身體狀況評估課件

身體狀況評估---體格檢查身體狀況評估---體格檢查1身體狀況評估的內(nèi)容身體狀況評估的準(zhǔn)備與基本方法一般狀態(tài)評估皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估頭面部及頸部評估胸部評估腹部評估脊柱、四肢評估神經(jīng)反射評估身體狀況評估的內(nèi)容身體狀況評估的準(zhǔn)備與基本方法2第一節(jié)身體狀況評估的準(zhǔn)備

與基本方法一、評估前準(zhǔn)備

二、評估基本方法

第一節(jié)身體狀況評估的準(zhǔn)備

與基本方法一、評估前準(zhǔn)備3評估前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備知識準(zhǔn)備態(tài)度準(zhǔn)備評估前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備4器材準(zhǔn)備

根據(jù)需要準(zhǔn)備好體溫計、血壓計、壓舌板、棉簽、手電筒、聽診器、叩診錘、等器材。器材準(zhǔn)備5身體評估常用的器械器械種類常用器械

必需的聽診錘、眼-耳底鏡、筆形手電筒、反射錘、*別針或大頭針、便攜式可視卡、皮尺可選擇的鼻腔集光鏡、鼻窺鏡、音叉：512Hz大部分醫(yī)療機構(gòu)均具備的血壓計、壓舌板、敷藥棒、紗布墊手套、潤滑劑、防意外出血用的愈瘡木脂卡、陰道窺鏡*為了預(yù)防AIDS和肝炎病毒的傳播，應(yīng)該用一次性大頭針身體評估常用的器械器械種類6環(huán)境準(zhǔn)備要注意評估的環(huán)境應(yīng)安靜、舒適安全、溫度適宜、光線充足，以自然光線照明為佳。環(huán)境準(zhǔn)備7知識準(zhǔn)備指評估者應(yīng)熟悉評估的正常順序、基本方法、內(nèi)容及注意事項。評估時應(yīng)先觀察一般狀況，然后依次對頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)進行評估，以避免重復(fù)和遺漏；評估前先洗手，避免醫(yī)源性交叉感染；評估過程中動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范。知識準(zhǔn)備8評估基本方法視診觸診叩診聽診嗅診

評估基本方法視診9態(tài)度準(zhǔn)備態(tài)度和藹，關(guān)心被評估者，評估前和評估時對評估者要進行相關(guān)的解釋說明，以取得配合。態(tài)度準(zhǔn)備10視診全身視診局部視診特殊部位的視診

特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等則需要某些儀器如檢眼鏡、內(nèi)鏡等的幫助。視診全身視診特殊部位如眼底、呼吸道11身體狀況評估課件12觸診定義

是通過手接觸被評估者體表后的感覺來判斷其身體某部位狀態(tài)的評估方法。

部位指腹及掌指關(guān)節(jié)的掌面

特點可明確和補充視診所不能確定的體征。使用于全身各個部位，特別是用于腹部評估。觸診定義13觸診淺部觸診法深部觸診法

①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊觸診法注意事項觸診淺部觸診法14淺部觸診法將一手輕輕放在被評估的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進行滑動觸摸。淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、精索、陰囊等。淺部觸診一般不引起患者痛苦及肌肉緊張，因此更有利于評估腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器等。淺部觸診法將一手輕輕放在被評估的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕15深部觸診法概念將一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達深部。深部觸診法適用于評估腹腔病變和臟器情況。分類根據(jù)評估目的和手法不同分為4種：深部觸診法概念16深部滑行觸診法定義評估時囑患者張口呼吸，或與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌放松；評估者同時以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器和包塊，在被觸及的臟器上作上、下、左、右的滑動觸摸。適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評估。目的在于了解臟器或腫塊的大小、表面是否光滑、邊緣是否整齊、質(zhì)地、壓痛、移動度及與周圍組織的關(guān)系。深部滑行觸診法定義17雙手觸診法評估者將左手置于被評估臟器或包塊的后部，并將被評估部位推向右手方向，這樣除可固定作用外，同時又可使被評估臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的評估。雙手觸診法評估者將左手置于被評估臟器或包塊的后部，并將18深壓觸診法以一、二兩個手指逐漸深壓，用以探測腹腔淺在病變的部位或確定腹部壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。深壓觸診法以一、二兩個手指逐漸深壓，用以探測腹腔淺在病19沖擊觸診法評估時以三、四個并攏的手指，取70~90°的角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，這種方法只適用于大量腹水時肝、脾難以觸及者。沖擊觸診法評估時以三、四個并攏的手指，取70~20

沖擊觸診法沖擊觸診法21注意事項1、病人的體位取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。2、醫(yī)生的位置右側(cè)，面向患者3、檢查者手的溫度溫暖4、檢查順序先查健側(cè)，后查患側(cè)注意事項1、病人的體位取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿22叩診定義是評估者用手指叩擊患者某部位的表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被評估部位的臟器有無異常。主要用于心、肺和腹部的檢查叩診定義23叩診體位

臥位、坐位

叩診方法

直接、間接叩診法直接叩診法評估者用右手中間三指的掌面直接拍擊被評估的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。此法主要適用于評估胸腹部面積較廣泛的病變，如大量的胸水、腹水等。叩診叩診體位臥位、坐位叩診24叩診間接叩診法

是臨床上廣泛采用的方法，評估者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的振動，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運動。

叩診間接叩診法25

間接叩診法

26叩診叩診音

清音鼓音過清音濁音實音

注意事項叩診叩診音27各種叩診音的特點及臨床意義

叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常存在部位臨床意義實音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強低長正常肺部無過清音更強更低更長正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強低最長胃泡區(qū)氣胸、肺空洞各種叩診音的特點及臨床意義叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常存28注意事項

1、叩診時應(yīng)囑病人充分暴露被評估部位，放松肌肉。2、環(huán)境應(yīng)安靜以免影響叩診音的判斷3、注意對稱部位叩診音的比較4、叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。一個部位每次只需連續(xù)叩擊2~3下，如未能獲得明確印象，可在連續(xù)叩擊2~3次。叩擊力量的輕重應(yīng)視不同部位而定。叩擊力量要均勻適中。注意事項

1、叩診時應(yīng)囑病人充分暴露被評估部位，放松肌肉。29聽診概念是評估者用耳或借助聽診器身體內(nèi)有運動舒縮能力及氣體或血流活動的臟器所發(fā)出的聲音，以識別正常和病理狀態(tài)，從而幫助判斷健康與否的方法，常用于心血管、肺及胃腸道等評估。聽診概念30聽診直接聽診法不衛(wèi)生、不方便間接聽診法采用聽診器進行聽診。此法方便適用范圍廣泛，對臟器運動的聲音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等聽診。聽診器的構(gòu)造：耳件、體件、軟管。聽診直接聽診法不衛(wèi)生、不方便31聽診器的由來兩百多年前，醫(yī)生在診斷心肺疾病時，先用雙手搖動病人的身體，然后把耳朵貼在病人的傾聽，這樣的方法很不方便。當(dāng)時，法國有一名叫拉埃內(nèi)克的醫(yī)生遇到了一個長得很胖的病人，靠用手搖病人的身體這個辦法根本就聽不清他心臟的跳動情況，怎么辦呢？有一天拉埃內(nèi)克到公署里散步，看到一群孩子在玩蹺蹺板。一個孩子把耳朵貼在板上傾聽?！奥犚娏?，聽見了！”孩子們高興地喊叫著。拉?？俗呱锨叭?，學(xué)著孩子們的姿勢把耳朵貼在木板上。果然，一陣清脆的敲打聲傳入他的耳中。拉埃內(nèi)克受到了啟發(fā)。他制作了一根細長的木管，木管兩端各有一個喇叭形的聽筒。將聽筒的一端貼在病人的胸口，另一端貼在醫(yī)生的耳朵上，果然，拭產(chǎn)埃內(nèi)克聽到了一陣清楚的心跳聲。這就是世界上最早的聽診器。聽診器的由來兩百多年前，醫(yī)生在診斷心肺疾病時，先用雙手搖動病32注意事項1、環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖、避風(fēng)；2、根據(jù)病情讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位3、聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件應(yīng)緊貼于被評估的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。4、聽診時注意力要集中，聽診心臟時應(yīng)排除呼吸音的干擾，聽診肺部時排除心音的干擾。注意事項1、環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖、避風(fēng)；33嗅診概念是通過嗅覺判斷患者的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種評估方法。這些異味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。嗅診概念34嗅診嗅診方法嗅診時用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的性質(zhì)和特點常見氣味及意義

痰液惡臭味：支氣管擴張或肺膿腫惡臭的膿液：氣性壞疽尿液呈濃烈的氨味：膀胱炎及尿潴留呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒

爛蘋果味：糖尿病酮癥

肝臭味：肝性腦病

注意事項嗅診嗅診方法嗅診時用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然35思考題

1．身體狀況評估的基本方法包括（多項選擇）A．視診B．觸診C．叩診D．聽診E．嗅診2．深部觸診法包括（多項選擇）A．深部滑行觸診法B．淺部觸診法C．沖擊觸診法D．深壓觸診法E．雙手觸診法3．濁音可在以下哪個部位叩出A．正常肺部B．胃泡區(qū)C．心、肝被肺覆蓋部分D．心、肝E．阻塞性肺氣腫答案：1.ABCDE2.ACDE3.C思考題1．身體狀況評估的基本方法包括（多項選擇）36思考題4、阻塞性肺氣腫叩診音呈A、實音B、濁音C、清音D、過清音E、鼓音5、有機磷農(nóng)藥中毒患者呼出氣味是A、爛蘋果味B、大蒜味C、氨味D、酒味E、惡臭味6、叩診呈鼓音見于A、肺氣腫B、氣胸C、胃泡區(qū)D、肺空洞E、大量胸腔積液思考題4、阻塞性肺氣腫叩診音呈37第二節(jié)一般狀態(tài)評估生命體征T、P、R、Bp意識狀態(tài)面容與表情發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)體位步態(tài)第二節(jié)一般狀態(tài)評估生命體征T、P、R、Bp38體溫（T）參考范圍：口測法36.3～37.2℃肛測法36.5～37.7℃腋測法36～37℃臨床意義：

生理情況：早晨T略低，下午略高，24h內(nèi)波動幅度不超過1℃；運動或進食后、月經(jīng)前或妊娠婦女體溫略高，老年人體溫略低.成年女性略高于男性約0.3°C

體溫（T）參考范圍：39女子基礎(chǔ)體溫表女子基礎(chǔ)體溫表40體溫（T）①發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等原因、感染性和非感染性發(fā)熱的過程：體溫上升期體溫持續(xù)期體溫下降期體溫（T）①發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種41體溫（T）發(fā)熱臨床分度低熱：37.3°C~38°C中等度熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C人體最高的耐受熱為40.6~41.4°C，高熱43°C則很少存活。直腸溫度持續(xù)升高超過41°C，可引起永久性腦損傷；高熱持續(xù)在42°C以上2~4小時導(dǎo)致休克及嚴重并發(fā)癥。體溫（T）發(fā)熱臨床分度42發(fā)熱類型稽留熱體溫常在39℃以上，晝夜間體溫變動范圍較小，一般上午體溫較下午低，但24小時內(nèi)變動不超過1℃，這種熱型可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，退熱可漸退或驟退。臨床常見于大葉性肺炎、腸傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性發(fā)熱病的極期。發(fā)熱類型稽留熱體溫常在39℃以上，晝夜間體溫變動范圍較小，一43發(fā)熱類型

弛張熱體溫高低不等，晝夜之間體溫波動范圍較大，發(fā)熱時體溫可在39℃以上，24小時內(nèi)體溫差達1.5℃～2.0℃或更多，但最低溫度仍在正常體溫以上。臨床常見于敗血癥、嚴重肺結(jié)核、膿毒血癥、肝膿腫、支氣管肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、腸傷寒、惡性組織細胞病等。發(fā)熱類型44發(fā)熱類型

間歇熱體溫可突然高達39℃以上，先有惡寒或寒戰(zhàn)，經(jīng)幾個小時后體溫恢復(fù)正常，大汗淋漓，以后間歇數(shù)小時或1～2日體溫又突然升高，反復(fù)發(fā)作，如此高熱與無熱交替出現(xiàn)，稱為間歇熱。臨床常見于瘧疾，如間日瘧或三日瘧、化膿性局灶性感染、腎盂腎炎等發(fā)熱類型45發(fā)熱類型不規(guī)則熱發(fā)熱類型不規(guī)則熱46護理評估要點1、發(fā)熱的特點起病的時間、季節(jié)、起病緩急、發(fā)熱程度、熱性、誘因。2、伴隨癥狀昏迷者常為CNS感染；伴寒戰(zhàn)的高熱常提示病情較為嚴重，常見于敗血癥、急性膽囊炎等3、發(fā)熱對人體功能形態(tài)的影響4、診斷、護理與治療經(jīng)過護理評估要點1、發(fā)熱的特點起病的時間、季節(jié)、起病緩急、47體溫（T）②體溫過低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下體溫（T）②體溫過低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下48脈搏（P）什么是脈搏？測量脈搏的部位在哪？正常脈搏及生理變化？脈搏（P）什么是脈搏？49常用的診脈部位常用的診脈部位50脈搏（P）脈率脈律動脈壁狀態(tài)強弱波形脈搏（P）脈率51脈率概念指每分鐘脈搏跳動的次數(shù)。正常值60~100次/min＞100次/min為脈率增快＜60次/min為脈率緩慢臨床意義生理情況下病理狀態(tài)下脈率概念52脈律

間歇脈即在一系列正常均勻的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而且較弱的脈搏,有一較正常延長的間歇,稱為間歇脈或者期前收縮.如果每次或每兩次正常脈搏之后漏去一次搏動，則成為二聯(lián)律或三聯(lián)律脈搏短促單位時間內(nèi),脈率少于心率,其特點是心率完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強弱不等,這種現(xiàn)象稱為脈搏短促或者無規(guī)律的不整脈。脈律間歇脈即在一系列正常均勻的脈搏53常見異常脈搏波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。常見異常脈搏波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大54呼吸（R）呼吸運動呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律呼吸（R）呼吸運動55呼吸運動呼吸運動的類型：腹式呼吸（男性及嬰幼兒）、胸式呼吸（女性）

①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折

②胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期

呼吸運動呼吸運動的類型：腹式呼吸（男性及嬰幼兒）、胸式呼吸（56呼吸困難呼吸困難：是病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動，并伴有呼吸節(jié)律、頻率及深度異常。

呼吸困難57呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)疾病通氣或換氣功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病肺或體循環(huán)障礙中毒刺激或抑制呼吸中樞血液系統(tǒng)疾病RBC攜氧減少神經(jīng)精神因素呼吸中樞衰竭神經(jīng)性顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤等精神性的如癔癥呼吸困難病因58呼吸困難發(fā)生機制類型發(fā)生機制肺源性

通氣或換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留心源性左心衰竭所致肺淤血、肺泡彈性減低和肺循環(huán)壓力增高等中毒性血液中代謝產(chǎn)物增高刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞；中樞性藥物和有機磷殺蟲劑直接抑制呼吸中樞神經(jīng)精神性呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激。精神性呼吸困難多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致。血源性RBC攜氧減少，血氧含量減低呼吸困難發(fā)生機制類型59臨床表現(xiàn)肺源性

吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時間延長。常見于氣管異物、喉頭水腫。重者出現(xiàn)“三凹征”

呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等

混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣、呼氣均費力。見于重癥肺炎、大面積肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。臨床表現(xiàn)肺源性吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時60左心衰所致呼吸困難特點項目特點基礎(chǔ)疾病風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等呼吸困難混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位減輕。重者可采取半坐位或端坐位肺部體征兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音影響因素應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)左心衰所致呼吸困難特點項目61心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別項目心源性哮喘支氣管哮喘病史引起肺淤血、水中的器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可有過中年以上多見敏史，青少年多見。癥狀夜間突然發(fā)作，咳嗽、咳粉紅色泡任何時間發(fā)作，坐起后癥狀沫痰，坐起后癥狀可明顯減輕不明顯減輕體征心臟擴大或心臟雜音；雙肺哮鳴音哮鳴音，多無濕羅音可有肺底濕羅音X線心臟擴大、肺淤血心臟正常，可有肺氣腫征象或肺紋理加重治療強心、利尿、擴血管腎上腺皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別項目62臨床表現(xiàn)2、中毒性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸3、精神神經(jīng)呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為雙吸氣（抽泣樣）；精神性主要表現(xiàn)呼吸表淺而頻率快，伴有嘆氣樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搦。4、血性性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、急促、心率增加。臨床表現(xiàn)2、中毒性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)63護理評估要點1、相關(guān)病史2、呼吸困難特點、嚴重程度及對日常生活活動影響3、呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時間數(shù)分鐘或數(shù)小時發(fā)生的可能是支氣管哮喘、急性肺水腫、氣胸等引起。數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的常與心力衰竭、胸腔積液等有關(guān)；超過數(shù)年常與慢性阻塞性肺疾病有關(guān)、護理評估要點1、相關(guān)病史64護理評估要點4、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛，常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、心梗；呼吸困難伴發(fā)熱，最常見于呼吸道感染性疾??；呼吸困難伴嚴重發(fā)紺和大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速，血壓下降等，為病情嚴重的表現(xiàn)5、診斷、護理經(jīng)過護理評估要點4、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛，常見于大葉性65呼吸頻率與深度正常呼吸呼吸過緩

呼吸過速呼吸深快

呼吸淺快

呼吸頻率與深度正常呼吸66呼吸頻率與深度的變化

呼吸頻率與深度的變化67呼吸節(jié)律正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢娪谒幬锼碌暮粑种?，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時。間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

呼吸節(jié)律正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。68血壓（Bp）血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變化的臨床意義生理因素：1、年齡隨年齡增長，血壓會升高。兒童血壓計算公式為：收縮壓=80+年齡×2舒張壓=收縮壓×2/3血壓（Bp）血壓標(biāo)準(zhǔn)69各年齡組平均血壓年齡血壓（mmHg）1個月84/541歲95/656歲105/6510~13歲110/6514~17歲120/70成年人120/80老年人140~160/80~90各年齡組平均血壓年齡70血壓（Bp）2、性別成年男子血壓比女性略高約5mmHg。絕經(jīng)后女性血壓有逐漸升高，與男性，差不多。3、晝夜節(jié)律清晨最低，白天最高，午后黃昏最高。4、體型肥胖以及體重過重的血壓較高5、體位臥位＜坐位＜立位6、個體差異右上肢高于左側(cè)10~20mmHg下肢比上肢高于20~40mmHg血壓（Bp）2、性別成年男子血壓比女性略高約71正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓

<120

<80正常血壓

<130<85正常高值

130～13985～891級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓

140～14990～942級高血壓（中度）

160～179100～1093級高血壓（重度）

≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149<90注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按較高的級別分類

正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類類別收縮壓(mmHg)72血壓變化的臨床意義

高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。血壓變化的臨床意義高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方73血壓變化的臨床意義血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等。

上下肢血壓差縮小：正常時下肢血壓高于上肢血壓20～40mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。血壓變化的臨床意義血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg74血壓變化的臨床意義脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等。

脈壓減小：脈壓低于30mmHg。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭病人。血壓變化的臨床意義脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg75意識狀態(tài)意識：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達能力良好。意識障礙：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。檢查：主要采用問診，通過對話了解病人的思維狀況、反應(yīng)能力、情感活動和定向力，同時還要做感覺功能和神經(jīng)反射檢查，以確定意識障礙的程度。意識狀態(tài)意識：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺76意識狀態(tài)意識障礙

嗜睡：是程度最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。意識模糊：較嗜睡為深的意識障礙。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等的定向力發(fā)生障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時答話含糊或答非所問?；杳裕簽橐庾R的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴重的意識障礙。意識狀態(tài)77面容與表情急性病容：面色潮紅，呼吸急促，唇有皰疹，表情慢性病容甲狀腺功能亢進面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容苦笑面容

面容與表情急性病容：面色潮紅，呼吸急促，唇有皰疹，表情78常見異常面容

常見異常面容79急性面容特點面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動，口唇皰疹，表情痛苦。臨床意義急性感染性疾病，如肺炎球菌急性面容特點80慢性病容特點面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光黯淡。臨床意義慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等。慢性病容特點81貧血面容特點面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊臨床意義各種原因所致貧血貧血面容特點82肝病面容特點面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著臨床意義慢性肝臟疾病肝病面容特點83腎病面容特點面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕臨床意義慢性腎臟疾病腎病面容特點84甲狀腺功能亢進面容特點面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒臨床意義甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進面容特點85甲亢面容甲亢面容86粘液性水腫面容特點面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡肥大臨床意義甲狀腺功能減退癥粘液性水腫面容特點87二尖瓣面容特點面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺臨床意義風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣面容特點88身體狀況評估課件89肢端肥大癥面容特點頭顱增寬，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大臨床意義肢端肥大癥肢端肥大癥面容特點90傷寒面容特點表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)臨床意義腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者傷寒面容特點91苦笑面容特點牙關(guān)禁閉，面肌痙攣，呈苦笑狀臨床意義破傷風(fēng)苦笑面容特點92滿月面容特點面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長臨床意義Cushing綜合癥及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者滿月面容特點93身體狀況評估課件94面具面容特點面部呆板無表情，似面具樣臨床意義震顫麻痹、腦炎等面具面容特點95身體狀況評估課件96發(fā)育與體型發(fā)育的評價：年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)系。發(fā)育正常指標(biāo)：（1）胸圍=?身高（2）指距=身高（3）坐高=下肢長度（4）頭長為身高的1/7~1/8（5）身體上部量：下部量約1:1（上部量為頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離，下部量為恥骨上緣至足底的距離）發(fā)育與體型發(fā)育的評價：年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)系97發(fā)育異常發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。發(fā)育異常發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。98體型體型體型特點頸肩胸廓腹上角無力型（瘦長型）體高肌瘦細長垂扁平<90

正力型（勻稱型介于兩者之間超力型（矮胖型體格粗壯粗短平寬闊>90

體型：是指身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)等。成年人的體型可分為以下3種：體型體型體型特點頸肩胸廓腹上角無力型（瘦長型）體高肌瘦細長99營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。觀察部位：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處。觀察內(nèi)容：觀察皮下脂肪的充實程度，囑受檢者手臂放松下垂，捏起皮下脂肪，捏時兩指間的距離為3cm，標(biāo)準(zhǔn)厚度男性一般為12.5mm,女性一般為16.5mm.營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況100營養(yǎng)狀態(tài)評估方法：觀察皮下脂肪充實的程度

評估等級：良好、中等、不良

常見異常：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過度

營養(yǎng)狀態(tài)評估方法：觀察皮下脂肪充實的程度101營養(yǎng)狀態(tài)分級臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良三個等級。1、良好皮膚光澤、黏膜紅潤，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲潤澤，肌肉結(jié)實有力。2、不良皮膚黏膜干燥、萎黃、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙.3、中等介于兩者之間營養(yǎng)狀態(tài)分級102常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)1、營養(yǎng)不良主要由于攝食不足或消耗增多兩個方面引起。當(dāng)體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%以上時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。常見原因（1）攝食障礙（2）消化障礙（3）消耗增多常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)1、營養(yǎng)不良主要由于攝食不足或消耗增103常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)2、營養(yǎng)過度是由于體內(nèi)脂肪過多積聚引起。當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者或BMI男＞27、女＞25，稱為肥胖。

（1）外源性肥胖為熱量攝入過多所致

（2）內(nèi)源性肥胖主要為某些內(nèi)分泌疾病所致肥胖性生殖無能綜合癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)2、營養(yǎng)過度是由于體內(nèi)脂肪過多積聚引104身體狀況評估課件105體位定義：患者身體所處的狀態(tài)種類：自動體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人和輕癥患者。被動體位：自己不能調(diào)整或變換身體位置。見于極度衰竭、癱瘓或意識喪失病人。強迫體位：為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。體位定義：患者身體所處的狀態(tài)106體位強迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎病人強迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。強迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采用患側(cè)臥位，可限制胸廓活動而減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的病人。強迫坐位（端坐呼吸）：不能平臥，取坐位，甚至兩手支撐床邊，上身前附。見于心功能不全、支氣管哮喘、嚴重呼吸困難病人。

體位強迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉107體位強迫蹲位：在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動，并采取蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀，見于發(fā)紺型先天性心臟病病人。強迫停立位：在行走時心前區(qū)疼痛突然發(fā)生，患者立刻站住，并以右手按撫心前部位，見于心絞痛患者。輾轉(zhuǎn)體位：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。。見于膽石癥、腎絞痛。角弓反張：頸及脊背肌肉強直，頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)、小兒腦膜炎體位強迫蹲位：在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動，并采108身體狀況評估課件109身體狀況評估課件110步態(tài)蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺似鴨行，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等醉酒步態(tài)：行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確，如醉酒樣，見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等共濟失調(diào)步態(tài)：起步時一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時不能保持平衡。見于脊髓疾病

慌張步態(tài)：由于肌張力增高，起步后小步急速前行，身體前傾，有難以止步之勢，見于震顫麻痹步態(tài)蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺似鴨行，見于佝僂病、大骨節(jié)病111步態(tài)跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹

剪刀步態(tài)：由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力明顯增高，行走時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀，見于腦性癱瘓與截癱受檢者偏癱步態(tài)：又稱劃圈步態(tài)，由于癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，腳向柘側(cè)屈曲而內(nèi)翻，行走時先將下肢外展而內(nèi)收，如同用腳畫圈，見于偏癱間歇性破行：步行中長因下肢突發(fā)性酸痛乏力，受檢者被迫停止行進，稍休息后才能繼續(xù)行走，見于高血壓、下肢動脈硬化等步態(tài)跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步，見于腓總112常見的異常步態(tài)常見的異常步態(tài)113測試題1．“三凹征”見于A．氣管異物B．支氣管哮喘C．大量胸腔積液D．阻塞性肺氣腫E．重癥肺炎2．提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是A．潮式呼吸B．間停呼吸C．抑制性呼吸D．庫什摩呼吸E．嘆氣樣呼吸3．理想血壓是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡視時，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是A．自主體位B．被動體位C．強迫坐位D．輾轉(zhuǎn)體位E．角弓反張位答案：1.A2.B3.A4.C測試題114

5．起步時必須抬高下肢才能行走，屬于何種步態(tài)A．醉酒步態(tài)B．蹣跚步態(tài)C．剪刀步態(tài)D．慌張步態(tài)E．跨閾步態(tài)6．混合性呼吸困難多見于A．喉頭水腫B．重癥肺炎C．喉頭異物D．支氣管哮喘E．阻塞性肺氣腫7．成人正常脈率為A．60～100次/分B．60～90次/分C．90～100次/分D．60～80次/分E．80～100次/分8．某男性病人，因急性腦出血入院兩天，連續(xù)睡眠19小時，期間呼之能醒，可進行簡單對話，過后很快又入睡，此時病人處于A．昏迷狀態(tài)B．昏睡狀態(tài)C．意識模糊狀態(tài)D．嗜睡狀態(tài)E．清醒狀態(tài)

答案：5.E6.B7.A8.D測試題5．起步時必須抬高下肢才能行走，屬于何種步態(tài)測試題1159．李某，男，44歲，車禍后1小時入院。其呼吸呈由淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\漫，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是A．鼾聲呼吸B．畢奧呼吸C．呼吸困難D．間停呼吸E．潮式呼吸10．評估成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括（多項選擇）A．脂肪充實的程度B．坐高等于下肢的長度C．一定時間內(nèi)比較體重的變化D．胸圍等于身高的一半E．雙上肢展開后，兩中指距等于身高11．脈壓增大見于（多項選擇）A．主動脈瓣關(guān)閉不全B．動靜脈瘺C．甲狀腺功能亢進癥D．心包炎E．心包積液答案：9.E10.BDE11.ABC測試題9．李某，男，44歲，車禍后1小時入院。其呼吸呈由淺慢逐漸加116第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估皮膚及黏膜評估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估皮膚及黏膜評估117（一）、皮膚、黏膜的顏色

皮膚的顏色除與種族有關(guān)外，還與毛細血管的分布、血液的充盈度及色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。正常皮膚紅潤有光澤，病理情況下可出現(xiàn)異常改變，臨床上常見的異常有：1、蒼白：貧血、休克。以觀察甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜（一）、皮膚、黏膜的顏色皮膚的顏色除與種族有關(guān)外，還118皮膚、黏膜的顏色2、發(fā)紅：與毛細血管擴張、血流加速及紅細胞量增高有關(guān)。發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。

3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常出現(xiàn)于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位，由于還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。發(fā)紺伴有杵狀指皮膚、黏膜的顏色2、發(fā)紅：與毛細血管擴張、血流加速及紅細胞量119皮膚、黏膜的顏色4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，黃染時皮膚可呈檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等，見于溶血、肝膽疾患等。。皮膚、黏膜的顏色4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，黃染時皮膚可呈檸檬120常見皮膚黏膜黃染的評估要點

要點黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因血清膽紅素濃度增高，超過34mmol/L血清胡蘿卜素增高，超過2.5g/L長期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類黃染出現(xiàn)部位先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚手掌、足底、前額及鼻部皮膚皮膚，重者鞏膜黃染特點近角鞏膜緣輕，遠處重?zé)o鞏膜、口腔黏膜黃染近角鞏膜緣重，遠處輕其他有致黃疸原發(fā)病，如肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后，皮膚黃染逐漸消退停藥后皮膚黃染逐漸消退常見皮膚黏膜黃染的評估要點要點黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因1215、色素沉著：全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。6、色素脫失：

酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化癥、白斑、白癜風(fēng)。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣5、色素沉著：全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥122(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評估皮膚溫度。(四)彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。

評估部位：

手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性123評估皮疹時應(yīng)注意其大小、形態(tài)、顏色、分布部位、平坦或隆起、出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等：斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：丹毒

玫瑰疹：傷寒丘疹：紅、突出于皮膚、細小如：藥物疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。如：風(fēng)疹、猩紅熱蕁麻疹：風(fēng)團、水腫性皮疹，伴瘙癢、過敏所致。(四)皮疹：系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣評估皮疹時應(yīng)注意其大小、形態(tài)、顏色、分布部位、平坦或隆起、出124二期梅毒玫瑰疹丘疹蕁麻疹二期梅毒玫瑰疹丘疹蕁麻疹125(五)皮膚、粘膜出血

d＜2mm→瘀點

d＝3-5mm→紫癜

d＞5mm→瘀斑

片狀出血伴隆起→血腫

注意：與皮疹的區(qū)別與小紅痣的區(qū)別皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣(五)皮膚、粘膜出血

d＜2mm→瘀點皮膚粘膜顏126(六)蜘蛛痣與肝掌：

皮膚小動脈末端分支性擴張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。肝掌，與蜘蛛痣發(fā)生機制相同。肝掌蜘蛛痣皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣(六)蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動脈末端分支性擴張而形成血管痣，127身體狀況評估課件128(七)水腫：組織間隙液體過多積聚。

評估部位：

眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。有壓陷性水腫：心、肝、腎、營養(yǎng)不良性水腫。粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。象皮腫：絲蟲病程度上分為輕、中、重三度皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣象皮腫(七)水腫：組織間隙液體過多積聚。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度129水腫病因于發(fā)生機制：①鈉和水潴留②毛細血管濾過壓增多③毛細血管滲透性增高④血漿膠體滲透壓降低⑤淋巴回流受阻分類：隱性顯性水腫病因于發(fā)生機制：130水腫臨床表現(xiàn)水腫臨床表現(xiàn)131心源性水腫和腎源性水腫鑒別鑒別點心源性腎源性開始部位

從足部開始，向上延及從眼瞼、顏面開始延及全身和眼瞼發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展正常迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性小軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功能不全病癥伴有其他腎臟病變的表現(xiàn)、如高血如心臟增大、心臟雜音壓、蛋白尿、血尿、眼底改變等肝大、靜脈壓增高等

心源性水腫和腎源性水腫鑒別鑒別點132二、淋巴結(jié)檢查：正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無壓痛。檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動觸診法。全身淋巴結(jié)分布淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法︱病理性淋巴結(jié)︱二、淋巴結(jié)檢查：正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑133附：淋巴結(jié)收集淋巴液范圍淋巴結(jié)收集范圍耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)頭皮頸深部淋巴結(jié)上群鼻咽部頸深部淋巴結(jié)下群咽喉、氣管、甲狀腺等處鎖骨上淋巴結(jié)群左側(cè)食管、胃等器官鎖骨上淋巴結(jié)群右側(cè)氣管、胸膜、肺等頜下淋巴結(jié)口底、頰粘膜、齒齦等頦下淋巴結(jié)群頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇和舌部腋窩淋巴結(jié)群軀干上部、乳腺、胸部等腹股溝淋巴結(jié)群下肢及會陰等附：淋巴結(jié)收集淋巴液范圍淋巴結(jié)134淺表淋巴結(jié)評估正常淋巴結(jié)：0.2～0.5cm，質(zhì)軟、光滑、無粘連、無壓痛。檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。檢查順序：頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。當(dāng)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等臨床意義：全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。淺表淋巴結(jié)評估正常淋巴結(jié)：0.2～0.5cm，質(zhì)軟、光滑、無135病理性淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法︱病理性淋巴結(jié)︱意義：局部：炎癥；結(jié)核；轉(zhuǎn)移癌Virchow全身：傳單、淋巴瘤、白血病病理性淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法︱病理性淋巴結(jié)︱意義：局136局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義大小數(shù)目硬度活動度表面壓痛炎癥性小單個軟活動光滑有結(jié)核性小多個軟固定成串可有腫瘤性大單個硬固定不平無局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義大小數(shù)目硬度活動度表面壓痛炎癥性137測試題1．皮疹和出血點的區(qū)別在于A．顏色不同B．是否高出皮面C．有無局部壓痛D．多發(fā)或孤立存在E．壓之是否褪色2．皮膚出血點的特征是A．稍高出皮面B．直徑3～5mmC．壓之不褪色D．表面光亮E．周圍有輻射小血管網(wǎng)3．發(fā)紺是由于

A．毛細血管擴張充血B．紅細胞量增多C．紅細胞量減少D．血液中還原血紅蛋白增多E．毛細血管血流加速4．肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移常為A．左鎖骨上窩淋巴結(jié)群B．左頸部淋巴結(jié)群C．右頸部淋巴結(jié)群D．右鎖骨上窩淋巴結(jié)群E．頦下淋巴結(jié)群5．觀察發(fā)紺的常用部位包括（多項選擇）A．口唇B．面頰C．肢端D．鞏膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE測試題1．皮疹和出血點的區(qū)別在于138第四節(jié)頭面部及頸部評估頭面部評估頭發(fā)頭顱眼耳鼻口第四節(jié)頭面部及頸部評估頭面部評估139頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭部的解剖生理？課前提問頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭部的解剖生理？課前提問140頭發(fā)顏色疏密度是否脫發(fā)脫發(fā)的類型脫發(fā)的特點

頭發(fā)顏色141(一)頭發(fā)(hair)

檢查時注意顏色、疏密度、脫發(fā)類型與特點，可因種族、遺傳因素而不同。脫發(fā)可由疾病引起：傷寒、甲低、斑禿、皮炎、發(fā)癬。也可由理化因素引起：放療、化療頭皮評估：發(fā)癬頭部頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱(一)頭發(fā)(hair)檢查時注意顏色、疏密142(二)頭顱(skull)

測量方法：大?。撼扇恕?3cm新生兒約為34cm常見頭顱畸形：1、小顱：囟門早閉(<12-18月)，伴智力障礙。2、尖顱：(塔顱)：見于先天性尖顱并指(趾)畸形。即Apert綜合癥.頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱(二)頭顱(skull)測量方法：頭部生理解剖1433、方顱：

見于小兒佝僂病或先天性梅毒。4、巨顱：

見于腦積水。(二)頭顱(skull)頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱3、方顱：(二)頭顱(skull)頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱1441、頭部活動受限：

見于頸椎疾病。2、頭部不隨意顫動：

見于帕金森病。3、點頭運動：見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。(三)頭部運動頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭部運動1、頭部活動受限：(三)頭部運動頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭145眼眼瞼結(jié)膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力眼眼瞼146身體狀況評估課件147面部面部評估眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球、瞳孔眼瞼中心性水腫眼耳鼻口面部面部評估眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球、瞳孔眼瞼中心性水腫148(一)眼(eye)

1、眼眉(eyebrow)：粘液性水腫，垂體功能低下，麻風(fēng)病。2、眼瞼(eyelids)：

（1）水腫—腎炎、貧血、血管N性水腫。（2）閉合障礙—雙側(cè)：甲亢；單側(cè)：面神經(jīng)麻痹。（3）下垂—雙側(cè)：重癥肌無力；單側(cè)：動眼神經(jīng)麻痹。★Horner綜合癥（肺癌壓迫頸交感神經(jīng)）患側(cè)垂、小、陷、閉（4）瞼內(nèi)翻。面部粘液水腫眼耳鼻口麻風(fēng)病(一)眼(eye)1、眼眉(eyebrow)：粘液性水腫，149眉毛正常人眉毛疏密不完全相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密，外側(cè)部分較稀疏，如外1/3眉毛過于稀疏或脫落，見于粘液性水腫和垂體前葉功能減退癥；特別稀疏和脫落見于麻風(fēng)病。眉毛正常人眉毛疏密不完全相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃1503、結(jié)膜(Conjunctive)

有無充血、出血、蒼白、顆粒與濾泡等。4、角膜與鞏膜（corneaandiris）

角膜有無白斑、云翳、潰瘍、新生血管、鞏膜有無黃染。5、眼球(eyeball)

有無斜視、復(fù)視、震顫，眼球運動受(Ⅲ動、Ⅳ滑、Ⅵ展)3對腦神經(jīng)支配。面部眼耳鼻口3、結(jié)膜(Conjunctive)面部眼耳鼻口151眼球評估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等。眼球評估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼球152甲狀腺功能亢進癥的眼部特征①Stellwag（施特爾瓦格）征：瞬目減少；②Graefe（格雷費）征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius（默比厄斯）征：集合運動減弱，即目標(biāo)由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；④Joffroy（若夫魯瓦）征：上視時無額紋出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥的眼部特征153

眼的評估面部眼耳鼻口眼的評估面部眼耳鼻口154瞳孔評估形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴大：外傷、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調(diào)節(jié)與集合反射：動眼神經(jīng)功能損害時，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。瞳孔評估形狀與大小155身體狀況評估課件156瞳孔對光反射檢查評估瞳孔對光反射時囑病人注視正前方，用手電筒光源直接照射某側(cè)瞳孔，被照瞳孔立即收縮，移開光照后迅速復(fù)原，稱直接對光反射。用手隔開兩眼，光照一側(cè)瞳孔，另側(cè)瞳孔亦同時收縮，稱間接對光反射。評估瞳孔調(diào)節(jié)與集合反射時囑病人注視lm外的目標(biāo)（通常是檢查者的示指），將目標(biāo)迅速移近眼球（距眼球約20cm處），正常人瞳孔逐漸縮小，為調(diào)節(jié)反射；再次將目標(biāo)由lm外緩慢移近眼球，雙側(cè)眼球內(nèi)聚，為集合反射。瞳孔對光反射檢查評估瞳孔對光反射時囑病人注視正前方，用手電筒157

6、瞳孔(pupil)

大小改變、對光反射、調(diào)節(jié)與集合反射（瞳孔縮小，眼球內(nèi)聚）

正常瞳孔：等大、等圓，對光反射靈敏。

臨床記錄：

2-52-5○==○++面部眼耳鼻口6、瞳孔(pupil)面部眼耳鼻口1587、視力(visualacuity)：視力檢查包括遠視力和近視力。(1)遠距離視力表：在距視力表5m處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力。達不到的，通過凹透鏡可矯正者為—近視；凸透鏡可矯正者為——遠視。(2)近距離視力表：在距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力，老視——近距離閱讀困難（隨年齡增長，晶狀體彈性降低）。面部眼耳鼻口7、視力(visualacuity)：視力檢查包括遠視力和159

8、眼底檢查：借助眼底鏡才能看到。許多全身性疾病可引起眼底改變。如：高血壓病、尿毒癥、糖尿病。面部眼耳鼻口正常眼底8、眼底檢查：借助眼底鏡才能看到。面部眼耳鼻口160耳耳廓與外耳道中耳乳突聽力耳由三部分組成：外耳、中耳、內(nèi)耳。外耳由耳廓與外耳道組成；內(nèi)耳是蝸牛狀耳蝸組成，起電子系統(tǒng)樣作用，將信息經(jīng)聽神經(jīng)傳至大腦形成聽覺；中耳是介于兩者之間的含氣腔，內(nèi)有錘骨、砧骨和鐙骨三塊聽小骨組成可移動的聽骨鏈。在胚胎發(fā)育過程中，外耳耳耳廓與外耳道耳由三部分組成：外耳、中耳、內(nèi)耳。外耳由耳廓與161耳廓與外耳道評估時注意耳廓的外形、大小、位置和對稱性，有無畸形、瘢痕、瘺口、結(jié)節(jié)，外耳道有無紅腫、分泌物、流血、流膿等。耳廓紅腫伴有熱痛見于急性炎癥；耳下痛性結(jié)節(jié)見于痛風(fēng)；外耳道局部紅腫，并有耳廓牽拉痛見于外耳道結(jié)腫；外耳道有血液及腦脊液流出見于顱底骨折；外耳道有漿液性分泌物見于外耳道炎；外耳道有膿性分泌物見于化膿性中耳炎。耳廓與外耳道評估時注意耳廓的外形、大小、位置和對稱162身體狀況評估課件163中耳方法：評估時先將耳廓拉向上后方，使外耳道變直，然后插入耳鏡進行觀察。正常鼓膜平坦，顏色灰白，呈圓形。注意其是否有內(nèi)陷、外凸、顏色改變，是否穿孔及其部位等中耳方法：164乳突外殼由骨密質(zhì)組成，內(nèi)腔為大小不等的骨松質(zhì)小房，乳突內(nèi)腔與中耳道相連?；撔灾卸滓鞑粫硶r，可蔓延成乳突炎。評估時可見耳廓后方皮膚紅腫，乳突壓痛，有時可見瘺管。嚴重時可繼發(fā)耳源性腦膿腫或腦膜炎。乳突外殼由骨密質(zhì)組成，內(nèi)腔為大小不等的骨松質(zhì)小房，乳165聽力方法：在靜室內(nèi)囑患者閉目坐于椅子上，用手指阻塞一側(cè)耳道，評估者持手表或以拇指與食指互相摩擦，自1米以外逐漸移至患者耳部，直到聽到聲音。正常人一般在1米處可聞機械表聲或捻指聲。精確地方法是使用音叉或電測聽進行測試。聽力方法：在靜室內(nèi)囑患者閉目坐于椅子上，用手指阻塞一側(cè)耳道，166不同年齡聽力下降的原因人群原因嬰兒先天性、分泌性中耳炎（膠耳）兒童分泌性中耳炎，先天性，感染后（麻疹、流行性腮腺炎）青少年先天性，詐病、感染后、噪音性（多為暫時性）20~40歲耳硬化癥、感染后、噪音性、聽神經(jīng)病、梅尼埃病40~60歲耳硬化癥、噪音性、早期老年性耳聾、聽神經(jīng)病、梅尼埃?。?0歲老年性耳聾、噪音性、聽神經(jīng)病不同年齡聽力下降的原因人群167鼻鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）酒渣鼻鼻鼻的外觀酒渣鼻168鼻腔的解剖鼻腔的解剖169鼻的外形、皮膚顏色變化特點及臨床意義鼻的變化特點臨床意義外鼻增大普遍增大肢端肥大癥、粘液性水腫鞍鼻鼻骨破壞、鼻梁塌陷鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不良@蛙狀鼻鼻翼擴大、鼻腔完全阻肥大性或多發(fā)性鼻息肉塞、鼻梁增寬變形如蛙狀蝶形紅斑鼻梁皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，并向兩側(cè)面頰部蔓延呈蝴蝶形系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒糟鼻鼻尖鼻翼部皮膚發(fā)紅變厚，并有毛細血管擴張和組織肥厚螨蟲感染鼻的外形、皮膚顏色變化特點及臨床意義鼻的變化170鼻的外觀鼻的外觀171鼻部病變蛙狀鼻鼻部病變172鼻竇位置示意圖

鼻竇位置示意圖173急性鼻竇炎為鼻竇粘膜急性炎癥，多發(fā)生在感冒后，急性鼻竇炎的癥狀與哪一種鼻竇發(fā)生炎癥有關(guān)，以下是各組鼻竇發(fā)炎時不同臨床表現(xiàn)

前額部疼，晨起輕，午后重。還可能有面頰部脹痛或上列磨牙疼痛，多是上頜竇炎。晨起感前額部疼，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失，這可能是額竇炎。頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部，多為篩竇炎引起。眼球深處疼痛，可放射到頭頂部，還出現(xiàn)早晨輕、午后重的枕部頭痛，這可能是蝶竇炎。但是大多數(shù)人的癥狀可能有很多地方，所以有時候無法根據(jù)頭痛來確定究竟是哪個鼻竇發(fā)炎。除頭痛外鼻竇炎的典型的急性鼻竇炎表現(xiàn)還包括：鼻塞，流膿涕，暫時性嗅覺障礙，畏寒、發(fā)熱、食欲不振、便秘、周身不適等。較小兒童幼兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。膿鼻涕刺激咽喉還可以引起咽喉不適，咽喉炎等。嚴重的急性鼻竇炎可以引起眼部的感染，但近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，急性鼻竇炎的并發(fā)病如眼眶感染等已較少見。治療：功能性鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)對急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎具有特別明顯的治療效果?？梢跃_的去除病變組織和骨頭，使鼻竇開口擴大，恢復(fù)鼻竇的正常生理功能。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)具有傳統(tǒng)鼻竇炎手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)性。急性鼻竇炎為鼻竇粘膜急性炎癥