三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實(shí)施細(xì)則10-154-16

1三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)實(shí)施細(xì)則一、細(xì)則說(shuō)明總體要求一、評(píng)審結(jié)果各等次總得分要求和第二部分得分要求由各省(區(qū)、市)衛(wèi)生健康行政部門(mén)確定。二、第二部分分?jǐn)?shù)在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的權(quán)重占比不低于60%。%；判定為乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定為丙等的，第三部分得分不能低于70%。第一部分：前置要求(一)評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及定等”管理。(二)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)征詢參評(píng)醫(yī)院是否存在違反前置要求的情況，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一、指標(biāo)選擇原則(一)維度全面。數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量、安全、能力、效2率、運(yùn)行等多個(gè)維度。(二)專(zhuān)科均衡。對(duì)于綜合醫(yī)院，18個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)和53個(gè)單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要盡可能納(三)基礎(chǔ)優(yōu)先。優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。(四)體量適宜。指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%。(五)重點(diǎn)突出。開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)、人體捐獻(xiàn)器官獲取和移植技術(shù)的醫(yī)院，必須納入“重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用”相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)；提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，必須將國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部納入。(六)動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)本省情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少相關(guān)指標(biāo)，但同時(shí)要滿足第四點(diǎn)要求。二、數(shù)據(jù)采集原則(一)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期。(二)行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。(三)按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。(四)需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下規(guī)則：1.規(guī)模類(lèi)和配比類(lèi)，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。2.連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或3呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。三、評(píng)分規(guī)則(一)規(guī)模類(lèi)和配比類(lèi)指標(biāo)。執(zhí)行“全或無(wú)”規(guī)則，比“零分”。(二)連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則給分。四、數(shù)據(jù)核查原則(一)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的20%。(二)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專(zhuān)家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。(三)醫(yī)院提供值與核查真實(shí)值差距在10%以上(含正負(fù))、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專(zhuān)家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。(四)所有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計(jì)算。并根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進(jìn)行懲罰性扣分(扣除第二部分最后評(píng)審分?jǐn)?shù)的一定比例)。2%(含)-5%10%4五、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引(一)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。(二)該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時(shí)間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)部門(mén)，有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門(mén)。(三)對(duì)于計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。第三部分：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)審員可采用下列方法對(duì)細(xì)則內(nèi)容逐款進(jìn)行符合程度【文件查閱】：查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類(lèi)資料，如職責(zé)、制度、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范、流程、計(jì)劃、報(bào)告、總結(jié)等?！居涗洸榭础浚翰榭瘁t(yī)院和科室的工作記錄，不包括患者個(gè)人相關(guān)的資料，如會(huì)議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記錄、各種討論記錄等資料?！締T工訪談】：指現(xiàn)場(chǎng)對(duì)員工進(jìn)行訪談，提問(wèn)和討論，包括開(kāi)會(huì)集體訪談等?！粳F(xiàn)場(chǎng)檢查】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)目視檢查醫(yī)院和科室的設(shè)備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求評(píng)判符合程度。5【員工操作】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)要求員工完成特定操作的內(nèi)容?！净颊咴L談】：評(píng)審員對(duì)患者或家屬開(kāi)展訪談?！静v檢查】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查?！静“笝z查】：評(píng)審員提前或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)特定歸檔病案進(jìn)行【數(shù)據(jù)核查】：同第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”第四點(diǎn)“數(shù)據(jù)核查原則”。6二、實(shí)施細(xì)則第一、二部分同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)施細(xì)則第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(一)醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃?！靖攀觥酷t(yī)院的功能是指醫(yī)院所具有的對(duì)社會(huì)提供特定價(jià)值的能力，包括但不限于醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健。醫(yī)院的任務(wù)是用這些能力完成政府、社會(huì)需要的或指定的事項(xiàng)、工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本區(qū)域的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，理清醫(yī)院的功能和任務(wù)?！炯?xì)則】1.1.1.1醫(yī)院有明確的功能和任務(wù)。1.1.1.2功能和任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。(二)制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。7【概述】醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)院的功能和任務(wù)，建立和完善醫(yī)院的愿景和發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，并細(xì)化分解到年度計(jì)劃；醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致?！炯?xì)則】1.1.2.1醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃，并經(jīng)職工代表大會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)。1.1.2.2醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。(三)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。【概述】提供急危重癥和疑難疾病診療是三級(jí)醫(yī)院的基本功能任務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)本區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)的急危重癥和疑難疾病來(lái)配置設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)，并通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育等方式，提升員工服務(wù)能力?！炯?xì)則】1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備和技術(shù)梯隊(duì)。1.1.3.2醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的處置能力，提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)?！驹u(píng)審方法建議】8文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)(四)堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)?！靖攀觥酷t(yī)院的公益性包括但不限于保障廣大人民群眾的健康公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以保障人民群眾的健康需要和增強(qiáng)社會(huì)效益?！炯?xì)則】1.2.4.1制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)1.2.4.2參加并完成政府部門(mén)指定的社會(huì)公益性任務(wù)。1.2.4.3醫(yī)院住院和門(mén)診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。(五)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練?！靖攀觥?傳染病、食源性疾病的防治是醫(yī)院的法定責(zé)任，也體現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全流程的傳染病、食源性疾病的防治體系，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，定期開(kāi)展演練和檢查，確保員工掌握、落實(shí)。【細(xì)則】1.2.5.1制定傳染病、食源性疾病發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等制度、流程和規(guī)范。1.2.5.2定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。【評(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。(六)按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《中國(guó)國(guó)家處方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。【概述】各類(lèi)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家及省級(jí)相關(guān)規(guī)定將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物?！炯?xì)則】1.2.6.1制定優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定。1.2.6.2定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行檢查、分析和反饋，規(guī)范醫(yī)師處方行為?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、病案檢查。三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)(七)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務(wù)能【概述】建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革、合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)和落實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量下沉基層，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。【細(xì)則】1.3.7.1根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并制定相關(guān)規(guī)劃。1.3.7.2實(shí)行分級(jí)診療，建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.7.3提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(八)將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)【概述】對(duì)口支援工作是醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將其納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計(jì)劃，顯著提升受援醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)?！炯?xì)則】1.3.8.1將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃內(nèi)容。1.3.8.2有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理工作?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。(九)承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。【概述】援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑和要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障?！炯?xì)則】1.3.9.1承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。1.3.9.2承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治(十)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作?！靖攀觥客话l(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治是醫(yī)院必須具備的能力和責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各級(jí)政府的應(yīng)急預(yù)案制定本院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害應(yīng)對(duì)方案，積極參與政府相關(guān)指令性工作，對(duì)救治救援不得推諉?！炯?xì)則】1.4.10.1遵循各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.4.10.2完善應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊急救治應(yīng)急預(yù)案。1.4.10.3定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理管理體系和工作機(jī)制(十一)有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制?！靖攀觥扛鶕?jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構(gòu)、制度規(guī)范、部門(mén)分工、運(yùn)行機(jī)制等。各部門(mén)根據(jù)職責(zé)分工制定工作計(jì)劃并落實(shí)，定期開(kāi)展檢(督)查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理和績(jī)效獎(jiǎng)懲等措施推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級(jí)、科級(jí)責(zé)任范疇?！炯?xì)則】2.1.11.1建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)、2.1.11.2有明確的體系運(yùn)行機(jī)制，有記錄證明體系運(yùn)行常態(tài)化。2.1.11.3院科兩級(jí)責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)人知曉本人職責(zé)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(十二)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的負(fù)責(zé)組織，其人員組成、職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，并組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追溯。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！炯?xì)則】2.1.12.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。2.1.12.2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、工作記錄。2.1.12.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(十三)各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?！靖攀觥靠剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體現(xiàn)形式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵(lì)員工層面的自我管理。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，提倡自我檢查和自我改進(jìn)?！炯?xì)則】2.1.13.1各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。2.1.13.2制定工作計(jì)劃，有工作記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(十四)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理具有專(zhuān)業(yè)和管理雙重屬性，其中專(zhuān)業(yè)人員是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要接受專(zhuān)門(mén)的管理技能培訓(xùn)，包括管理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、管理工具應(yīng)用培訓(xùn)，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)培訓(xùn)考核制度，通過(guò)進(jìn)修、專(zhuān)班培訓(xùn)和在工作中自學(xué)、上級(jí)帶教等措施提升專(zhuān)業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！炯?xì)則】2.1.14.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關(guān)培訓(xùn)記錄。2.1.14.2有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專(zhuān)業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。(十五)遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作?！靖攀觥垦R床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)員工在診療工作中依照相關(guān)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；在機(jī)構(gòu)層面遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展培訓(xùn)和督查工作，并指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展自查?！炯?xì)則】2.1.15.1遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作。2.1.15.2對(duì)落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開(kāi)展定期或不定期的自查和督查。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。(十六)開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施?！靖攀觥繛楸Ｕ匣颊呱鼨?quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，按照相關(guān)規(guī)定取得患者或/和家屬同意認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢查、特殊治療還應(yīng)當(dāng)獲得患者或/和家屬明確同意的資料(包括但不限于書(shū)面同意、錄音錄像和律師公證等)。告知是讓患者或/和家屬理解醫(yī)療服務(wù)的局限性，了解各種診療方式的成本、獲益和風(fēng)險(xiǎn)，方便患方自主選擇。同時(shí)，保護(hù)患者隱私應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院?jiǎn)T工在各種醫(yī)療活動(dòng)中必需遵守的共性【細(xì)則】2.1.16.1診療活動(dòng)中遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。2.1.16.2尊重患者隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。2.1.16.3尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。(十七)建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務(wù)全過(guò)程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的范圍，并制訂相關(guān)制度。【細(xì)則】2.1.17.1醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(十八)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！靖攀觥窟\(yùn)用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效率的有效方法。質(zhì)控指標(biāo)是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)性工具，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式，質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。【細(xì)則】2.1.18.1熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。2.1.18.2完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不限于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。2.1.18.3相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(十九)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式?！靖攀觥颗R床專(zhuān)科服務(wù)能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老齡化、疾病譜的改變，“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式成為系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)各臨床專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，積極開(kāi)展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提升復(fù)雜、疑難疾病的診療能力和診療效果?！炯?xì)則】2.1.19.1制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)、滿足社會(huì)需求和符合醫(yī)院實(shí)際情況的專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施。2.1.19.2重視專(zhuān)科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。20【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。(二十)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化【概述】單病種質(zhì)量管理是國(guó)際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通過(guò)收集、分析病種診療全過(guò)程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向比較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本院的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理?！炯?xì)則】2.1.20.1將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作體系。2.1.20.2建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，并開(kāi)展應(yīng)用。2.1.20.3按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病案檢查。(二十一)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。21【概述】滿意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受，促進(jìn)員工或醫(yī)患互動(dòng)，以提升醫(yī)院社會(huì)效益。醫(yī)院定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際情況與患者和員工的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針對(duì)性的實(shí)施改進(jìn)?！炯?xì)則】2.1.21.1醫(yī)院指定部門(mén)負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管理，有相關(guān)的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。2.1.21.2對(duì)滿意度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)溝通、協(xié)商、整改和反饋?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、者訪談。(二十二)建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度?！靖攀觥?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重要手段，公開(kāi)質(zhì)量信息是督促員工自我改進(jìn)的重要方法，兩者結(jié)合使用有助于調(diào)動(dòng)相關(guān)科室和人員實(shí)現(xiàn)自我改進(jìn)的積極性?！炯?xì)則】2.1.22.1建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度并落實(shí)。222.1.22.2建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(二十三)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件。【細(xì)則】2.1.23.1基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)符合《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)2.1.23.2醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方案》《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集》要求。【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查。23(二十四)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需要定期進(jìn)行評(píng)估，以便明確當(dāng)前工作情況，及時(shí)調(diào)整下一步工作方向和重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證，是保障質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真實(shí)、可信、有效、可用的重要方法，是為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持的基礎(chǔ)。【細(xì)則】2.1.24.1對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估。2.1.24.2對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證，并及時(shí)分析和反饋。2.1.24.3對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。【評(píng)審方法建議】記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。24(二十五)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)。【概述】《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定、完善本機(jī)構(gòu)核心制度和相關(guān)配套制度，細(xì)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動(dòng)和全院工作流程中?！炯?xì)則】2.2.25.1落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2.2.25.2開(kāi)展針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的全員培訓(xùn)。2.2.25.3有針對(duì)新員工的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，確保新員工盡快知曉其職責(zé)范圍相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(二十六)建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯?！靖攀觥?5首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前全面負(fù)責(zé)該患者診療的制度。為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，在患者就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者所有診療過(guò)程的負(fù)責(zé)人，落實(shí)到個(gè)人，并延伸到科室。體現(xiàn)為明確、連續(xù)的全流程診療管理，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的記錄和明確的責(zé)任人以便追溯?！炯?xì)則】2.2.26.1明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，確?；颊叩乃性\療過(guò)程都有人負(fù)責(zé)。2.2.26.2各項(xiàng)診療過(guò)程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性。2.2.26.3醫(yī)療行為有記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(二十七)建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?！靖攀觥咳?jí)查房制度是指醫(yī)院實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房的制度。科主任可以根據(jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(或稱(chēng)主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等)，指26定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人(含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)和帶組的主任醫(yī)師等)，中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱(chēng)、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求明確各級(jí)醫(yī)師的查房周期、醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?！炯?xì)則】2.2.27.1實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.2.27.2嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。2.2.27.3明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，有員工相關(guān)權(quán)限的授權(quán)目錄，有落實(shí)、有定期調(diào)整?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。(二十八)建立會(huì)診制度。明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄?！靖攀觥繒?huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的27醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。為保障會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診服務(wù)得到充分理解，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并【細(xì)則】2.2.28.1明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，急會(huì)診必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。2.2.28.2會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。2.2.28.3醫(yī)院統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，員工知曉。2.2.28.4會(huì)診情況和處置按規(guī)定進(jìn)行記錄，有定期的【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(二十九)建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)?！靖攀觥糠旨?jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。目的是保障患者得到適宜28照護(hù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的工作內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，并明確標(biāo)識(shí)?！炯?xì)則】2.2.29.1按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則，制定醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，有針對(duì)各級(jí)別護(hù)理的工作規(guī)范。2.2.29.2根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別。2.2.29.3護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)在病歷、患者一覽表及床頭卡有明確標(biāo)識(shí)。【評(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查。(三十)建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。【概述】值班與交接班是為了保障醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性，明確值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)，并根據(jù)職責(zé)內(nèi)容，工作強(qiáng)度和需要安排人員，常態(tài)運(yùn)行，值班活動(dòng)有記錄可追溯。醫(yī)院29總值班人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格以滿足總值班崗位要求。值班崗位和值班時(shí)間應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一院內(nèi)公開(kāi)，便于查閱。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷?！炯?xì)則】2.2.30.1有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并納入職責(zé)匯編，員工知曉。2.2.30.2值班人數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常2.2.30.3實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。2.2.30.4醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)定期提前全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。2.2.30.5值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。2.2.30.6值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷，有定期的自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(三十一)交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患30者必須床旁交班?！靖攀觥恐蛋嗯c交接班記錄本是科室必備記錄本之一，需要交班的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)規(guī)范記錄，當(dāng)日四級(jí)手術(shù)和急危重患者必須增加床旁交班，并在值班記錄上注明?！炯?xì)則】2.2.31.1交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。2.2.31.2四級(jí)手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班，并在交接班記錄中予以體現(xiàn)。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(三十二)建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷?！靖攀觥恳呻y病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷?！炯?xì)則】2.2.32.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，包括31但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.2.32.2明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流程要求。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科人員參加。討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.2.32.3疑難病例討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。2.2.32.4疑難病例討論結(jié)論記入病歷，定期自查與督【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(三十三)建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷?！靖攀觥考蔽Ｖ鼗颊呤轻t(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先救治以爭(zhēng)取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊32急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。為保障醫(yī)療行為可追溯，搶救小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷?！炯?xì)則】2.2.33.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.2.33.2建立搶救資源配置機(jī)制。搶救資源包括但不限于搶救人員、搶救藥品、搶救設(shè)備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救2.2.33.3建立搶救資源緊急調(diào)配機(jī)制。緊急調(diào)配機(jī)制包括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作機(jī)制。2.2.33.4醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)入綠色通道情形及綠色通道的運(yùn)行機(jī)制。2.2.33.5搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，有定期自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。(三十四)建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍和流程。科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。術(shù)前討33論的結(jié)論記入病歷?！靖攀觥啃g(shù)前討論是防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要關(guān)口，所有手術(shù)必須完成術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)采取適宜形式的術(shù)前討論是保障術(shù)前討論效果、提高術(shù)前討論效率的重要途徑。科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷?！炯?xì)則】2.2.34.1明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。2.2.34.2明確術(shù)前討論的流程，術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2.2.34.3科室明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。2.2.34.4術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有定期自查與督【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。(三十五)建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定?！靖攀觥克劳鍪前l(fā)生在患者身上的最差診療結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度34重視，采取措施減少或延遲其發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的死亡病例管理機(jī)制，監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，規(guī)范開(kāi)展死亡病例討論以提出改進(jìn)措施。為保障討論效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄作出明確規(guī)定?！炯?xì)則】2.2.35.1醫(yī)院監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生情況并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。2.2.35.2死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主持討論。2.2.35.3死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.2.35.4死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、病案檢查。(三十六)建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！靖攀觥坎閷?duì)能夠有效減少醫(yī)療差錯(cuò)，是保障患者安全的重要措35施。包括保障行為措施與預(yù)期作用對(duì)象一致，保障行為過(guò)程與預(yù)期行為過(guò)程一致，保障藥品、設(shè)備設(shè)施等客觀事物的實(shí)際情況與相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)一致等。【細(xì)則】2.2.36.1醫(yī)院建立患者身份識(shí)別制度，患者的身份查對(duì)不少于兩種獨(dú)立的核對(duì)方式，床號(hào)不得用于查對(duì)。2.2.36.2有臨床診療行為的查對(duì)制度，包括但不限于開(kāi)具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)節(jié)。2.2.36.3建立醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等查對(duì)制度。2.2.36.4藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。(三十七)建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，將產(chǎn)房分娩核查納入核查內(nèi)容。手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納入病歷。【概述】手術(shù)是有創(chuàng)醫(yī)療行為，必須嚴(yán)格管理以盡量減少給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。手術(shù)安全核查和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程是保障手術(shù)得36以正確實(shí)施、防止額外醫(yī)療損害的基本方法。此外，分娩涉及孕婦和新生兒雙方安全，應(yīng)當(dāng)予以更高關(guān)注。【細(xì)則】2.2.37.1建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.2.37.2建立產(chǎn)房分娩安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.2.37.3手術(shù)安全核查表和產(chǎn)房分娩安全核查表納入【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。(三十八)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！靖攀觥渴中g(shù)分級(jí)管理包括醫(yī)院根據(jù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)本院開(kāi)展的所有手術(shù)的分級(jí)管理及根據(jù)醫(yī)師技術(shù)能力對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管理兩個(gè)方面。醫(yī)院對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理一方面保障高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)得到更多關(guān)注，盡量避免手術(shù)相關(guān)不良事件；一方面便于調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性，保障醫(yī)師開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的手術(shù)，合理調(diào)配醫(yī)療資源?！炯?xì)則】372.2.38.1建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理2.2.38.2制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件，按照手術(shù)名稱(chēng)授權(quán)。2.2.38.3手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。2.2.38.4建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。2.2.38.5定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(三十九)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用?！靖攀觥啃录夹g(shù)和新項(xiàng)目是指在本醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、科學(xué)進(jìn)步，但不可避免給患者帶來(lái)安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄是常規(guī)開(kāi)38展的醫(yī)療活動(dòng)，目錄外項(xiàng)目均應(yīng)當(dāng)納入新技術(shù)新項(xiàng)目的管理范圍。所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用?！炯?xì)則】2.2.39.1建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋所有常規(guī)開(kāi)展的臨床診療項(xiàng)目并定期更新。2.2.39.2建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程并落實(shí)。2.2.39.3所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(四十)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍、論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)預(yù)案。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。【概述】新技術(shù)新項(xiàng)目屬于創(chuàng)新、探索性的工作，減少不安全的風(fēng)險(xiǎn)在于限定具備相應(yīng)能力的人員實(shí)施，最大限度發(fā)現(xiàn)安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)案等。對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估以明確新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量安全情況，評(píng)估當(dāng)前管理措施的有效性，及時(shí)對(duì)存39在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)?！炯?xì)則】2.2.40.1明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施人均有授權(quán)。2.2.40.2對(duì)可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展論證并制定相應(yīng)預(yù)案。2.2.40.3建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(四十一)建立危急值報(bào)告制度。制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專(zhuān)冊(cè)登記。【概述】危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，醫(yī)技部門(mén)應(yīng)當(dāng)以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時(shí)的措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門(mén)急診均應(yīng)當(dāng)建立適合各自患者的危急值報(bào)告流程，并通暢落實(shí)。危急值信息應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)冊(cè)登記并可追溯?！炯?xì)則】402.2.41.1制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整。2.2.41.2建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范。2.2.41.3確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接，每個(gè)環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)到2.2.41.4臨床危急值信息專(zhuān)冊(cè)登記，患者信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告與接收人、時(shí)間等關(guān)鍵要素可追溯?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。(四十二)建立病歷管理制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書(shū)寫(xiě)、分類(lèi)編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門(mén)急診及住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。【概述】診療信息的集中體現(xiàn)，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范”的要求應(yīng)當(dāng)貫徹整個(gè)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管、歸檔病歷及時(shí)檢查的閉環(huán)質(zhì)量管理體系，保證病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯?！炯?xì)則】412.2.42.1建立門(mén)急診及住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、管理和質(zhì)量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2.2.42.2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、錄與修改信息可追溯。2.2.42.3建立病案管理體系，落實(shí)分類(lèi)編碼的相關(guān)規(guī)2.2.42.4有保護(hù)病歷、病案和信息安全的相關(guān)制度?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(四十三)實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度?！靖攀觥侩娮硬v是醫(yī)院信息化的重要組成部分，利用電子病歷信息開(kāi)展各種醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)管成為趨勢(shì)，對(duì)電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等有全方位的管理和流程并落實(shí)?！炯?xì)則】2.2.43.1實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用等管理制度。2.2.43.2實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲(chǔ)、42傳輸?shù)裙芾碇贫取?.2.43.3實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(四十四)建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整?！靖攀觥恳?guī)范使用抗菌藥物是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國(guó)家高度重視和世界普遍關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立抗菌藥物的分級(jí)目錄和抗菌藥物使用全流程監(jiān)管機(jī)制?！炯?xì)則】2.2.44.1建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。2.2.44.2建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和具體操作流程。2.2.44.3確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.2.44.4確定醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，有醫(yī)師權(quán)限目錄，并定期調(diào)整。43【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。(四十五)建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)院臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。保障急救用血治療需要?！靖攀觥枯斞轻t(yī)療活動(dòng)中難以替代的治療手段。限于血液資源的稀缺性和臨床用血的安全性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定完善本院臨床用血機(jī)制，保障臨床用血的安全、有效、及時(shí)性，并有規(guī)范的臨床用血評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)臨床用血效果。對(duì)急救用血醫(yī)院應(yīng)當(dāng)極力保障?！炯?xì)則】2.2.45.1建立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，有職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄。2.2.45.2制定臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。2.2.45.3建立保障急救用血治療的機(jī)制?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。(四十六)建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)44人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系?！靖攀觥侩S著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在為醫(yī)療和管理工作帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)了信息安全問(wèn)題。保障信息安全既是醫(yī)院的管理內(nèi)容，又涉及患者權(quán)利、醫(yī)療活動(dòng)便捷、質(zhì)量控制和監(jiān)管、員工行為的可追溯等方面。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。【細(xì)則】2.2.46.1明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。2.2.46.2建立全面的信息安全管理制度，從組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任分工、安全管理范圍、信息訪問(wèn)權(quán)限、應(yīng)急處置方法等方面建立制度體系。2.2.46.3建立完整的信息安全技術(shù)體系，從信息產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)、交換、調(diào)閱等各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)用戶身份識(shí)別、用戶鑒權(quán)、網(wǎng)絡(luò)入侵監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行安全管理。2.2.46.4建立應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，定期評(píng)估信息安全風(fēng)險(xiǎn)，定期開(kāi)展信息安全應(yīng)急演練。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。(四十七)確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。45對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障?！靖攀觥炕颊咴\療信息管理涉及患者權(quán)利保護(hù)、診療服務(wù)的可靠落實(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)具備符合信息系統(tǒng)管理要求的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。員工獲取患者診療信息應(yīng)當(dāng)與其職責(zé)和實(shí)際工作相符，并被授權(quán)。員工知曉權(quán)利責(zé)任。【細(xì)則】2.2.47.1確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。2.2.47.2對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明2.2.47.3為員工使用患者診療信息提供便利和安全保【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(四十八)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則?！靖攀觥?6醫(yī)療技術(shù)能力是醫(yī)院提供安全、有效醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，包括但不限于醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療環(huán)境等。醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng),以避免為患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)?？茖W(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理是國(guó)家通用的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用原則?！炯?xì)則】2.3.48.1醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)，包括但不限于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能要求，對(duì)相應(yīng)的藥品、設(shè)備設(shè)施功能要求，對(duì)開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的環(huán)境要求。2.3.48.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)原則，并在實(shí)際工作中予以體現(xiàn)。2.3.48.3醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合不傷害、有利、尊重和公平的倫理原則?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。(四十九)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織。人員組成和功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。【概述】《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全面管理，并就人員組成47提出了明確要求?！炯?xì)則】2.3.49.1在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下常設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管理、倫理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員組成。2.3.49.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織履行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理職責(zé)，有工作計(jì)劃、工作記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(五十)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。【概述】醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，配備合格有資質(zhì)的人員、適宜的設(shè)備設(shè)施和環(huán)境要求，并有質(zhì)量控制體系監(jiān)測(cè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量安全情況。【細(xì)則】2.3.50.1醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與診療科目一致。2.3.50.2開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的人員具備相應(yīng)資質(zhì)、權(quán)。2.3.50.3開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的設(shè)備、設(shè)施功能完好、符合要求。482.3.50.4建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施路徑或操作規(guī)范，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理的指標(biāo)，定期分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)。2.3.50.5遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)核查。(五十一)醫(yī)院開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》履行自我評(píng)估和備案程序?！靖攀觥繃?guó)家對(duì)限制類(lèi)技術(shù)實(shí)施備案管理，醫(yī)院開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主體責(zé)任，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》在開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)前進(jìn)行自我評(píng)估，及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)【細(xì)則】2.3.51.1醫(yī)院開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行自我評(píng)估，內(nèi)容包括但不限于對(duì)醫(yī)院、開(kāi)展人員、技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)施和環(huán)境等方面的基本要2.3.51.2自我評(píng)估結(jié)果報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織審核。2.3.51.3開(kāi)展首例臨床應(yīng)用后15個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)完成備案?！驹u(píng)審方法建議】49文件查閱、記錄查看、員工訪談。(五十二)未經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床?！靖攀觥總惱韺彶槭潜Ｗo(hù)患者權(quán)利的必要手段，醫(yī)院所有醫(yī)療技術(shù)均應(yīng)當(dāng)通過(guò)倫理審查。【細(xì)則】2.3.52.1未經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(五十三)制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。【概述】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)梳理本院正在開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，編制成醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，并根據(jù)技術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)性等對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理?！炯?xì)則】2.3.53.1制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，目錄應(yīng)當(dāng)包括本院開(kāi)展臨床應(yīng)用的所有醫(yī)療技術(shù)。2.3.53.2對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行50分級(jí)管理，有手術(shù)分級(jí)目錄，并根據(jù)手術(shù)開(kāi)展情況定期調(diào)整。【評(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(五十四)建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限?！靖攀觥酷t(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度是根據(jù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，結(jié)合手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)性等因素對(duì)所有醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)授權(quán)的制度，是醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理的體現(xiàn)?！炯?xì)則】2.3.54.1建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限。2.3.54.2建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，明確取消和增加醫(yī)師手術(shù)授權(quán)的情形，并有相應(yīng)調(diào)整記錄。2.3.54.3建立醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)制，供定期調(diào)整授權(quán)時(shí)參考、決策?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。51(五十五)醫(yī)院依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。【概述】醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正確評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力，明確每一位醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施范圍，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，作為其專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案的一部分。【細(xì)則】2.3.55.1建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，內(nèi)容包括但不限于準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)目錄、醫(yī)療質(zhì)量情況、醫(yī)療技術(shù)差錯(cuò)事故、醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)考核情況等。2.3.55.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(五十六)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展技術(shù)能力和安全保障能力論證并進(jìn)行倫理審查?！靖攀觥酷t(yī)療技術(shù)的實(shí)施需要相應(yīng)的技術(shù)能力和安全保障能力，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。首次在本院實(shí)施的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證?！炯?xì)則】522.3.56.1建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。2.3.56.2對(duì)已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展技術(shù)能力和安全保障能力論證。2.3.56.3本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)通過(guò)倫理審查?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(五十七)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)限制類(lèi)技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限和有關(guān)管理要求?！靖攀觥块_(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估，是保證醫(yī)療技術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)和符合倫理的重要手段，對(duì)限制類(lèi)技術(shù)開(kāi)展重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員能力評(píng)估、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的患者評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、設(shè)備設(shè)施和輔助條件等評(píng)估。評(píng)估結(jié)果用于及時(shí)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師的相關(guān)權(quán)限等?！炯?xì)則】2.3.57.1建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度。2.3.57.2對(duì)限制類(lèi)技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于接受該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的患者評(píng)估(適應(yīng)癥和禁忌癥、臨床應(yīng)用效果和患者生存質(zhì)量、53不良反應(yīng)、死亡、醫(yī)療事故)、環(huán)境評(píng)估和設(shè)備設(shè)施評(píng)估等。2.3.57.3遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的評(píng)估原則，評(píng)估指標(biāo)量化。2.3.57.4根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。(五十八)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，以限制類(lèi)技術(shù)為重點(diǎn)，制定本院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)，加強(qiáng)信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量?！靖攀觥酷t(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，以限制類(lèi)技術(shù)為重點(diǎn)，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)，有信息收集、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制?！炯?xì)則】2.3.58.1建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，覆蓋醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全過(guò)程。2.3.58.2以限制類(lèi)技術(shù)為重點(diǎn)，制定本院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)，需符合國(guó)家和省級(jí)管理要求。2.3.58.3各科室根據(jù)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，制定本科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)控指標(biāo)，關(guān)注日常開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)。542.3.58.4加強(qiáng)信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(五十九)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度。重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)。【概述】醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)范化培訓(xùn)是保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量的重要措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和【細(xì)則】2.3.59.1建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于對(duì)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)。2.3.59.2重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)，進(jìn)行管理學(xué)理論及方法的培訓(xùn)，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，提高管理水平和技能?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(六十)醫(yī)院開(kāi)展的限制類(lèi)技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)范圍，55接受社會(huì)監(jiān)督?！靖攀觥肯拗祁?lèi)技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)范圍，接受社會(huì)監(jiān)督。【細(xì)則】2.3.60.1限制類(lèi)技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄納入醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)范圍，接受社會(huì)監(jiān)督。2.3.60.2限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)范圍，接受社會(huì)監(jiān)督。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(六十一)醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關(guān)情形的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并按規(guī)定履行報(bào)告程序。【概述】醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目的評(píng)估應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定落實(shí)，醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關(guān)情形的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并按規(guī)定履行報(bào)告程序?！炯?xì)則】2.3.61.1按照規(guī)定，出現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停用：被國(guó)家衛(wèi)生健康委列入為“禁止類(lèi)技術(shù)”的醫(yī)療技術(shù)；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果的；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)在本院應(yīng)用過(guò)56程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或倫理問(wèn)題；或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或存在重大質(zhì)量、安全、或倫理缺陷的。2.3.61.2前款停用的醫(yī)療技術(shù)，屬于限制類(lèi)技術(shù)的，上報(bào)屬地和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)，主動(dòng)申請(qǐng)撤銷(xiāo)備案，并向社會(huì)公示?！驹u(píng)審方法建議】閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(六十二)醫(yī)院按照要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類(lèi)技術(shù)開(kāi)展情況數(shù)據(jù)信息?！靖攀觥肯拗祁?lèi)技術(shù)是國(guó)家醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的重點(diǎn)內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)便于國(guó)家做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估，也作為醫(yī)院規(guī)范開(kāi)展相應(yīng)工作的依據(jù)?！炯?xì)則】2.3.62.1有上報(bào)機(jī)制，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類(lèi)技術(shù)開(kāi)展情況數(shù)據(jù)信息。2.3.62.2建立數(shù)據(jù)信息內(nèi)部驗(yàn)證機(jī)制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)，符合上報(bào)要求。2.3.62.3對(duì)上報(bào)情況定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)改進(jìn)上57報(bào)質(zhì)量?！驹u(píng)審方法建議】記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。(六十三)醫(yī)院承擔(dān)限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)達(dá)到國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的條件，制定培訓(xùn)方案并向社會(huì)公開(kāi)，同時(shí)履行備案程序?！靖攀觥肯拗祁?lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用必須經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，承擔(dān)限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的條件，有科學(xué)的培訓(xùn)方案，完成備【細(xì)則】2.3.63.1承擔(dān)限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)滿足相應(yīng)的技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范規(guī)定的培訓(xùn)條2.3.63.2制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于相關(guān)技術(shù)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作技能、倫理道德教育、限制類(lèi)技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)、病歷書(shū)寫(xiě)、患者隨訪等，并向社會(huì)公開(kāi)。2.3.63.3及時(shí)履行備案程序?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。58(六十四)醫(yī)院承擔(dān)限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)規(guī)章制度及流程，明確崗位職責(zé)和管理要求，加強(qiáng)學(xué)員管理，建立學(xué)員培訓(xùn)檔案，按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開(kāi)展培訓(xùn)工作，保障培訓(xùn)質(zhì)量?！靖攀觥酷t(yī)院建立限制類(lèi)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)制，明確相關(guān)的職責(zé)制度并落實(shí)，學(xué)員管理到位，按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開(kāi)展培訓(xùn)，培訓(xùn)質(zhì)量有監(jiān)測(cè)、分析和持續(xù)改進(jìn)，確保達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。【細(xì)則】2.3.64.1為限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作制定規(guī)章制度及流程，明確相關(guān)職責(zé)和管理要求。2.3.64.2按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開(kāi)展培訓(xùn)工作，按照國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定培訓(xùn)方案和計(jì)劃，培訓(xùn)教材和大綱要滿足培訓(xùn)要求，保障培訓(xùn)2.3.64.3考核包括過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核，過(guò)程考核包括但不限于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤、理論學(xué)習(xí)、日常臨床實(shí)踐、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等；結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力考核。2.3.64.4加強(qiáng)學(xué)員管理，建立學(xué)員培訓(xùn)檔案，檔案內(nèi)容可以包括醫(yī)師基本信息、培訓(xùn)的起止時(shí)間、參加相關(guān)技術(shù)診療工作或手術(shù)培訓(xùn)的例數(shù)、參與技術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量安全情況、參與相關(guān)技術(shù)全過(guò)程管理的患者例數(shù)、考核結(jié)果等。59【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。(六十五)以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制?！靖攀觥坎涣际录芾硎轻t(yī)療質(zhì)量安全的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件管理制度，并通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高?！炯?xì)則】2.4.65.1建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，明確相關(guān)部門(mén)職責(zé)。2.4.65.2有不良事件分類(lèi)目錄，員工知曉。2.4.65.3以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件，建立激勵(lì)機(jī)制。2.4.65.4對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享。2.4.65.5建立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件相關(guān)因素及管理缺陷的機(jī)制。【評(píng)審方法建議】60文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(六十六)落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患?！靖攀觥酷t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療質(zhì)量管理不可或缺的部分，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)消除影響患者安全、員工安全、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的隱【細(xì)則】2.4.66.1落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案并定期修訂。2.4.66.2識(shí)別、評(píng)估醫(yī)院內(nèi)部存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)負(fù)性事件發(fā)生的概率、嚴(yán)重性等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。2.4.66.3員工知曉本部門(mén)及本崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，包括但不限于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、預(yù)警、控制、避讓和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等措施。2.4.66.4定期檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(六十七)落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全，為醫(yī)患雙方營(yíng)造良好診療環(huán)境。61【概述】安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境是人民群眾看病就醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員治病救人的必要條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升醫(yī)院安全秩序管理法治化、專(zhuān)業(yè)化、智能化水平，營(yíng)造安全穩(wěn)定的診療環(huán)境?！炯?xì)則】2.4.67.1落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定要求，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全。2.4.67.2加強(qiáng)醫(yī)院保衛(wèi)隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)人流量、地域面積等情況，配齊配強(qiáng)專(zhuān)職保衛(wèi)人員，聘用足夠的保安員。2.4.67.3加強(qiáng)醫(yī)院物防設(shè)施建設(shè)，為在崗保衛(wèi)人員和保安員配備必要的通訊設(shè)施和防護(hù)器械。醫(yī)院供水、供電、易燃易爆物品存放等重點(diǎn)要害部位安裝安全防護(hù)設(shè)施。2.4.67.4加強(qiáng)醫(yī)院技防系統(tǒng)建設(shè)，建立完善入侵報(bào)警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)和電子巡查系統(tǒng)，設(shè)置安全監(jiān)控中心，重點(diǎn)區(qū)域視頻監(jiān)控全覆蓋。2.4.67.5強(qiáng)化醫(yī)院警務(wù)室建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，配備必要警力；尚不具備條件的根據(jù)情況在周邊設(shè)立治安崗?fù)?巡邏必到點(diǎn))。2.4.67.6有序開(kāi)展安檢工作，建立安全檢查制度，配備金屬探測(cè)門(mén)、微量X射線安全檢查設(shè)備、手持式金屬探測(cè)器等安檢設(shè)備?！驹u(píng)審方法建議】62文件查閱、記錄查看、員工訪談、員工操作、現(xiàn)場(chǎng)檢查。(六十八)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度。實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴相關(guān)信息用于醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)【概述】醫(yī)患溝通是醫(yī)療服務(wù)的組成部分，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》相關(guān)要求建立順暢的溝通渠道，建立首訴負(fù)責(zé)制，避免強(qiáng)化患者負(fù)面感受，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。【細(xì)則】2.4.68.1建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度，有投訴處置流程。2.4.68.2設(shè)置投訴管理部門(mén)，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，并向社會(huì)公開(kāi)。2.4.68.3