醫(yī)院醫(yī)保管理培訓(xùn)課件

醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)院醫(yī)保管理1我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別是住院待遇、普通門(mén)急診待遇、門(mén)診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇。按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。此外，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有較為完善的信息化體系，并逐步加強(qiáng)了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理2我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實(shí)施意見(jiàn)并組織實(shí)施；擬訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金管理辦法；擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；擬訂企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策并組織實(shí)施；

醫(yī)院醫(yī)保管理3醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策信息中心具體職能信息中心主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，社會(huì)保障卡管理等工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理4信息中心具體職能信息中心主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，社會(huì)保社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能全市社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)基金籌集、支付和管理工作，負(fù)責(zé)依照國(guó)家和本市有關(guān)政策，制定各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定并組織實(shí)施。按照行政區(qū)劃，在全市18個(gè)區(qū)縣和開(kāi)發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)共設(shè)有21個(gè)分中心和1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心。

醫(yī)院醫(yī)保管理5社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能全市社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能基金征繳處負(fù)責(zé)參保單位和人員社會(huì)保險(xiǎn)登記、增減變動(dòng)，以及保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作；業(yè)務(wù)二處負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作；審計(jì)稽核處在醫(yī)療保險(xiǎn)方面負(fù)責(zé)參?；颊呔歪t(yī)、購(gòu)藥及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查；醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核支付工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理6社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能基金征繳處負(fù)責(zé)參保單位和人員社會(huì)保險(xiǎn)登醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系當(dāng)前，全市正在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為共同的參與者,雙方從不同的角度服務(wù)于同一個(gè)對(duì)象，都是為了人民群眾的健康。在服務(wù)過(guò)程中，由于雙方所處的地位、承擔(dān)的義務(wù)不同，在服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算管理方面有諸多需要磨合完善之處。

醫(yī)院醫(yī)保管理7醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系當(dāng)前，全市正在不斷深定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)在醫(yī)保制度運(yùn)行中具有重要的地位和作用。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步深化，參保人員越來(lái)越多，醫(yī)、保、患三者之間的關(guān)系日益密切，如何在有限的醫(yī)保基金與患者無(wú)限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是制度改革的關(guān)鍵。所有醫(yī)改相關(guān)政策最終都將集中反映到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)?？梢哉f(shuō)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理的神經(jīng)末梢，是謀化實(shí)施醫(yī)改新政的參與者、執(zhí)行者，是服務(wù)參?；颊?、規(guī)范參保人員就醫(yī)和醫(yī)療行為的一線工作者，是醫(yī)保基金的守門(mén)人，是溝通醫(yī)保患三方最好的橋梁。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系（二）

醫(yī)院醫(yī)保管理8定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)在醫(yī)保制度運(yùn)行中具有重要的地位和作第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理與考核第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理9第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)第二章第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，在醫(yī)院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理的職能部門(mén)，建立完善的管理體系，對(duì)完成醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)十分重要。一、主管院領(lǐng)導(dǎo)二、醫(yī)保管理部門(mén)三、醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)四、醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)五、醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理10第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)隨著基醫(yī)保管理部門(mén)醫(yī)保管理部門(mén)在不同的醫(yī)院有不同的名稱(chēng)，目前尚未統(tǒng)一，大多數(shù)醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)科”，部分醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室”，并平行于醫(yī)院其他職能部門(mén)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍涉及到醫(yī)院的多層面、多部門(mén)、多學(xué)科,幾乎涵蓋了醫(yī)院所有醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，與其他職能部門(mén)多有職能上的交叉。因此，醫(yī)保管理部門(mén)協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力尤為重要。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理11醫(yī)保管理部門(mén)醫(yī)保管理部門(mén)在不同的醫(yī)院有不同的名稱(chēng)，目前尚未院長(zhǎng)醫(yī)保管理部門(mén)主管院長(zhǎng)醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調(diào)員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關(guān)科室傳達(dá)/落實(shí)/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內(nèi)自身醫(yī)保管理規(guī)范圖1雙向機(jī)構(gòu)管理樹(shù)圖第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理12院長(zhǎng)醫(yī)保管理部門(mén)主管醫(yī)保管理小組醫(yī)保醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（一）總結(jié)多家醫(yī)院近十年的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)大體可以概括為以下十二項(xiàng)。（一）在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，擬訂有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)計(jì)劃，制定年度協(xié)議的落實(shí)措施，并經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體實(shí)施。（二）宣傳醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)。（三）協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療行為，參與規(guī)范醫(yī)保用藥、一次性材料、新技術(shù)及新項(xiàng)目的申報(bào)與使用工作。（四）主動(dòng)協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門(mén)的關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)保政策執(zhí)行。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理13醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（一）總結(jié)多家醫(yī)院近十年的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保管理部醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（二）（五）協(xié)助財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)做好相應(yīng)的管理，督促財(cái)務(wù)部門(mén)及時(shí)結(jié)算和申報(bào)。（六）分析醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)及政策規(guī)定完成情況。分析拒付原因，控制醫(yī)療費(fèi)用，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)匯報(bào)，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理和改進(jìn)。（七）協(xié)助做好內(nèi)部醫(yī)保信息化建設(shè)與管理。（八）協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門(mén)關(guān)系，協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理14醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（二）（五）協(xié)助財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)做好相應(yīng)的管理醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（三）（九）協(xié)調(diào)各兄弟醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出院、住院、再住院過(guò)程中各種問(wèn)題的解決。（十）接待對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的來(lái)信來(lái)訪，采取有效管理措施，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（十一）結(jié)合工作實(shí)際，參與醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究。（十二）做好年終總結(jié)及檢查評(píng)比工作。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理15醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（三）（九）協(xié)調(diào)各兄弟醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理論知識(shí)，認(rèn)真為參?；颊叻?wù)，工作中保持高度的責(zé)任感，具有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路的遠(yuǎn)大追求。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理16醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系在醫(yī)院原有的組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理部門(mén)，無(wú)疑打破了醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式，需要醫(yī)保管理部門(mén)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，有效協(xié)調(diào)，良性溝通。醫(yī)保管理工作必然體現(xiàn)出“金字塔式”與“扁平式”的雙重風(fēng)格。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理17醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系在醫(yī)院原有的組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理醫(yī)保管理部門(mén)藥劑科核算辦公室設(shè)備科病案室財(cái)務(wù)科門(mén)急診辦院辦、醫(yī)風(fēng)辦物價(jià)辦信息中心醫(yī)務(wù)處護(hù)理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計(jì)稽核處業(yè)務(wù)二處醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心油田保險(xiǎn)中心商業(yè)保險(xiǎn)公司外地醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)處第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理18醫(yī)保藥劑科核算辦公室設(shè)備科病案室第二節(jié)醫(yī)保管理與考核一、醫(yī)保管理制度二、考核與獎(jiǎng)懲措施第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理19第二節(jié)醫(yī)保管理與考核一、醫(yī)保管理制度第二章醫(yī)院醫(yī)保一、醫(yī)保管理制度完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，正確履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，完成協(xié)議指標(biāo)的根本保障。（一）門(mén)急診、門(mén)特管理制度1、門(mén)急診就醫(yī)管理細(xì)則2、門(mén)特登記管理制度（二）住院管理制度1、住院醫(yī)保患者身份核查制度2、住院醫(yī)保患者費(fèi)用內(nèi)部審核制度3、住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制制度4、一次性醫(yī)用材料、新診療項(xiàng)目使用申報(bào)制度第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理20一、醫(yī)保管理制度完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策二、考核與獎(jiǎng)懲措施考核和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度的保證，實(shí)踐中考核與獎(jiǎng)懲應(yīng)緊密結(jié)合，榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)緊密結(jié)合。執(zhí)行中應(yīng)明確處罰不是目的，關(guān)鍵是要通過(guò)考核與獎(jiǎng)懲遏制違規(guī)違紀(jì)行為。恰當(dāng)?shù)奶幜P對(duì)正確引導(dǎo)各臨床科室嚴(yán)格掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，規(guī)范本部門(mén)醫(yī)療行為，非常必要?？己丝梢苑譃樵驴己?，季度考核，半年考核，年終考核等不同階段，如能與醫(yī)師的晉升、評(píng)優(yōu)考核相結(jié)合，就更增加了考核的力度。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理21二、考核與獎(jiǎng)懲措施考核和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度的保證，實(shí)踐第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化二、住院一站式服務(wù)三、參?；颊呱矸荽_認(rèn)四、門(mén)特管理五、藥品管理六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理22第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化第二章醫(yī)一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一）當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須依托信息化建設(shè)，科學(xué)的信息化架構(gòu)和良性的運(yùn)轉(zhuǎn)體系可以為優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理提供強(qiáng)大的支持。（一）醫(yī)保管理信息化的概念醫(yī)保信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的過(guò)程。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理23一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一）當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須（二）醫(yī)保管理信息化的必要性1、醫(yī)院原有手工操作系統(tǒng)不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保就醫(yī)人員不斷增多的形勢(shì)要求，必須加快醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)；2、避免手工操作出錯(cuò)率高、人力資源浪費(fèi)等弊端；3、提高工作效率，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、審核支付管理的一體化。4、開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，支持政策調(diào)控；5、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的便捷查詢(xún)與有效監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理24（二）醫(yī)保管理信息化的必要性加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二）第二章（三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)把握以下原則：1、樹(shù)立規(guī)范化、標(biāo)誰(shuí)化、法制化的醫(yī)保信息化管理理念。2、符合醫(yī)療行為規(guī)范。3、符合行業(yè)管理基本要求。4、符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需求。5、循序漸進(jìn)，建立定期設(shè)備更新升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)制度。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（三）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理25（三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（三）第二章二、住院一站式服務(wù)目前為了簡(jiǎn)化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)，行業(yè)內(nèi)部提倡住院手續(xù)“一站式”服務(wù)，實(shí)行位點(diǎn)前移，住院處一個(gè)窗口要在辦理住院相關(guān)手續(xù)同時(shí)辦理醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)手續(xù)，減少“延時(shí)辦理”。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理26二、住院一站式服務(wù)目前為了簡(jiǎn)化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦∪⒈；颊呱矸荽_認(rèn)目前門(mén)診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但各醫(yī)院都采取了相應(yīng)的措施，盡可能杜絕和避免冒名頂替就醫(yī)的發(fā)生。多數(shù)醫(yī)院對(duì)住院患者醫(yī)保資格的確認(rèn)需要把三道關(guān)，一是門(mén)診或急診首診醫(yī)師，開(kāi)具住院證時(shí)核實(shí)患者身份；二是住院處辦理住院手續(xù)時(shí)再次核實(shí)患者身份；三是患者所住病區(qū)的主管醫(yī)師和主管護(hù)師。有些醫(yī)院把住院患者的醫(yī)保證復(fù)印，留存在病歷中，方便病區(qū)對(duì)參?；颊叩拇_認(rèn)和有效醫(yī)療服務(wù)。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理27三、參保患者身份確認(rèn)目前門(mén)診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但四、門(mén)特管理（一）門(mén)診特殊病登記原門(mén)診特殊病登記在社保分中心，2007年底登記工作由醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)。（二）門(mén)診特殊病就醫(yī)管理由于門(mén)特病的支付比例參照住院比例支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)的審核規(guī)范規(guī)定了具體診療及用藥范圍。各醫(yī)院應(yīng)制訂了相應(yīng)的措施，確保合理適用門(mén)特規(guī)則。例如；利用門(mén)診醫(yī)生工作站對(duì)門(mén)特用藥進(jìn)行標(biāo)記，或用顏色區(qū)別，或用標(biāo)識(shí)區(qū)別，有的醫(yī)院充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)功能，非門(mén)特用藥、超標(biāo)準(zhǔn)用藥，在醫(yī)生工作站不能開(kāi)具，較好的規(guī)范了門(mén)特管理。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理28四、門(mén)特管理（一）門(mén)診特殊病登記第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)五、藥品管理（一）近年來(lái)，醫(yī)保藥品使用得到較好規(guī)范，《異名庫(kù)》的不斷更新與完善，尤其是與國(guó)家基本藥品目錄的銜接，極大限度的保障了藥品的合理使用。采取藥劑科與醫(yī)?？齐p核對(duì)《異名庫(kù)》工作，是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！景咐克巹┛婆c醫(yī)保科雙核對(duì)《異名庫(kù)》準(zhǔn)入制管理。接到更新異名庫(kù)→信息中心通知藥品主管部門(mén)→拷貝異名庫(kù)表→與本院已有藥品核對(duì)→對(duì)有變更品種進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)：新進(jìn)入醫(yī)保品種、刪除醫(yī)保品種、適應(yīng)癥變更品種、批號(hào)等變更品種→交醫(yī)保辦核對(duì)確認(rèn)→調(diào)整對(duì)接異名庫(kù)→將變更情況與注意點(diǎn)以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理29五、藥品管理（一）近年來(lái)，醫(yī)保藥品使用得到較好規(guī)范，《異名庫(kù)藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，將醫(yī)院所有醫(yī)保藥品說(shuō)明書(shū)編制成冊(cè)，發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生查閱，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證和用量使用，杜絕以往習(xí)慣用藥的違規(guī)行為。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理30藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，將醫(yī)院所有醫(yī)六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（一）當(dāng)前醫(yī)保險(xiǎn)種和基金種類(lèi)較多，支付方式也呈多樣化，在財(cái)務(wù)對(duì)賬管理中應(yīng)掌握醫(yī)保資金來(lái)源：1、門(mén)大（城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診）2、門(mén)特統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職工門(mén)特、城鄉(xiāng)居民門(mén)特）3、門(mén)特大額救助（城鎮(zhèn)職工門(mén)特）4、門(mén)診生育保險(xiǎn)5、住院統(tǒng)籌（含城鎮(zhèn)職工住院、城鄉(xiāng)居民住院）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理31六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（一）當(dāng)前醫(yī)保險(xiǎn)種和基金種類(lèi)較多，支付方式也財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職工住院）7、門(mén)診、住院生育保險(xiǎn)8、門(mén)診、住院工傷保險(xiǎn)9、個(gè)人賬戶(hù)10、各種補(bǔ)貼救助（民政、傷殘、優(yōu)撫、公務(wù)員）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理32財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職工住院）第二章第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谝还?jié)醫(yī)務(wù)人員管理第二節(jié)醫(yī)保患者管理與服務(wù)第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理33第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谝还?jié)醫(yī)務(wù)人員管理第三章第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理（一）醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，是落實(shí)醫(yī)保政策的關(guān)鍵，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識(shí)和責(zé)任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員管理核心是醫(yī)療行為的管理，包括技術(shù)行為、道德行為等。管理中必須對(duì)各種醫(yī)療行為進(jìn)行必要的檢查、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，保證各類(lèi)醫(yī)療活動(dòng)符合規(guī)范要求、健康運(yùn)行。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理34第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理（一）醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，一、建立專(zhuān)管員制度為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍。即，除科主任、護(hù)士長(zhǎng)主管科室的醫(yī)保工作外，應(yīng)要求各臨床科室選定一名責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師或一名護(hù)士作為本科的醫(yī)保專(zhuān)管員，出入院處、門(mén)診收費(fèi)處等部門(mén)也應(yīng)選定一名醫(yī)保專(zhuān)管員。醫(yī)保專(zhuān)管員主要職責(zé)：組織科室其他醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)；處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題；監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況；重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案，保證醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)保管理部門(mén)要定期組織醫(yī)保專(zhuān)管員和窗口人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理35一、建立專(zhuān)管員制度為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策及管理體系不斷完善，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求越來(lái)越高，就醫(yī)人群中醫(yī)?；颊叩谋壤絹?lái)越高，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高為參保患者服務(wù)的能力。而醫(yī)保培訓(xùn)是常用的重要手段。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理36二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實(shí)際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)方式主要概括為以下幾種：

（一）定期組織全院范圍的醫(yī)保政策培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)保新政策的全院培訓(xùn)；可以定期邀請(qǐng)醫(yī)保政策及經(jīng)辦人員授課。（二）不定期以參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、開(kāi)展技能比武等形式組織醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輔導(dǎo)和監(jiān)管能力。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（二）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理37醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實(shí)際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員（三）開(kāi)展有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，如對(duì)產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育保險(xiǎn)政策的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；對(duì)腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)行單病種結(jié)算和管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病種管理培訓(xùn)。（四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。除及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)外醫(yī)保新政策和要求外，還科利用院長(zhǎng)辦公會(huì)向全體院領(lǐng)導(dǎo)和黨委委員做專(zhuān)項(xiàng)講解，保證院領(lǐng)導(dǎo)正確決策、有效管理。（五）門(mén)診患者很多、參加集體培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的老專(zhuān)家（特別是退休返聘的老專(zhuān)家），可采用個(gè)別輔導(dǎo)的方式強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（三）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理38（三）開(kāi)展有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，如對(duì)產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育（六）新職工上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能為醫(yī)?；颊叻?wù)。（七）深入臨床一線，利用科室每天早上交班時(shí)間（人員最集中的時(shí)候），檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時(shí)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題向科室通報(bào)。（八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開(kāi)辟醫(yī)保專(zhuān)欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢(xún)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（四）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理39（六）新職工上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能三、建立與臨床的交流平臺(tái)除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院內(nèi)的及時(shí)發(fā)布也很關(guān)鍵。醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況。這就需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺(tái)（郵件、短信、咨詢(xún)電話等）,在及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策同時(shí)，臨床的問(wèn)題和需求也能及時(shí)反饋，對(duì)統(tǒng)一思想、形成共識(shí)、步調(diào)一致的開(kāi)展工作十分必要。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理40三、建立與臨床的交流平臺(tái)除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)保日常工作考核獎(jiǎng)懲制度。考核內(nèi)容還應(yīng)包括履行醫(yī)保誠(chéng)信規(guī)定情況、參加培訓(xùn)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。考核可以采取個(gè)人和科室相結(jié)合、考核獎(jiǎng)懲和醫(yī)師職稱(chēng)考評(píng)相結(jié)合的方式。醫(yī)保考核應(yīng)該納入醫(yī)院總體考評(píng)體系。醫(yī)保考核要以合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理住院為重點(diǎn)：通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為；將對(duì)同級(jí)同類(lèi)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。給予違反以上規(guī)定人員相應(yīng)考核懲罰。堅(jiān)決杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復(fù)住院、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理41四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師門(mén)診醫(yī)保患者管理（一）提供全面的醫(yī)保知識(shí)宣傳。要通過(guò)咨詢(xún)窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊(cè)子等多種形式，把醫(yī)保政策和有關(guān)知識(shí)告知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。（二）設(shè)立醫(yī)?；颊呔歪t(yī)指南、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程指示圖，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把好門(mén)診患者實(shí)名就醫(yī)關(guān)，杜絕冒名頂替就醫(yī)。實(shí)行從掛號(hào)、導(dǎo)診護(hù)師、就診醫(yī)師多環(huán)節(jié)把關(guān)。（四）自費(fèi)藥品和檢查治療等項(xiàng)目，要事先征求患者的同意。（五）認(rèn)真接待醫(yī)保投訴、咨詢(xún)，實(shí)行醫(yī)保問(wèn)題首問(wèn)負(fù)責(zé)制，力爭(zhēng)做到出現(xiàn)問(wèn)題不上交。（六）建立醫(yī)保科應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)保患者提供較好的醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)故障、患者沖突、患者突發(fā)疾病時(shí)、其他突發(fā)事件第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理42門(mén)診醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬┨峁┤娴尼t(yī)保知識(shí)宣傳。要通過(guò)咨詢(xún)窗口二、住院醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬ㄒ唬┲谱麽t(yī)?；颊咿k理住院流程圖及相關(guān)政策的宣傳資料。（二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理，杜絕冒名頂替。（三）合理檢查、合理用藥是住院醫(yī)?；颊吖芾淼闹匾獌?nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。（特別是醫(yī)保有限定癥的藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者的溝通。在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者要求使用自費(fèi)藥品、材料和檢查治療項(xiàng)目時(shí)，一定要履行告知義務(wù)，征得患者同意并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可使用。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理43二、住院醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬ㄒ唬┲谱麽t(yī)保患者辦理住院流程圖住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘㄋ模┍苊鈷齑?、冒名住院和分解住院。（五）嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。由于住院結(jié)算與門(mén)診結(jié)算是完全不同的，醫(yī)?；鸬闹Ц端讲煌?，診療項(xiàng)目和藥品使用范圍的不同，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不同，門(mén)診能解決的，就不應(yīng)該住院治療，避免造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理44住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘㄋ模┍苊鈷齑?、冒名住院和分解住院。第第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)第一節(jié)門(mén)急診管理第二節(jié)門(mén)診特殊病管理第三節(jié)住院管理第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險(xiǎn)管理第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理45第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)第一節(jié)門(mén)急診管理第四章醫(yī)保第一節(jié)門(mén)急診管理一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程二、門(mén)急診處方管理三、門(mén)急診使用各種大型儀器檢查四、門(mén)診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形五、門(mén)診費(fèi)用應(yīng)處理不同險(xiǎn)種的關(guān)系六、對(duì)患者的溫馨提示七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理八、專(zhuān)職門(mén)診醫(yī)保咨詢(xún)?nèi)藛T九、急診留觀第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理46第一節(jié)門(mén)急診管理一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程第四章醫(yī)保管一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)的基本流程及相關(guān)注意事項(xiàng)如下：（一）持患者本人醫(yī)保憑證；（二）刷醫(yī)?？ɡU費(fèi)掛號(hào)—掛號(hào)處（三）患者本人就醫(yī)—診室（四）刷醫(yī)?？ńY(jié)算檢查費(fèi)—收費(fèi)處（五）患者本人實(shí)名檢查—化驗(yàn)室、檢查室（六）刷醫(yī)?？ńY(jié)算藥費(fèi)費(fèi)—收費(fèi)處（七）取藥—藥房第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理47一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)的基本流程及相關(guān)注意二、門(mén)急診處方管理（一）（一）處方管理規(guī)定1、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）；2、《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；3、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理的通知》（津衛(wèi)中〔2010〕158號(hào)）。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理48二、門(mén)急診處方管理（一）（一）處方管理規(guī)定第四章醫(yī)保管理（二）門(mén)急診處方要合法、合理。1、格式規(guī)范。（1）有患者基本情況；（2）臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致；（3）處方所用藥品必須與病種診斷相符；（4）診斷不能寫(xiě)帶藥、體檢、待查；（5）處方藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)；（6）醫(yī)院、醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；（7）處方藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；門(mén)急診處方管理（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理49（二）門(mén)急診處方要合法、合理。門(mén)急診處方管理（二）第四章2、用藥合理。（1）處方藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因；（2）每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；（3）急診處方一般不得超過(guò)3日用量；（4）門(mén)診處方一般不得超過(guò)7日用量；（5）某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；（6）醫(yī)生為參?；颊呤褂卯惷麕?kù)內(nèi)有使用范圍限定癥類(lèi)藥品時(shí)，要出具相關(guān)診斷依據(jù)；（7）醫(yī)生為參保患者使用異名庫(kù)內(nèi)有“限二線用藥”的藥品，應(yīng)出具參保患者使用一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。門(mén)急診處方管理（三）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理502、用藥合理。門(mén)急診處方管理（三）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)三、門(mén)急診使用各種大型儀器檢查如核磁、CT、ECT、CT血管造影等應(yīng)提供相應(yīng)臨床指征，且檢查項(xiàng)目與診斷有關(guān)聯(lián)性，杜絕過(guò)度服務(wù)等不合理現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理51三、門(mén)急診使用各種大型儀器檢查如核磁、CT、ECT、CT血管四、門(mén)診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形（一）不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。（二）打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費(fèi)用不予支付。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理52四、門(mén)診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形（一）不孕、不育、整五、門(mén)診費(fèi)用應(yīng)處理不同

險(xiǎn)種的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)不支付計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用；生育保險(xiǎn)不支付普通疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理53五、門(mén)診費(fèi)用應(yīng)處理不同

險(xiǎn)種的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)不支付計(jì)劃生育醫(yī)療六、對(duì)患者的溫馨提示如，各位參?；颊哒?qǐng)注意,由于我院已被納入天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)總額預(yù)算協(xié)議單位,為嚴(yán)格執(zhí)行社險(xiǎn)中心業(yè)務(wù)二處的各項(xiàng)規(guī)定,請(qǐng)您就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保證,遵醫(yī)囑,不能滿足您提出的要求請(qǐng)諒解。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理54六、對(duì)患者的溫馨提示如，各位參?；颊哒?qǐng)注意,由于我院已被納入七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理（一）患者就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或急診時(shí)，在各種醫(yī)療單據(jù)（包括每日清單）上加蓋XX醫(yī)院門(mén)診費(fèi)全額墊付專(zhuān)用章（業(yè)務(wù)二處下發(fā)專(zhuān)用）；（二）患者就醫(yī)遇網(wǎng)絡(luò)故障不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，在各種醫(yī)療單據(jù)上加蓋XX醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)故障全額墊付專(zhuān)用章（業(yè)務(wù)二處下發(fā)專(zhuān)用）。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理55七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理（一）患者就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或急診時(shí)八、專(zhuān)職門(mén)診醫(yī)保咨詢(xún)?nèi)藛T職責(zé)重點(diǎn)是負(fù)責(zé)退費(fèi)協(xié)調(diào)（多部門(mén)聯(lián)合處理）和制定網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理56八、專(zhuān)職門(mén)診醫(yī)保咨詢(xún)?nèi)藛T職責(zé)重點(diǎn)是負(fù)責(zé)退費(fèi)協(xié)調(diào)（多部門(mén)聯(lián)合處九、急診留觀住院前

連續(xù)

七天內(nèi)

急診留觀

全額墊付費(fèi)用單據(jù)需打印每日清單并加蓋XX醫(yī)院門(mén)診費(fèi)全額墊付專(zhuān)用章。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理57九、急診留觀住院前連續(xù)七天內(nèi)急診留觀全額墊付費(fèi)用單據(jù)第二節(jié)門(mén)診特殊病管理一、門(mén)診特殊病病種二、門(mén)診特殊病登記管理三、門(mén)特處方及用藥管理第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理58第二節(jié)門(mén)診特殊病管理一、門(mén)診特殊病病種第四章醫(yī)保管理一、門(mén)診特殊病病種（一）（一）急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析（二）腎移植術(shù)后抗排異治療（三）肝移植術(shù)后抗排異治療（四）惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血?。ㄎ澹┨悄虿。┓涡牟。ㄆ撸┘t斑狼瘡第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理59一、門(mén)診特殊病病種（一）（一）急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析（八）偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞（九）精神?。壕穹至寻Y，情感性障礙、意向控制障礙（十）血友?。ㄊ唬┌d癇（十二）再生障礙性貧血（十三）血小板減少性紫癜門(mén)診特殊病病種（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理60（八）偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞門(mén)診特二、門(mén)診特殊病登記管理由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院的指定門(mén)特登記醫(yī)師負(fù)責(zé)門(mén)特登記。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理61二、門(mén)診特殊病登記管理由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院的指定門(mén)特登記醫(yī)三、門(mén)特處方及用藥管理處方管理同門(mén)診管理；用藥、檢查、治療同門(mén)診管理外，還要遵守門(mén)診特殊病審核規(guī)范；非門(mén)特藥或不符合經(jīng)辦審核規(guī)范的藥品不予支付。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理62三、門(mén)特處方及用藥管理處方管理同門(mén)診管理；用藥、檢查、治療同第三節(jié)住院管理醫(yī)?；颊呤亲≡翰∪酥兄饕后w，且其住院費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金所占比重較大，故嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)。一、醫(yī)保住院病人管理中的主要問(wèn)題二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理對(duì)策及建議第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理63第三節(jié)住院管理醫(yī)保患者是住院病人中主要群體，且其住院費(fèi)用一、醫(yī)保住院病人管理中的

主要問(wèn)題醫(yī)保住院病人管理中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)起來(lái)約有8個(gè)方面：（一）不能?chē)?yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；（二）空床住院、掛床住院現(xiàn)象；（三）未及時(shí)辦理病人住院資格確認(rèn)現(xiàn)象；（四）過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象；（五）違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象；（六）未履行自費(fèi)項(xiàng)目事先告知義務(wù)現(xiàn)象；（七）存在住院押金交納不合理現(xiàn)象；（八）病歷資料書(shū)寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理64一、醫(yī)保住院病人管理中的

主要問(wèn)題醫(yī)保住院病人管理中經(jīng)常出現(xiàn)二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（一）在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院和醫(yī)生處于主導(dǎo)地位。醫(yī)保管理部門(mén)必須通過(guò)完善內(nèi)部管理，有針對(duì)性的監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。（一）建立住院病人巡視制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的管理可以采取定期普查的方式對(duì)各科室住院病人進(jìn)行巡視。并根據(jù)普查的情況對(duì)個(gè)別科室進(jìn)行不定期抽查。檢查的內(nèi)容包括：科室是否存在空床住院及掛床住院情況，有無(wú)冒名頂替參保人員住院的情況，有無(wú)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收治入院等情況。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理65二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（一）在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，保證住院病人按時(shí)辦理入院資格審批及時(shí)辦理《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》是參保人能及時(shí)享受到保險(xiǎn)待遇的要件保證。為此，可以通過(guò)病人入院各環(huán)節(jié)的管理，減少或杜絕延遲辦理入院資格審批的情況發(fā)生。三層把關(guān)，保證病人按時(shí)辦理入院資格審批：1、醫(yī)生開(kāi)據(jù)住院證時(shí)應(yīng)口頭提示，《住院證》應(yīng)對(duì)辦理的時(shí)限和所需材料作文字提示；2、辦理住院手續(xù)窗口應(yīng)設(shè)有標(biāo)牌提示，患者的住院押金憑證上設(shè)有文字提示；3、病房接診護(hù)士對(duì)病人是否辦理入院資格審批作最后的核對(duì)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理66（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，保證住院病人按時(shí)辦理入院資格審批規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理培訓(xùn)課件67（四）嚴(yán)格控制自費(fèi)比例，切實(shí)履行告知義務(wù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育，避免誘導(dǎo)收費(fèi)。在保證病人正常治療的情況下，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、材料的使用，醫(yī)院可以將自費(fèi)藥品、貴重材料所占比例列入考核指標(biāo)加以控制。設(shè)置考核指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到臨床科室的治療病種，合理設(shè)定各科室考核指標(biāo)。如治療需要必須使用報(bào)銷(xiāo)目錄以外藥品或其它自費(fèi)診療項(xiàng)目，必須履行事先通知的義務(wù)。在征得患者或家屬同意后，應(yīng)該履行簽字手續(xù)。為避免告知環(huán)節(jié)的不規(guī)范，建議醫(yī)保辦公室設(shè)置統(tǒng)一的自費(fèi)協(xié)議書(shū)，自費(fèi)協(xié)議書(shū)簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體。至少列有收費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)、使用數(shù)量、總金額、患者簽字等項(xiàng)目，自費(fèi)協(xié)議書(shū)建議在患者病案中留存。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（四）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理68（四）嚴(yán)格控制自費(fèi)比例，切實(shí)履行告知義務(wù)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理（五）病人住院押金實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化控制，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益由于病人發(fā)生費(fèi)用不同，所享受的待遇不同，病人住院需要自付的金額存在很大差異。合理的收取住院押金，能夠有效避免過(guò)多繳納押金造成的糾紛和病人欠費(fèi)。開(kāi)發(fā)住院押金的醫(yī)保管理軟件，動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地計(jì)算病人的住院押金是一種非常好的辦法。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（五）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理69（五）病人住院押金實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化控制，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益規(guī)范醫(yī)療（六）加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)處罰病案包含最基本的醫(yī)療信息，是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要依據(jù)。應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)生：1、正確選擇、書(shū)寫(xiě)主要診斷和次要診斷；2、詳細(xì)記錄有關(guān)大型檢查的目的、結(jié)果，治療方案的確定及調(diào)整應(yīng)有原因及記錄；3、病程記錄及醫(yī)囑須與病情相符，所有的診療必須有醫(yī)囑。4、必須要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用適應(yīng)癥藥品、特殊治療、特殊檢查結(jié)果的分析。5、建議與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合管理，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的定期檢查，對(duì)于因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量引起的拒付及時(shí)反饋，落實(shí)責(zé)任到人，跟蹤處罰。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及建議（六）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理70（六）加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)第四節(jié)非自然疾病核查管理參保人員就醫(yī)中，外傷病人的種類(lèi)繁多而復(fù)雜，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中要有充分的思想準(zhǔn)備，及時(shí)遏制非正常外傷病人騙用套取醫(yī)?；?。目前有資料統(tǒng)計(jì)，在非自然疾病的所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是在逐年增加，一方面對(duì)基本醫(yī)?；鸢踩艿酵{，另一方面損害參保人員的切身利益，甚至所有參保人員對(duì)基本醫(yī)療失掉信心，導(dǎo)致政府公信度降低。同時(shí)也沖擊著參保群體與醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的誠(chéng)信關(guān)系。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理71第四節(jié)非自然疾病核查管理參保人員就醫(yī)中，外傷病人的種類(lèi)繁一、定義非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如機(jī)械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)因素引起人體損傷而發(fā)生的疾病，亦是特殊情況下的醫(yī)療需求。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理72一、定義非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如二、核查原則（一）（一）對(duì)參保人員負(fù)責(zé)。因社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，受傷因素多樣化，對(duì)不同傷情應(yīng)做好預(yù)判，使患者不致失去享受醫(yī)保待遇，對(duì)不能進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦流程的人員，應(yīng)指出其需要辦理方式的問(wèn)題出口。如，對(duì)交通肇事逃逸的，建議去公安交管部門(mén)備案，開(kāi)具證明到所管轄分中心備案；對(duì)社會(huì)治安案件中被傷害的當(dāng)事人，建議到公安機(jī)關(guān)報(bào)案；因工傷未能參加工傷保險(xiǎn)人員，建議其到原單位解決，或進(jìn)行工傷鑒定。（二）對(duì)醫(yī)保基金負(fù)責(zé)。醫(yī)保基金是老百姓的救命錢(qián)，任何人都無(wú)權(quán)濫用、侵占及騙取，使有限的基金用在刀刃上。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理73二、核查原則（一）（一）對(duì)參保人員負(fù)責(zé)。因社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，受傷核查原則（二）（三）要對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)院是參保人員求醫(yī)治病的最重要場(chǎng)所，每位醫(yī)護(hù)人員都有義務(wù)全程服務(wù)來(lái)院就醫(yī)的參保人員，對(duì)其傷情要真實(shí)記錄，完整無(wú)缺，不得隱瞞傷情，私自編造病歷，對(duì)造假者應(yīng)嚴(yán)肅處理，追究責(zé)任，絕不放任。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理74核查原則（二）（三）要對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)院是參保人員求醫(yī)治病的最三、醫(yī)保管理為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病歷書(shū)寫(xiě)必須準(zhǔn)確、完整，詳實(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)診接診醫(yī)院處理情況，必要時(shí)應(yīng)提供相應(yīng)的文字證明，及證明人的真實(shí)姓名及聯(lián)系方式。并及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，協(xié)助社保稽核部門(mén)工作，形成上下聯(lián)動(dòng)的管理防線。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理75三、醫(yī)保管理為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)四、注意的問(wèn)題（一）（一）要加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍的管理，把醫(yī)院內(nèi)部的管理落到實(shí)處?！八堫^”擰嚴(yán)了，才能使少數(shù)騙用套取的人無(wú)空隙可鉆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)保持密切配合。（二）日常管理中要樂(lè)于服務(wù)，窗口辦理醫(yī)保手續(xù)，要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史傷情經(jīng)過(guò)，查對(duì)文字材料要細(xì)致，善于發(fā)現(xiàn)。可自制傷情病因表格供患者填寫(xiě)。對(duì)不能辦理醫(yī)保的參?；颊呋蚣覍僖托淖龊媒忉?zhuān)v清醫(yī)保政策。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理76四、注意的問(wèn)題（一）（一）要加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍的管理，把醫(yī)院（三）要建立嚴(yán)格審查登記制度。在實(shí)際工作中溝通亦同樣重要，各職能部門(mén)要保持工作中相互配合，遇問(wèn)題不能扯皮。對(duì)傷情敏感的入院參?；颊咭⒁猓屑?xì)觀察來(lái)院探視人員特征，有公檢法人員來(lái)院調(diào)查的，要求及時(shí)匯報(bào)，接報(bào)后醫(yī)保工作人員須第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，掌握第一手資料。特別是對(duì)車(chē)禍引發(fā)的交通事故病人要一查到底，醫(yī)保科對(duì)該類(lèi)病人，定時(shí)到醫(yī)院登記部門(mén)核對(duì)情況，一旦取得確鑿的證據(jù)，應(yīng)停辦該類(lèi)人員住院醫(yī)保資格。注意的問(wèn)題（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理77（三）要建立嚴(yán)格審查登記制度。在實(shí)際工作中溝通亦同樣重要，各例2：參保人：劉XX女54歲於XXXX年X月XX日因騎自行車(chē)摔傷致左鎖骨及第10肋骨骨折，傷后入院，住院治療期間隱瞞病因，辦理了醫(yī)保。后因公安交管部門(mén)在其住院后一個(gè)周六來(lái)院調(diào)查取證傷情，值班醫(yī)護(hù)人員及時(shí)通知醫(yī)?？疲t(yī)保工作人員及時(shí)到病房了解情況，掌握了第一手資料，經(jīng)多次做工作后，停辦醫(yī)保后出院。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理78例2：參保人：劉XX女54歲於XXXX年X月XX例3：參保人：沈XX女23歲於XXXX年X月XX日因高處墜落摔傷致脊椎暴裂骨折合并不全截癱，跟骨骨折，由外院轉(zhuǎn)來(lái)夜間急診入院，后辦理參保手續(xù)，住院確認(rèn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后，醫(yī)保科調(diào)查情況與其提供文字材料有疑點(diǎn)，及時(shí)向市經(jīng)辦部門(mén)報(bào)告，要求協(xié)助監(jiān)察傷情，后經(jīng)查實(shí)為跳樓自殺，停止了醫(yī)保資格。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理79例3：參保人：沈XX女23歲於XXXX年X月X第五節(jié)生育保險(xiǎn)管理（一）一、嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。二、制定清晰的生育保險(xiǎn)患者的就醫(yī)流程指示圖。三、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)的診療規(guī)范。四、堅(jiān)持“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度醫(yī)療，減輕生育保險(xiǎn)患者的負(fù)擔(dān)。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理80第五節(jié)生育保險(xiǎn)管理（一）一、嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。第生育保險(xiǎn)管理（二）五、落實(shí)自費(fèi)告知制度，根據(jù)生育保險(xiǎn)患者的情況，確需使用定額支付標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品、檢查及治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，必須履行告知義務(wù)并在生育保險(xiǎn)自費(fèi)、增付明細(xì)單上簽字。六、做好生育保險(xiǎn)患者費(fèi)用分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通，為生育保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理81生育保險(xiǎn)管理（二）五、落實(shí)自費(fèi)告知制度，根據(jù)生育保險(xiǎn)患者的情醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)院醫(yī)保管理82我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別是住院待遇、普通門(mén)急診待遇、門(mén)診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇。按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。此外，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有較為完善的信息化體系，并逐步加強(qiáng)了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理83我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實(shí)施意見(jiàn)并組織實(shí)施；擬訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金管理辦法；擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；擬訂企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策并組織實(shí)施；

醫(yī)院醫(yī)保管理84醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策信息中心具體職能信息中心主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，社會(huì)保障卡管理等工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理85信息中心具體職能信息中心主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，社會(huì)保社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能全市社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)基金籌集、支付和管理工作，負(fù)責(zé)依照國(guó)家和本市有關(guān)政策，制定各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定并組織實(shí)施。按照行政區(qū)劃，在全市18個(gè)區(qū)縣和開(kāi)發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)共設(shè)有21個(gè)分中心和1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心。

醫(yī)院醫(yī)保管理86社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能全市社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能基金征繳處負(fù)責(zé)參保單位和人員社會(huì)保險(xiǎn)登記、增減變動(dòng)，以及保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作；業(yè)務(wù)二處負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作；審計(jì)稽核處在醫(yī)療保險(xiǎn)方面負(fù)責(zé)參?；颊呔歪t(yī)、購(gòu)藥及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查；醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核支付工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理87社險(xiǎn)中心各部門(mén)具體職能基金征繳處負(fù)責(zé)參保單位和人員社會(huì)保險(xiǎn)登醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系當(dāng)前，全市正在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為共同的參與者,雙方從不同的角度服務(wù)于同一個(gè)對(duì)象，都是為了人民群眾的健康。在服務(wù)過(guò)程中，由于雙方所處的地位、承擔(dān)的義務(wù)不同，在服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算管理方面有諸多需要磨合完善之處。

醫(yī)院醫(yī)保管理88醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系當(dāng)前，全市正在不斷深定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)在醫(yī)保制度運(yùn)行中具有重要的地位和作用。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步深化，參保人員越來(lái)越多，醫(yī)、保、患三者之間的關(guān)系日益密切，如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無(wú)限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是制度改革的關(guān)鍵。所有醫(yī)改相關(guān)政策最終都將集中反映到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)?？梢哉f(shuō)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理的神經(jīng)末梢，是謀化實(shí)施醫(yī)改新政的參與者、執(zhí)行者，是服務(wù)參?；颊?、規(guī)范參保人員就醫(yī)和醫(yī)療行為的一線工作者，是醫(yī)保基金的守門(mén)人，是溝通醫(yī)保患三方最好的橋梁。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系（二）

醫(yī)院醫(yī)保管理89定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)在醫(yī)保制度運(yùn)行中具有重要的地位和作第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理與考核第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理90第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)第二章第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，在醫(yī)院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理的職能部門(mén)，建立完善的管理體系，對(duì)完成醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)十分重要。一、主管院領(lǐng)導(dǎo)二、醫(yī)保管理部門(mén)三、醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)四、醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)五、醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理91第一節(jié)醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu)隨著基醫(yī)保管理部門(mén)醫(yī)保管理部門(mén)在不同的醫(yī)院有不同的名稱(chēng)，目前尚未統(tǒng)一，大多數(shù)醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)科”，部分醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室”，并平行于醫(yī)院其他職能部門(mén)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍涉及到醫(yī)院的多層面、多部門(mén)、多學(xué)科,幾乎涵蓋了醫(yī)院所有醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，與其他職能部門(mén)多有職能上的交叉。因此，醫(yī)保管理部門(mén)協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力尤為重要。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理92醫(yī)保管理部門(mén)醫(yī)保管理部門(mén)在不同的醫(yī)院有不同的名稱(chēng)，目前尚未院長(zhǎng)醫(yī)保管理部門(mén)主管院長(zhǎng)醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調(diào)員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關(guān)科室傳達(dá)/落實(shí)/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內(nèi)自身醫(yī)保管理規(guī)范圖1雙向機(jī)構(gòu)管理樹(shù)圖第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理93院長(zhǎng)醫(yī)保管理部門(mén)主管醫(yī)保管理小組醫(yī)保醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（一）總結(jié)多家醫(yī)院近十年的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)大體可以概括為以下十二項(xiàng)。（一）在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，擬訂有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)計(jì)劃，制定年度協(xié)議的落實(shí)措施，并經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體實(shí)施。（二）宣傳醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)。（三）協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療行為，參與規(guī)范醫(yī)保用藥、一次性材料、新技術(shù)及新項(xiàng)目的申報(bào)與使用工作。（四）主動(dòng)協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門(mén)的關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)保政策執(zhí)行。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理94醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（一）總結(jié)多家醫(yī)院近十年的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保管理部醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（二）（五）協(xié)助財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)做好相應(yīng)的管理，督促財(cái)務(wù)部門(mén)及時(shí)結(jié)算和申報(bào)。（六）分析醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)及政策規(guī)定完成情況。分析拒付原因，控制醫(yī)療費(fèi)用，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)匯報(bào)，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理和改進(jìn)。（七）協(xié)助做好內(nèi)部醫(yī)保信息化建設(shè)與管理。（八）協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門(mén)關(guān)系，協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理95醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（二）（五）協(xié)助財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)做好相應(yīng)的管理醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（三）（九）協(xié)調(diào)各兄弟醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出院、住院、再住院過(guò)程中各種問(wèn)題的解決。（十）接待對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的來(lái)信來(lái)訪，采取有效管理措施，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（十一）結(jié)合工作實(shí)際，參與醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究。（十二）做好年終總結(jié)及檢查評(píng)比工作。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理96醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（三）（九）協(xié)調(diào)各兄弟醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理論知識(shí)，認(rèn)真為參?；颊叻?wù)，工作中保持高度的責(zé)任感，具有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路的遠(yuǎn)大追求。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理97醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系在醫(yī)院原有的組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理部門(mén)，無(wú)疑打破了醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式，需要醫(yī)保管理部門(mén)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，有效協(xié)調(diào)，良性溝通。醫(yī)保管理工作必然體現(xiàn)出“金字塔式”與“扁平式”的雙重風(fēng)格。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理98醫(yī)保管理部門(mén)的內(nèi)外部關(guān)系在醫(yī)院原有的組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理醫(yī)保管理部門(mén)藥劑科核算辦公室設(shè)備科病案室財(cái)務(wù)科門(mén)急診辦院辦、醫(yī)風(fēng)辦物價(jià)辦信息中心醫(yī)務(wù)處護(hù)理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計(jì)稽核處業(yè)務(wù)二處醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心油田保險(xiǎn)中心商業(yè)保險(xiǎn)公司外地醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)處第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理99醫(yī)保藥劑科核算辦公室設(shè)備科病案室第二節(jié)醫(yī)保管理與考核一、醫(yī)保管理制度二、考核與獎(jiǎng)懲措施第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理100第二節(jié)醫(yī)保管理與考核一、醫(yī)保管理制度第二章醫(yī)院醫(yī)保一、醫(yī)保管理制度完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，正確履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，完成協(xié)議指標(biāo)的根本保障。（一）門(mén)急診、門(mén)特管理制度1、門(mén)急診就醫(yī)管理細(xì)則2、門(mén)特登記管理制度（二）住院管理制度1、住院醫(yī)?；颊呱矸莺瞬橹贫?、住院醫(yī)保患者費(fèi)用內(nèi)部審核制度3、住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制制度4、一次性醫(yī)用材料、新診療項(xiàng)目使用申報(bào)制度第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理101一、醫(yī)保管理制度完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策二、考核與獎(jiǎng)懲措施考核和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度的保證，實(shí)踐中考核與獎(jiǎng)懲應(yīng)緊密結(jié)合，榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)緊密結(jié)合。執(zhí)行中應(yīng)明確處罰不是目的，關(guān)鍵是要通過(guò)考核與獎(jiǎng)懲遏制違規(guī)違紀(jì)行為。恰當(dāng)?shù)奶幜P對(duì)正確引導(dǎo)各臨床科室嚴(yán)格掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，規(guī)范本部門(mén)醫(yī)療行為，非常必要。考核可以分為月考核，季度考核，半年考核，年終考核等不同階段，如能與醫(yī)師的晉升、評(píng)優(yōu)考核相結(jié)合，就更增加了考核的力度。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理102二、考核與獎(jiǎng)懲措施考核和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度的保證，實(shí)踐第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化二、住院一站式服務(wù)三、參保患者身份確認(rèn)四、門(mén)特管理五、藥品管理六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理103第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化第二章醫(yī)一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一）當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須依托信息化建設(shè)，科學(xué)的信息化架構(gòu)和良性的運(yùn)轉(zhuǎn)體系可以為優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理提供強(qiáng)大的支持。（一）醫(yī)保管理信息化的概念醫(yī)保信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的過(guò)程。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理104一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一）當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須（二）醫(yī)保管理信息化的必要性1、醫(yī)院原有手工操作系統(tǒng)不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保就醫(yī)人員不斷增多的形勢(shì)要求，必須加快醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)；2、避免手工操作出錯(cuò)率高、人力資源浪費(fèi)等弊端；3、提高工作效率，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、審核支付管理的一體化。4、開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，支持政策調(diào)控；5、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的便捷查詢(xún)與有效監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理105（二）醫(yī)保管理信息化的必要性加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二）第二章（三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)把握以下原則：1、樹(shù)立規(guī)范化、標(biāo)誰(shuí)化、法制化的醫(yī)保信息化管理理念。2、符合醫(yī)療行為規(guī)范。3、符合行業(yè)管理基本要求。4、符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需求。5、循序漸進(jìn)，建立定期設(shè)備更新升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)制度。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（三）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理106（三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（三）第二章二、住院一站式服務(wù)目前為了簡(jiǎn)化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)，行業(yè)內(nèi)部提倡住院手續(xù)“一站式”服務(wù)，實(shí)行位點(diǎn)前移，住院處一個(gè)窗口要在辦理住院相關(guān)手續(xù)同時(shí)辦理醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)手續(xù)，減少“延時(shí)辦理”。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理107二、住院一站式服務(wù)目前為了簡(jiǎn)化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦∪⒈；颊呱矸荽_認(rèn)目前門(mén)診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但各醫(yī)院都采取了相應(yīng)的措施，盡可能杜絕和避免冒名頂替就醫(yī)的發(fā)生。多數(shù)醫(yī)院對(duì)住院患者醫(yī)保資格的確認(rèn)需要把三道關(guān)，一是門(mén)診或急診首診醫(yī)師，開(kāi)具住院證時(shí)核實(shí)患者身份；二是住院處辦理住院手續(xù)時(shí)再次核實(shí)患者身份；三是患者所住病區(qū)的主管醫(yī)師和主管護(hù)師。有些醫(yī)院把住院患者的醫(yī)保證復(fù)印，留存在病歷中，方便病區(qū)對(duì)參保患者的確認(rèn)和有效醫(yī)療服務(wù)。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理108三、參?；颊呱矸荽_認(rèn)目前門(mén)診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但四、門(mén)特管理（一）門(mén)診特殊病登記原門(mén)診特殊病登記在社保分中心，2007年底登記工作由醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)。（二）門(mén)診特殊病就醫(yī)管理由于門(mén)特病的支付比例參照住院比例支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)的審核規(guī)范規(guī)定了具體診療及用藥范圍。各醫(yī)院應(yīng)制訂了相應(yīng)的措施，確保合理適用門(mén)特規(guī)則。例如；利用門(mén)診醫(yī)生工作站對(duì)門(mén)特用藥進(jìn)行標(biāo)記，或用顏色區(qū)別，或用標(biāo)識(shí)區(qū)別，有的醫(yī)院充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)功能，非門(mén)特用藥、超標(biāo)準(zhǔn)用藥，在醫(yī)生工作站不能開(kāi)具，較好的規(guī)范了門(mén)特管理。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理109四、門(mén)特管理（一）門(mén)診特殊病登記第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)五、藥品管理（一）近年來(lái)，醫(yī)保藥品使用得到較好規(guī)范，《異名庫(kù)》的不斷更新與完善，尤其是與國(guó)家基本藥品目錄的銜接，極大限度的保障了藥品的合理使用。采取藥劑科與醫(yī)?？齐p核對(duì)《異名庫(kù)》工作，是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！景咐克巹┛婆c醫(yī)?？齐p核對(duì)《異名庫(kù)》準(zhǔn)入制管理。接到更新異名庫(kù)→信息中心通知藥品主管部門(mén)→拷貝異名庫(kù)表→與本院已有藥品核對(duì)→對(duì)有變更品種進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)：新進(jìn)入醫(yī)保品種、刪除醫(yī)保品種、適應(yīng)癥變更品種、批號(hào)等變更品種→交醫(yī)保辦核對(duì)確認(rèn)→調(diào)整對(duì)接異名庫(kù)→將變更情況與注意點(diǎn)以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理110五、藥品管理（一）近年來(lái)，醫(yī)保藥品使用得到較好規(guī)范，《異名庫(kù)藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，將醫(yī)院所有醫(yī)保藥品說(shuō)明書(shū)編制成冊(cè)，發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生查閱，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證和用量使用，杜絕以往習(xí)慣用藥的違規(guī)行為。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理111藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，將醫(yī)院所有醫(yī)六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（一）當(dāng)前醫(yī)保險(xiǎn)種和基金種類(lèi)較多，支付方式也呈多樣化，在財(cái)務(wù)對(duì)賬管理中應(yīng)掌握醫(yī)保資金來(lái)源：1、門(mén)大（城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診）2、門(mén)特統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職工門(mén)特、城鄉(xiāng)居民門(mén)特）3、門(mén)特大額救助（城鎮(zhèn)職工門(mén)特）4、門(mén)診生育保險(xiǎn)5、住院統(tǒng)籌（含城鎮(zhèn)職工住院、城鄉(xiāng)居民住院）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理112六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（一）當(dāng)前醫(yī)保險(xiǎn)種和基金種類(lèi)較多，支付方式也財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職工住院）7、門(mén)診、住院生育保險(xiǎn)8、門(mén)診、住院工傷保險(xiǎn)9、個(gè)人賬戶(hù)10、各種補(bǔ)貼救助（民政、傷殘、優(yōu)撫、公務(wù)員）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系醫(yī)院醫(yī)保管理113財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職工住院）第二章第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理第二節(jié)醫(yī)?；颊吖芾砼c服務(wù)第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理114第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谝还?jié)醫(yī)務(wù)人員管理第三章第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理（一）醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，是落實(shí)醫(yī)保政策的關(guān)鍵，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識(shí)和責(zé)任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員管理核心是醫(yī)療行為的管理，包括技術(shù)行為、道德行為等。管理中必須對(duì)各種醫(yī)療行為進(jìn)行必要的檢查、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，保證各類(lèi)醫(yī)療活動(dòng)符合規(guī)范要求、健康運(yùn)行。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理115第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理（一）醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，一、建立專(zhuān)管員制度為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍。即，除科主任、護(hù)士長(zhǎng)主管科室的醫(yī)保工作外，應(yīng)要求各臨床科室選定一名責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師或一名護(hù)士作為本科的醫(yī)保專(zhuān)管員，出入院處、門(mén)診收費(fèi)處等部門(mén)也應(yīng)選定一名醫(yī)保專(zhuān)管員。醫(yī)保專(zhuān)管員主要職責(zé)：組織科室其他醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)；處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題；監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況；重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案，保證醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)保管理部門(mén)要定期組織醫(yī)保專(zhuān)管員和窗口人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理116一、建立專(zhuān)管員制度為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策及管理體系不斷完善，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求越來(lái)越高，就醫(yī)人群中醫(yī)?；颊叩谋壤絹?lái)越高，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高為參保患者服務(wù)的能力。而醫(yī)保培訓(xùn)是常用的重要手段。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理117二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實(shí)際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)方式主要概括為以下幾種：

（一）定期組織全院范圍的醫(yī)保政策培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)保新政策的全院培訓(xùn)；可以定期邀請(qǐng)醫(yī)保政策及經(jīng)辦人員授課。（二）不定期以參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、開(kāi)展技能比武等形式組織醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輔導(dǎo)和監(jiān)管能力。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（二）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理118醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實(shí)際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員（三）開(kāi)展有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，如對(duì)產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育保險(xiǎn)政策的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；對(duì)腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)行單病種結(jié)算和管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病種管理培訓(xùn)。（四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。除及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)外醫(yī)保新政策和要求外，還科利用院長(zhǎng)辦公會(huì)向全體院領(lǐng)導(dǎo)和黨委委員做專(zhuān)項(xiàng)講解，保證院領(lǐng)導(dǎo)正確決策、有效管理。（五）門(mén)診患者很多、參加集體培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的老專(zhuān)家（特別是退休返聘的老專(zhuān)家），可采用個(gè)別輔導(dǎo)的方式強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（三）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理119（三）開(kāi)展有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，如對(duì)產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育（六）新職工上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能為醫(yī)?；颊叻?wù)。（七）深入臨床一線，利用科室每天早上交班時(shí)間（人員最集中的時(shí)候），檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時(shí)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題向科室通報(bào)。（八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開(kāi)辟醫(yī)保專(zhuān)欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢(xún)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（四）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理120（六）新職工上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能三、建立與臨床的交流平臺(tái)除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院內(nèi)的及時(shí)發(fā)布也很關(guān)鍵。醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況。這就需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺(tái)（郵件、短信、咨詢(xún)電話等）,在及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策同時(shí)，臨床的問(wèn)題和需求也能及時(shí)反饋，對(duì)統(tǒng)一思想、形成共識(shí)、步調(diào)一致的開(kāi)展工作十分必要。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理121三、建立與臨床的交流平臺(tái)除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)保日常工作考核獎(jiǎng)懲制度。考核內(nèi)容還應(yīng)包括履行醫(yī)保誠(chéng)信規(guī)定情況、參加培訓(xùn)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。考核可以采取個(gè)人和科室相結(jié)合、考核獎(jiǎng)懲和醫(yī)師職稱(chēng)考評(píng)相結(jié)合的方式。醫(yī)保考核應(yīng)該納入醫(yī)院總體考評(píng)體系。醫(yī)保考核要以合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理住院為重點(diǎn)：通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為；將對(duì)同級(jí)同類(lèi)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。給予違反以上規(guī)定人員相應(yīng)考核懲罰。堅(jiān)決杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復(fù)住院、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理122四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師門(mén)診醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬┨峁┤娴尼t(yī)保知識(shí)宣傳。要通過(guò)咨詢(xún)窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊(cè)子等多種形式，把醫(yī)保政策和有關(guān)知識(shí)告知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。（二）設(shè)立醫(yī)?；颊呔歪t(yī)指南、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程指示圖，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把好門(mén)診患者實(shí)名就醫(yī)關(guān)，杜絕冒名頂替就醫(yī)。實(shí)行從掛號(hào)、導(dǎo)診護(hù)師、就診醫(yī)師多環(huán)節(jié)把關(guān)。（四）自費(fèi)藥品和檢查治療等項(xiàng)目，要事先征求患者的同意。（五）認(rèn)真接待醫(yī)保投訴、咨詢(xún)，實(shí)行醫(yī)保問(wèn)題首問(wèn)負(fù)責(zé)制，力爭(zhēng)做到出現(xiàn)問(wèn)題不上交。（六）建立醫(yī)?？茟?yīng)急預(yù)案，為醫(yī)?；颊咛峁┹^好的醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)故障、患者沖突、患者突發(fā)疾病時(shí)、其他突發(fā)事件第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理123門(mén)診醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬┨峁┤娴尼t(yī)保知識(shí)宣傳。要通過(guò)咨詢(xún)窗口二、住院醫(yī)保患者管理（一）（一）制作醫(yī)?；颊咿k理住院流程圖及相關(guān)政策的宣傳資料。（二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理，杜絕冒名頂替。（三）合理檢查、合理用藥是住院醫(yī)保患者管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。（特別是醫(yī)保有限定癥的藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者的溝通。在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者要求使用自費(fèi)藥品、材料和檢查治療項(xiàng)目時(shí)，一定要履行告知義務(wù)，征得患者同意并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可使用。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾磲t(yī)院醫(yī)保管理124二、住院醫(yī)保患者管理（一）（一）制作醫(yī)?；颊咿k理住院流程圖住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘㄋ模┍苊鈷齑?、冒名住院和分解住院。（五）嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。由于住院結(jié)算與門(mén)診結(jié)算是完全不同的，醫(yī)保基金的支付水平不同，診療項(xiàng)目和藥品使用范圍的不同，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不同，門(mén)診能解決的，就不應(yīng)該住院治療，避免造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理醫(yī)院醫(yī)保管理125住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘㄋ模┍苊鈷齑?、冒名住院和分解住院。第第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)第一節(jié)門(mén)急診管理第二節(jié)門(mén)診特殊病管理第三節(jié)住院管理第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險(xiǎn)管理第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理126第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)第一節(jié)門(mén)急診管理第四章醫(yī)保第一節(jié)門(mén)急診管理一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程二、門(mén)急診處方管理三、門(mén)急診使用各種大型儀器檢查四、門(mén)診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形五、門(mén)診費(fèi)用應(yīng)處理不同險(xiǎn)種的關(guān)系六、對(duì)患者的溫馨提示七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理八、專(zhuān)職門(mén)診醫(yī)保咨詢(xún)?nèi)藛T九、急診留觀第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理127第一節(jié)門(mén)急診管理一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程第四章醫(yī)保管一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)的基本流程及相關(guān)注意事項(xiàng)如下：（一）持患者本人醫(yī)保憑證；（二）刷醫(yī)?？ɡU費(fèi)掛號(hào)—掛號(hào)處（三）患者本人就醫(yī)—診室（四）刷醫(yī)?？ńY(jié)算檢查費(fèi)—收費(fèi)處（五）患者本人實(shí)名檢查—化驗(yàn)室、檢查室（六）刷醫(yī)?？ńY(jié)算藥費(fèi)費(fèi)—收費(fèi)處（七）取藥—藥房第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理128一、醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門(mén)診就醫(yī)的基本流程及相關(guān)注意二、門(mén)急診處方管理（一）（一）處方管理規(guī)定1、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）；2、《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；3、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理的通知》（津衛(wèi)中〔2010〕158號(hào)）。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理129二、門(mén)急診處方管理（一）（一）處方管理規(guī)定第四章醫(yī)保管理（二）門(mén)急診處方要合法、合理。1、格式規(guī)范。（1）有患者基本情況；（2）臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致；（3）處方所用藥品必須與病種診斷相符；（4）診斷不能寫(xiě)帶藥、體檢、待查；（5）處方藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)；（6）醫(yī)院、醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；（7）處方藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；門(mén)急診處方管理（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理130（二）門(mén)急診處方要合法、合理。門(mén)急診處方管理（二）第四章2、用藥合理。（1）處方藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因；（2）每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；（3）急診處方一般不得超過(guò)3日用量；（4）門(mén)診處方一般不得超過(guò)7日用量；（5）某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；（6）醫(yī)生為參?；颊呤褂卯惷麕?kù)內(nèi)有使用范圍限定