堿能藥物包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘⑶抗炎藥物常用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物⑷鈣拮抗劑硝苯吡啶通過阻止鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣⑸控制感染常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等

第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日預(yù)防復(fù)發(fā)⑴避免接觸過敏原和刺激物、經(jīng)常參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒⑵發(fā)作期病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素至少3～6分鐘⑶色甘酸二鈉霧化吸入、酮替芬口服有抗過敏作用，對外源性哮喘有一定的預(yù)防作用⑷治療適用于過敏原明確可又較單一的外源性哮喘第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例介紹床號：46床姓名：包尚橋性別：男年齡：44歲職業(yè)：職員主訴：反復(fù)咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天診斷：支氣管哮喘第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

（2016-02-26）患者20余年前在天氣變冷時會出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，診斷為“支氣管哮喘”，予以對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后間斷發(fā)作，一直未予以重視特殊治療，3天前不慎受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強(qiáng)龍等對癥治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)。遂今日來我院門診就診，門診擬“支氣管哮喘”收住入院?，F(xiàn)病史第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，曾行肛瘺手術(shù)，無輸血史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史

個人史：否認(rèn)吸煙飲酒嗜好，飲食清淡，睡眠質(zhì)量不佳，適齡婚配，配偶體健

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日體格檢查

T：36.5℃，P：106次/分，R：21次/分，BP：115/85mmHg神志清楚，精神一般，步入病房，正常面容，查體合作?？诖綗o紫紺，皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱，無包塊，無強(qiáng)直，頸動脈搏動正常，氣管居中。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動對稱，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。脊柱四肢無畸形，活動度可，雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日實驗室及其他檢查02-24中醫(yī)院血常規(guī)：白細(xì)胞：12.42*109/L，中性粒細(xì)胞比率：74.1%。胸部X片示：兩上肺纖增灶02-26心電圖：竇性心動過速

胸部CT:考慮兩肺結(jié)核、兩肺慢支肺氣腫動脈血氣：PH:7.45PCO2:38.3mmHg

PO2:61mmHg第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日病程介紹2016-02-26患者系“反復(fù)咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天”入院，患者20余年前在天氣變冷時會出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，曾在多家醫(yī)院治療，診斷“支氣管哮喘”。3天前不慎受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強(qiáng)龍等對癥治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，求進(jìn)一步治療收住入院。血氣分析示：PH:7.45，PCO2:38.3mmHg，PO2:61mmHg。主治醫(yī)生查房后表示患者根據(jù)癥狀及病史診斷明確，目前在抗炎藥的保護(hù)下使用甲強(qiáng)龍80mg每天；患者心律偏快，停用氨茶堿，改多索茶堿使用，積極完善檢查。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日病程介紹02-27患者胸悶氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。主任查看患者胸部CT：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高，兩上肺可見多發(fā)斑片狀影，考慮兩肺結(jié)核，追問患者病史，20余年前患者發(fā)現(xiàn)有肺部病灶，一直未有明顯變化。醫(yī)師指示患者目前支氣管哮喘發(fā)作，需使用激素平喘治療，與結(jié)核病治療相互矛盾，但患者兩上肺病灶已有20余年，現(xiàn)考慮有陳舊性病灶可能，今查找抗酸桿菌，平喘治療繼用，告知家屬目前平喘治療的必要性。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日病程介紹02-29患者胸悶氣喘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。昨夜自感受涼，有鼻塞癥狀，現(xiàn)已加用連花清瘟、奧司他韋防治流感?；颊咛嫡铱顾嵴婢匆娊Y(jié)核桿菌。03-03患者胸悶氣喘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，今起甲強(qiáng)龍減量至20mg每天。03-04患者胸悶氣喘癥狀基本改善，今日甲強(qiáng)龍停用，改沙美特羅氟替卡松吸入劑。03-07患者胸悶氣喘癥狀基本改善，現(xiàn)患者單用沙美特羅氟替卡松吸入劑。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日請大家根據(jù)這個病人的情況討論一下：此病人存在哪些護(hù)理問題？第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P1、氣體交換受損P2、活動無耐力P3、睡眠形態(tài)紊亂P4、營養(yǎng)失調(diào)P5、焦慮P6、知識缺乏第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P1:氣體交換受損與氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)I1:1.給予低流量持續(xù)吸氧，流量1～2L/min。2.取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，適量床旁活動，家屬協(xié)助部分生活所需。3.室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4.注意觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難程度。5.遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6.指導(dǎo)患者霧化吸入治療（NS10ml+特布他林0.25mg+普米克令舒2mg早晚兩次治療），告知相關(guān)注意事項。O1：患者一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P2:活動無耐力與肺功能減退有關(guān)I2:1.讓患者了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸和腹式呼吸，提高活動耐力。2.指導(dǎo)患者取半臥位，略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.指導(dǎo)患者可在床邊適量活動，逐步過渡到病室內(nèi)和病區(qū)走廊活動，以活動時不氣喘為宜。O2：患者活動耐力逐漸提高第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P3:睡眠形態(tài)紊亂與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量出汗有關(guān)I3:1.評估具體原因、睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2.減少影響患者睡眠的相關(guān)因素，提供良好的睡眠環(huán)境。3.減少白天的睡眠，夜間患者睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。4.保證患者的舒適，指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助患者擦洗泡腳等生活護(hù)理。5.減少睡眠的潛在損傷因素，如家屬陪護(hù)等情況。6.通過與患者的交流，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕患者的焦慮、抑郁程度，從而改善患者的睡眠。O3：患者睡眠情況較前改善，夜間睡眠約5-7h

第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降導(dǎo)致的飲食過少有關(guān)I4:1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其少量多餐，進(jìn)食高熱量、高維生素?zé)o刺激性且易消化的食物。2.指導(dǎo)患者每日早晚刷牙兩次，進(jìn)食后及時漱口，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。4.指導(dǎo)其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。5.鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。O4：患者飲食增加，精神良好第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P5:焦慮與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)I5:1、提供安靜舒適的病房環(huán)境，主動向患者介紹病室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員，消除陌生感和緊張感。2、加強(qiáng)巡視，解答患者的疑慮，告知疾病相關(guān)知識，重點預(yù)防，防止復(fù)發(fā)，并解釋預(yù)后注意事項。3、指導(dǎo)患者聽音樂、慢步，放松心情，緩解焦慮心情。4、指導(dǎo)教育患者及家屬盡其最大努力幫助解決患者的心理問題和后顧之憂。O5：患者焦慮癥狀緩解，積極配合治療第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

P6:知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識

I6:1、向患者解釋疾病的相關(guān)知識，以積極的態(tài)度配合治療。2、指導(dǎo)合理用藥，正確使用吸入劑（首先搖勻—打開蓋子—深呼氣—嘴唇包嚴(yán)噴嘴—深吸氣同時噴藥—憋氣十秒鐘—15分鐘后漱口）3、注意飲食成分的調(diào)配，每天攝取一些高營養(yǎng)飲食，以保持身體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，如對某種事物過敏勸其忌食。4、囑患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生防護(hù)，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。5、及時增添衣物，防止流感發(fā)生，加重病情。O6：對本病有較正確的認(rèn)識，增強(qiáng)信心，自覺與醫(yī)生配合第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日相關(guān)知識介紹第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日舒利迭（沙美特羅）第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日準(zhǔn)納器的用法

打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。

推開：向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標(biāo)準(zhǔn)計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。

吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。

關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動桿自動復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時使用。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素—普米克令舒支氣管擴(kuò)張劑—博利康尼（特布他林霧化液）

—沙丁胺醇（萬托林）抗膽堿藥—愛全樂（異丙托溴銨）化痰藥物—沐舒坦（鹽酸氨溴索）抗病毒藥物—利巴韋林霧化吸入治療的常見藥物第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日霧化吸入治療的注意事項1、霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)分泌物、食物殘渣。2、霧化時應(yīng)做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。3、觀察病人有無嗆咳或氣管痙攣，并及時報告醫(yī)生。4、霧化吸入后應(yīng)漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應(yīng)洗臉。5、氧動霧化吸入應(yīng)注意安全用氧。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日哮喘患者的健康宣教飲食指導(dǎo)：1、供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強(qiáng)病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。2、多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、南瓜、杏等;有潤肺、保護(hù)氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日哮喘患者的健康宣教飲食指導(dǎo)：3、增加液體攝入量。大量飲水，有利于痰液稀釋，保