主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件

主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范常光其教育部國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)計(jì)委國(guó)家重點(diǎn)臨床專科中山大學(xué)血管外科研究中心中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科廣東省血管疾病診治工程技術(shù)研究中心主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范常光其主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到來自心臟強(qiáng)有力的血流沖擊，內(nèi)膜逐步撕裂、剝離，血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜之間，在主動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。如果不進(jìn)行及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委煟鲃?dòng)脈夾層會(huì)逐漸擴(kuò)大并形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，最終導(dǎo)致破裂，甚至死亡。主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到來自心臟強(qiáng)有力的血主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約為5/10萬至10/10萬之間，病死率約為1.5/10萬。男女發(fā)病率之比為2-5:1，常見于45-70歲人群，男性平均69歲，女性平均76歲，目前報(bào)道的最年輕的病人只有13歲，在40歲前發(fā)病的女性中有約50%發(fā)生于孕期。流行病學(xué)主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約為5/10萬至10/10萬之間，病死率約主動(dòng)脈夾層是當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性下降，使自心臟泵出的血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)力增大，造成血管壁損傷，并逐漸導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層形成。

常見的病因包括：遺傳性疾病、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性病變、高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、外傷、妊娠等。病因?qū)W主動(dòng)脈夾層是當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性下降，使自心臟泵出的血流主動(dòng)脈夾層可分為以下五類：Ⅰ類：典型的主動(dòng)脈夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔Ⅱ類：主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動(dòng)脈斑塊破裂形成主動(dòng)脈壁潰瘍Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層病理學(xué)--分類主動(dòng)脈夾層可分為以下五類：病理學(xué)--分類主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置和夾層累及范圍進(jìn)行分型，廣泛應(yīng)用的主要有以下兩種分型：DeBakey分型和Stanford分型。病理學(xué)--分型根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置和夾層累及范圍進(jìn)行分型，廣泛應(yīng)用1965年DeBakey等提出按主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位及范圍的3型分類法，即：Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型，向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。病理學(xué)--分型DEBAKEY,M.E.,etal.,SURGICALMANAGEMENTOFDISSECTINGANEURYSMSOFTHEAORTA.JThoracCardiovascSurg,1965.49:p.130-491965年DeBakey等提出按主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位及范圍的31970年Stanford大學(xué)的Daily等提出了一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜破口位置的分型方法，即：StanfordA型：近端內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，或夾層近端破口雖起源于降主動(dòng)脈，但逆行撕裂累及主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈，相當(dāng)于DeBakeyⅠ、Ⅱ型逆行DeBakeyⅢ型；StanfordB型：近端內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，夾層累及降主動(dòng)脈和/或以下，不累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。病理學(xué)--分型Daily,P.O.,etal.,Managementofacuteaorticdissections.AnnThoracSurg,1970.10(3):p.237-471970年Stanford大學(xué)的Daily等提出了一種主要依Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型StanfordA型StanfordB型Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型國(guó)際上一般以兩周為界，主動(dòng)脈夾層發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，>14天為慢性期。上述分期并不能完全反映主動(dòng)脈夾層的病理變化現(xiàn)在又有另外一種分型：發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，15-60天為亞急性期，60天以上為慢性期。病理學(xué)--分期國(guó)際上一般以兩周為界，主動(dòng)脈夾層發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，>12008年，我們提出了一種主動(dòng)脈夾層新的分期方法，即起病時(shí)間在7天以內(nèi)為急性期，8-30天為亞急性期，超過30天的為慢性期。病理學(xué)--分期2008年，我們提出了一種主動(dòng)脈夾層新的分期方法，即起病時(shí)間對(duì)懷疑主動(dòng)脈夾層的病人最重要的是盡快明確診斷。典型急診主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀：突發(fā)胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前區(qū)放射，90%有高血壓病史。急診初步診斷對(duì)懷疑主動(dòng)脈夾層的病人最重要的是盡快明確診斷。急診初步診斷多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者并無明顯陽(yáng)性體征，若有體征，多為內(nèi)臟或下肢缺血等相關(guān)表現(xiàn)，若夾層累及頸動(dòng)脈可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若夾層破裂可出現(xiàn)休克，呼吸困難等癥狀急診初步診斷多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者并無明顯陽(yáng)性體征，若有體征，多為內(nèi)臟或下肢復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層主要包括下列情況：1、難以控制的頑固性高血壓及胸背部疼痛；2、出現(xiàn)休克表現(xiàn)；3、胸片或CT提示胸腔大量積血（多于左側(cè)）；4、并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流表現(xiàn)：心衰、心包填塞等，導(dǎo)致低血壓和暈厥；5、伴隨器官內(nèi)臟缺血表現(xiàn)，如腦梗死、截癱；少尿或無尿，血肌酐進(jìn)行性上升；持續(xù)或陣發(fā)性腹痛、腹脹或血便；轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高等；6、下肢缺血癥狀：如一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等。急診初步診斷復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層主要包括下列情況：急診初步診斷出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，并與以下疾病鑒別：1、主動(dòng)脈瘤；2、急性心肌梗死；3、心絞痛；4、氣胸；5、胃穿孔等。同時(shí)，應(yīng)時(shí)刻警惕隨時(shí)可能發(fā)生主動(dòng)脈夾層/主動(dòng)脈瘤破裂！急診初步診斷出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，并與以下疾病鑒別：應(yīng)盡快進(jìn)行急診心電圖和胸片檢查。1、急診心電圖：可鑒別主動(dòng)脈夾層和急性心梗，但在主動(dòng)脈夾層累及冠脈開口時(shí)可同時(shí)存在心梗；20%的急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)。2、60%的患者急診胸片可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬，并可鑒別是否存在胸腔積液及氣胸。急診初步診斷應(yīng)盡快進(jìn)行急診心電圖和胸片檢查。急診初步診斷主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件若急診心電圖及胸片的檢查結(jié)果高度懷疑主動(dòng)脈夾層并初步排除其他疾病，應(yīng)立即行主動(dòng)脈CTA及心臟彩超檢查，若急診CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙腔征，即可初步確診主動(dòng)脈夾層，心臟彩超可判別夾層是否累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣，有無心包填塞等情況。必要時(shí)也可行主動(dòng)脈造影檢查。急診初步診斷若急診心電圖及胸片的檢查結(jié)果高度懷疑主動(dòng)脈夾層并初步排除其他主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的急診主動(dòng)脈夾層患者，初步治療主要是控制血壓和止痛，達(dá)到阻止夾層繼續(xù)進(jìn)展、降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。止痛：一般的止痛藥物，如非甾體類藥物等往往效果不佳，多需要曲馬多制劑甚至嗎啡等。急診初步處理對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的急診主動(dòng)脈夾層患者，初步治療主要是控制血降壓：理想的降壓是將血壓控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，同時(shí)保持心率于65-75次/分。可將硝普鈉，硝酸甘油，亞寧定等藥物用微泵泵入的方式控制血壓，并根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整其泵入速度，同時(shí)注意適量補(bǔ)充液體，避免出現(xiàn)血壓過低。急診初步處理降壓：理想的降壓是將血壓控制在110-130/70-80mm需要注意的是硝普鈉的副反應(yīng)，硝普鈉可很好的擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈從而達(dá)到降壓目的，但長(zhǎng)期（超過7天）使用硝普鈉易誘發(fā)幻視、躁動(dòng)、譫妄、定向力障礙等精神癥狀。急診初步處理需要注意的是硝普鈉的副反應(yīng)，硝普鈉可很好的擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈從而β受體阻滯劑：因應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可導(dǎo)致心肌收縮力增加、心率增快并加速夾層進(jìn)展，因此β受體阻滯劑如美托洛爾可與血管擴(kuò)張藥同時(shí)應(yīng)用。急診初步處理其他降壓藥物，如二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥（噻嗪類）、α受體阻滯劑等均可作為初始或維持治療的藥物。β受體阻滯劑：因應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可導(dǎo)致心肌收縮力增加、心率增快對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層病人：1、應(yīng)急診氣管插管并行機(jī)械通氣；2、急診床邊心臟彩超檢查確定是否急性A型夾層；3、若發(fā)現(xiàn)心包填塞，應(yīng)立即開胸手術(shù)；4、若為StanfordA型主動(dòng)脈夾層，應(yīng)急診手術(shù)；急診初步處理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層病人：急診初步處理主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟：1、確定是否有主動(dòng)脈夾層；2、確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類、分期；3、鑒別夾層真、假腔，確定近端破口位置；4、確定有無夾層外滲和破裂先兆，如心包積液和進(jìn)行性增加的胸腔積液；5、確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累；6、確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟：主動(dòng)脈夾層的確定性診斷首先，確定是否有主動(dòng)脈夾層。典型的主動(dòng)脈雙腔征易明確診斷，但仍需注意與主動(dòng)脈瘤鑒別。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008(11):第909-912頁(yè)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷首先，確定是否有主動(dòng)脈夾層。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期。以上因素，特別是分型，是決定主動(dòng)脈夾層治療策略的重要依據(jù)，在詳細(xì)了解病史和行CTA或DSA血管造影后應(yīng)盡快做出綜合判斷。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期。主動(dòng)脈夾層的確定性診StanfordA型主動(dòng)脈夾層StanfordB型主動(dòng)脈夾層StanfordA型主動(dòng)脈夾層StanfordB型主動(dòng)脈鑒別夾層真假腔和近端破口位置，特別是近端破口的分區(qū)，是確定手術(shù)方案的關(guān)鍵。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008(11):第909-912頁(yè)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷鑒別夾層真假腔和近端破口位置，特別是近端破口的分區(qū)，是確定手確定有無夾層外滲和破裂先兆。夾層外滲導(dǎo)致的心包積液是急性主動(dòng)脈夾層死亡的主要原因之一；另外，主動(dòng)脈夾層進(jìn)行性外滲往往是其破裂的先兆，也是急診手術(shù)的指征之一。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無夾層外滲和破裂先兆。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累。脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動(dòng)脈瓣返流，心臟彩超可同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈瓣返流量和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，作為判斷有無手術(shù)指征的依據(jù)。心臟彩超、主動(dòng)脈彩超和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖雖可觀察冠脈開口是否受累，但DSA冠脈造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等，對(duì)手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重大意義。若存在主動(dòng)脈重要分支受累，是主動(dòng)脈夾層急診手術(shù)指征之一。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等，對(duì)CTA顯示為B型主動(dòng)脈夾層，夾層累及雙髂動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈開口于真腔，腹腔動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈均開口于假腔，腸系膜上動(dòng)脈受夾層累及，真腔明顯受壓，右髂動(dòng)脈不顯影。CTA顯示為B型主動(dòng)脈夾層，夾層累及雙髂動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈夾層的確定診斷主要依靠以下影像學(xué)檢查方法：1、主動(dòng)脈彩超；2、主動(dòng)脈CTA；3、主動(dòng)脈MRA；4、主動(dòng)脈DSA；5、血管腔內(nèi)超聲。主動(dòng)脈夾層影像學(xué)診斷主動(dòng)脈夾層的確定診斷主要依靠以下影像學(xué)檢查方法：主動(dòng)脈夾層影包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。對(duì)于StanfordA型主動(dòng)脈夾層，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的敏感性為70-100%，特異性可達(dá)80-90%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的敏感性和特異性均可達(dá)95%以上。對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層，超聲診斷的準(zhǔn)確性只有70%。主動(dòng)脈超聲包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。主動(dòng)脈超聲主動(dòng)脈彩超的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、無需造影劑、可定位內(nèi)膜破口、顯示真假腔的狀態(tài)及血流情況。缺點(diǎn)：對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層診斷的準(zhǔn)確性較差；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可能引起干嘔、心動(dòng)過速、血壓升高等，會(huì)對(duì)主動(dòng)脈夾層的病情造成不可預(yù)估的影響。主動(dòng)脈超聲主動(dòng)脈彩超的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、無需造影劑、可定位內(nèi)膜破口、顯示真假主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈CTA是目前最常用的主動(dòng)脈夾層術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法。敏感性達(dá)90%以上，特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到主動(dòng)脈夾層的“雙腔征”，CTA三維重建技術(shù)可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像。缺點(diǎn)：造影劑產(chǎn)生的副作用；主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈CTA是目前最常用的主動(dòng)脈夾層術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法。主動(dòng)主動(dòng)脈MRA對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性和特異性與CTA接近，造影劑無腎毒性。缺點(diǎn)：掃面時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診病人有較大限制；不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈MRA對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性和特異性與CTA接近，造主動(dòng)脈DSA可明確顯示主動(dòng)脈夾層的破口數(shù)量及位置缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查；需要使用含碘的造影劑。目前多用于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前的評(píng)估而不常作為術(shù)前診斷手段。主動(dòng)脈DSA主動(dòng)脈DSA可明確顯示主動(dòng)脈夾層的破口數(shù)量及位置主動(dòng)脈DSA主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療，可分為內(nèi)科治療和外科治療，而外科治療包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。內(nèi)科治療既是一種獨(dú)立的治療方法，也是圍手術(shù)期的重要輔助治療措施。主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療，可分為內(nèi)科治療和外科治療，而外科治療包內(nèi)科治療的主要目的是將血壓控制在110-130/70-80mmHg左右，同時(shí)保持心率于65-75次/分，同時(shí)輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。一般方案：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)多靜脈給藥，病情控制后改為口服降壓藥維持。常用藥物：

血管擴(kuò)張藥物（硝酸甘油）、β受體阻滯劑（美托洛爾）及鈣拮抗劑（硝苯地平）等。主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科治療的主要目的是將血壓控制在110-130/70-80m開放手術(shù)治療主要適用于StanfordA型主動(dòng)脈夾層。直徑大于5.0cm或有并發(fā)癥的急性期及慢性期StanfordB型主動(dòng)脈夾層的開放手術(shù)治療指征已被腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所取代。主要術(shù)式：全弓替換加支架象鼻術(shù)。主動(dòng)脈夾層的治療開放手術(shù)治療主要適用于StanfordA型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證：（1）急性期：1、夾層破裂、出血；2、主動(dòng)脈周圍或縱膈血腫進(jìn)行性增大；3、出現(xiàn)器官或組織灌注不良綜合征；4、難以用藥物控制的高血壓；5、持續(xù)存在的胸背部疼痛。主動(dòng)脈夾層的治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證：主動(dòng)脈夾（2）慢性期：1、主動(dòng)脈夾層最大徑大于5.0cm（形成夾層動(dòng)脈瘤，破裂風(fēng)險(xiǎn)大）；2、隨訪發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層最大徑每年增大超過0.5-1.0cm；3、夾層/夾層動(dòng)脈瘤已破裂；4、出現(xiàn)器官或組織灌注不良綜合征；5、難以用藥物控制的高血壓；6、持續(xù)存在的胸背部疼痛。主動(dòng)脈夾層的治療（2）慢性期：主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)慢性ADA的治療首選以嚴(yán)格控制血壓、降低左心室收縮力及減慢心率為主的內(nèi)科治療。血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)用于那些內(nèi)科治療不佳、夾層/夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大或已出現(xiàn)并發(fā)癥的病例。主動(dòng)脈夾層的治療NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,etal.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial[J].Circulation,2009,120(25):2519-2528.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層，目前的實(shí)際上單純內(nèi)科治療只是控制血壓，主動(dòng)脈血流仍會(huì)通過內(nèi)膜撕裂口持續(xù)進(jìn)入假腔并對(duì)動(dòng)脈壁造成沖擊，即使血壓水平處于正常范圍，假腔仍會(huì)不斷擴(kuò)張，出現(xiàn)破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍在不斷增加。故為了降低破裂及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者宜積極行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，促進(jìn)主動(dòng)脈重塑。主動(dòng)脈夾層的治療實(shí)際上單純內(nèi)科治療只是控制血壓，主動(dòng)脈血流仍會(huì)通過內(nèi)膜撕裂口主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件覆膜支架的選擇：建議支架直徑為錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑的5-10%以內(nèi)（Over-size），這樣既有足夠的徑向支撐力以保證支架與主動(dòng)脈之間緊密貼合以避免內(nèi)漏，又可避免支架直徑過大損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜繼發(fā)逆行撕裂的StanfordA型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的治療覆膜支架的選擇：主動(dòng)脈夾層的治療主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一般操作：1、體位及麻醉：取平臥位；因術(shù)中需大幅度調(diào)控血壓及避免呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影影響造影效果，建議首選氣管內(nèi)插管全麻。2、入路：一般自股動(dòng)脈切開后依次置入血管鞘、導(dǎo)管及導(dǎo)絲；也可視具體情況增加肱動(dòng)脈入路及頸動(dòng)脈入路。3、造影方法：全主動(dòng)脈分次、多角度造影，以充分了解病變情況，一般不建議行假腔內(nèi)造影（僅必要時(shí)）。4、導(dǎo)入支架，注意導(dǎo)入動(dòng)脈口徑匹配。主動(dòng)脈夾層的治療主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一般操作：主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于破口在主動(dòng)脈弓附近的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要至少1.5cm的近端錨定區(qū)（proximallandingzone），可通過雜交手術(shù)或煙囪技術(shù)來治療距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以內(nèi)的StanfordB型主動(dòng)脈夾層。近端錨定區(qū)的選擇及建立是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功的關(guān)鍵因素。近端錨定區(qū)的拓展對(duì)于破口在主動(dòng)脈弓附近的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)拓展近端錨定區(qū)的方法：1、解剖外旁路手術(shù)：采用解剖外旁路技術(shù)將預(yù)期要覆蓋的弓部分支血管，通過外科手術(shù)“創(chuàng)造”腔內(nèi)修復(fù)的近端錨定區(qū)。2、煙囪技術(shù)：“煙囪”技術(shù)是指在置入主動(dòng)脈支架的過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或者不慎誤堵重要分支時(shí)，在被覆蓋的分支血管和主動(dòng)脈間應(yīng)用覆膜支架或裸金屬支架與主動(dòng)脈移植物并排錨定，達(dá)到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的。近端錨定區(qū)的拓展拓展近端錨定區(qū)的方法：近端錨定區(qū)的拓展近端錨定區(qū)的拓展近端錨定區(qū)的拓展首要的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥為內(nèi)漏。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏是指術(shù)后從各種途徑有血液返流入夾層假腔內(nèi)，分四型：Ⅰ型：指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端與自體動(dòng)脈之間的間隙流入夾層內(nèi)；Ⅱ型：指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物遠(yuǎn)端與自體動(dòng)脈之間的間隙或分支動(dòng)脈返流進(jìn)入夾層內(nèi)；Ⅲ型：支架覆膜撕裂或放置多個(gè)支架時(shí)支架之間對(duì)合不佳，真腔與假腔之間血流交通；Ⅳ型：移植物覆膜滲漏。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥首要的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥為內(nèi)漏。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥Ⅰ型內(nèi)漏是需要認(rèn)真對(duì)待的內(nèi)漏，若不處理，夾層發(fā)生破裂的概率明顯提高。處理：術(shù)中可用主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架頭端，以求其與主動(dòng)脈內(nèi)壁貼合；或在支架近端再加一段支架（Cuff），以徹底消除內(nèi)漏。預(yù)防：精確評(píng)估近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈直徑；選擇直徑恰當(dāng)?shù)闹Ъ?；釋放支架前將收縮壓調(diào)整至90-110mmHg；準(zhǔn)確定位、穩(wěn)定釋放。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏是需要認(rèn)真對(duì)待的內(nèi)漏，若不處理，夾層發(fā)生破裂的概率明Ⅱ型遠(yuǎn)端內(nèi)漏若流量不大，可隨訪觀察，往往可以自行閉合；若遠(yuǎn)端內(nèi)漏流量較大或自內(nèi)臟動(dòng)脈返流，則需再加一段移植物或栓塞相關(guān)內(nèi)臟動(dòng)脈以消除內(nèi)漏。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅱ型遠(yuǎn)端內(nèi)漏若流量不大，可隨訪觀察，往往可以自行閉合；內(nèi)漏的Ⅲ型內(nèi)漏可嚴(yán)重影響療效，需及時(shí)處理。處理：在內(nèi)漏處植入一段覆膜支架以封閉內(nèi)漏。預(yù)防：選擇適當(dāng)直徑的支架；植入支架后在各支架連接部位用球囊擴(kuò)張促進(jìn)其貼合緊密。Ⅳ型內(nèi)漏：無需特殊處理。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅲ型內(nèi)漏可嚴(yán)重影響療效，需及時(shí)處理。內(nèi)漏的處理和預(yù)防StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后繼發(fā)逆行撕裂StanfordA型夾層，是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致夾層破裂、急性心包填塞。原因：術(shù)中操作損傷；移植物對(duì)內(nèi)膜的損傷；移植物直徑過大；患者本人血管壁脆弱。急診行升主動(dòng)脈加全弓替換是主要處理方法。逆行撕裂StanfordA型夾層Fanelli,F.,etal.,TypeAaorticdissectiondevelopingduringendovascularrepairofanacutetypeBdissection.JEndovascTher,2003.10(2):p.254-9StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后繼發(fā)逆行撕裂St術(shù)后腦血管意外也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因：1、圍手術(shù)期血壓下降幅度過大；2、封堵左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)患者的左鎖骨下動(dòng)脈；3、空氣栓塞；4、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；5、斑塊或附壁血栓脫落；6、術(shù)中肝素過量；7、房顫及心房附壁血栓脫落等。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外術(shù)后腦血管意外也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因：腔內(nèi)術(shù)后腦血管意外的預(yù)防：1、圍手術(shù)期注意控制性降壓不宜過低；2、植入支架前注意評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈血流及Willis環(huán)血流；3、注意縮短手術(shù)時(shí)間；4、術(shù)中規(guī)范操作；5、注意術(shù)中肝素用量；6、術(shù)前注意房顫的病情評(píng)估及治療等。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外術(shù)后腦血管意外的預(yù)防：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生截癱的原因是術(shù)中根最大動(dòng)脈閉塞、覆膜支架覆蓋過多肋間動(dòng)脈開口和術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓。根最大動(dòng)脈是脊髓前動(dòng)脈的主要滋養(yǎng)動(dòng)脈，起源位置并不固定，75%發(fā)自左側(cè)第六肋間動(dòng)脈至第十二肋間動(dòng)脈；15%發(fā)自上三個(gè)腰動(dòng)脈之一；起源于胸六以上肋間動(dòng)脈的概率較小。預(yù)防：移植物應(yīng)盡量避免覆蓋粗大的肋間動(dòng)脈，對(duì)一些術(shù)后截癱的高?；颊?，必要時(shí)還應(yīng)行脊髓液測(cè)壓和減壓處理。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后截癱主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生截癱的原因是術(shù)中根最大動(dòng)脈閉塞、覆腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高二低”：“三高”：體溫升高（不超過38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、G-反應(yīng)蛋白升高。“二低”：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的原因考慮為：1、移植物的異物反應(yīng)；2、夾層內(nèi)血栓形成后的吸收；3、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞；4、造影劑及射線的影響。處理：癥狀較輕的患者，對(duì)癥處理即可，一般兩周左右可恢復(fù)；癥狀較重者，如血紅蛋白低于80g/L和血小板計(jì)數(shù)低于60×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的原因考慮為：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征對(duì)所有接受主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。隨訪時(shí)間：一般為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，以后每年定期隨訪1次。隨訪資料：以主動(dòng)脈CTA為主，需觀察假腔血栓化情況、殘留假腔變化情況、有無近遠(yuǎn)端內(nèi)漏及相關(guān)演變趨勢(shì)、支架位置及主動(dòng)脈塑形等。另外，還有血壓控制情況、控制血壓藥物服用依從性、有無戒煙等項(xiàng)目，也需高度重視。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后隨訪對(duì)所有接受主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。腔內(nèi)修Thankyou!Thankyou!

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士77根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：98（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專科知識(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范常光其教育部國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)計(jì)委國(guó)家重點(diǎn)臨床?？浦猩酱髮W(xué)血管外科研究中心中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科廣東省血管疾病診治工程技術(shù)研究中心主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范常光其主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到來自心臟強(qiáng)有力的血流沖擊，內(nèi)膜逐步撕裂、剝離，血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜之間，在主動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。如果不進(jìn)行及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委?，主?dòng)脈夾層會(huì)逐漸擴(kuò)大并形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，最終導(dǎo)致破裂，甚至死亡。主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到來自心臟強(qiáng)有力的血主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約為5/10萬至10/10萬之間，病死率約為1.5/10萬。男女發(fā)病率之比為2-5:1，常見于45-70歲人群，男性平均69歲，女性平均76歲，目前報(bào)道的最年輕的病人只有13歲，在40歲前發(fā)病的女性中有約50%發(fā)生于孕期。流行病學(xué)主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約為5/10萬至10/10萬之間，病死率約主動(dòng)脈夾層是當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性下降，使自心臟泵出的血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)力增大，造成血管壁損傷，并逐漸導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層形成。

常見的病因包括：遺傳性疾病、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性病變、高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、外傷、妊娠等。病因?qū)W主動(dòng)脈夾層是當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性下降，使自心臟泵出的血流主動(dòng)脈夾層可分為以下五類：Ⅰ類：典型的主動(dòng)脈夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔Ⅱ類：主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動(dòng)脈斑塊破裂形成主動(dòng)脈壁潰瘍Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層病理學(xué)--分類主動(dòng)脈夾層可分為以下五類：病理學(xué)--分類主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置和夾層累及范圍進(jìn)行分型，廣泛應(yīng)用的主要有以下兩種分型：DeBakey分型和Stanford分型。病理學(xué)--分型根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置和夾層累及范圍進(jìn)行分型，廣泛應(yīng)用1965年DeBakey等提出按主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位及范圍的3型分類法，即：Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型，向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。病理學(xué)--分型DEBAKEY,M.E.,etal.,SURGICALMANAGEMENTOFDISSECTINGANEURYSMSOFTHEAORTA.JThoracCardiovascSurg,1965.49:p.130-491965年DeBakey等提出按主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位及范圍的31970年Stanford大學(xué)的Daily等提出了一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜破口位置的分型方法，即：StanfordA型：近端內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，或夾層近端破口雖起源于降主動(dòng)脈，但逆行撕裂累及主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈，相當(dāng)于DeBakeyⅠ、Ⅱ型逆行DeBakeyⅢ型；StanfordB型：近端內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，夾層累及降主動(dòng)脈和/或以下，不累及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。病理學(xué)--分型Daily,P.O.,etal.,Managementofacuteaorticdissections.AnnThoracSurg,1970.10(3):p.237-471970年Stanford大學(xué)的Daily等提出了一種主要依Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型StanfordA型StanfordB型Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型國(guó)際上一般以兩周為界，主動(dòng)脈夾層發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，>14天為慢性期。上述分期并不能完全反映主動(dòng)脈夾層的病理變化現(xiàn)在又有另外一種分型：發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，15-60天為亞急性期，60天以上為慢性期。病理學(xué)--分期國(guó)際上一般以兩周為界，主動(dòng)脈夾層發(fā)病14天以內(nèi)為急性期，>12008年，我們提出了一種主動(dòng)脈夾層新的分期方法，即起病時(shí)間在7天以內(nèi)為急性期，8-30天為亞急性期，超過30天的為慢性期。病理學(xué)--分期2008年，我們提出了一種主動(dòng)脈夾層新的分期方法，即起病時(shí)間對(duì)懷疑主動(dòng)脈夾層的病人最重要的是盡快明確診斷。典型急診主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀：突發(fā)胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前區(qū)放射，90%有高血壓病史。急診初步診斷對(duì)懷疑主動(dòng)脈夾層的病人最重要的是盡快明確診斷。急診初步診斷多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者并無明顯陽(yáng)性體征，若有體征，多為內(nèi)臟或下肢缺血等相關(guān)表現(xiàn)，若夾層累及頸動(dòng)脈可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若夾層破裂可出現(xiàn)休克，呼吸困難等癥狀急診初步診斷多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者并無明顯陽(yáng)性體征，若有體征，多為內(nèi)臟或下肢復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層主要包括下列情況：1、難以控制的頑固性高血壓及胸背部疼痛；2、出現(xiàn)休克表現(xiàn)；3、胸片或CT提示胸腔大量積血（多于左側(cè)）；4、并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流表現(xiàn)：心衰、心包填塞等，導(dǎo)致低血壓和暈厥；5、伴隨器官內(nèi)臟缺血表現(xiàn)，如腦梗死、截癱；少尿或無尿，血肌酐進(jìn)行性上升；持續(xù)或陣發(fā)性腹痛、腹脹或血便；轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高等；6、下肢缺血癥狀：如一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等。急診初步診斷復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層主要包括下列情況：急診初步診斷出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，并與以下疾病鑒別：1、主動(dòng)脈瘤；2、急性心肌梗死；3、心絞痛；4、氣胸；5、胃穿孔等。同時(shí)，應(yīng)時(shí)刻警惕隨時(shí)可能發(fā)生主動(dòng)脈夾層/主動(dòng)脈瘤破裂！急診初步診斷出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，并與以下疾病鑒別：應(yīng)盡快進(jìn)行急診心電圖和胸片檢查。1、急診心電圖：可鑒別主動(dòng)脈夾層和急性心梗，但在主動(dòng)脈夾層累及冠脈開口時(shí)可同時(shí)存在心梗；20%的急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)。2、60%的患者急診胸片可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬，并可鑒別是否存在胸腔積液及氣胸。急診初步診斷應(yīng)盡快進(jìn)行急診心電圖和胸片檢查。急診初步診斷主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件若急診心電圖及胸片的檢查結(jié)果高度懷疑主動(dòng)脈夾層并初步排除其他疾病，應(yīng)立即行主動(dòng)脈CTA及心臟彩超檢查，若急診CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙腔征，即可初步確診主動(dòng)脈夾層，心臟彩超可判別夾層是否累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣，有無心包填塞等情況。必要時(shí)也可行主動(dòng)脈造影檢查。急診初步診斷若急診心電圖及胸片的檢查結(jié)果高度懷疑主動(dòng)脈夾層并初步排除其他主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的急診主動(dòng)脈夾層患者，初步治療主要是控制血壓和止痛，達(dá)到阻止夾層繼續(xù)進(jìn)展、降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。止痛：一般的止痛藥物，如非甾體類藥物等往往效果不佳，多需要曲馬多制劑甚至嗎啡等。急診初步處理對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的急診主動(dòng)脈夾層患者，初步治療主要是控制血降壓：理想的降壓是將血壓控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，同時(shí)保持心率于65-75次/分?？蓪⑾跗这c，硝酸甘油，亞寧定等藥物用微泵泵入的方式控制血壓，并根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整其泵入速度，同時(shí)注意適量補(bǔ)充液體，避免出現(xiàn)血壓過低。急診初步處理降壓：理想的降壓是將血壓控制在110-130/70-80mm需要注意的是硝普鈉的副反應(yīng)，硝普鈉可很好的擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈從而達(dá)到降壓目的，但長(zhǎng)期（超過7天）使用硝普鈉易誘發(fā)幻視、躁動(dòng)、譫妄、定向力障礙等精神癥狀。急診初步處理需要注意的是硝普鈉的副反應(yīng)，硝普鈉可很好的擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈從而β受體阻滯劑：因應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可導(dǎo)致心肌收縮力增加、心率增快并加速夾層進(jìn)展，因此β受體阻滯劑如美托洛爾可與血管擴(kuò)張藥同時(shí)應(yīng)用。急診初步處理其他降壓藥物，如二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥（噻嗪類）、α受體阻滯劑等均可作為初始或維持治療的藥物。β受體阻滯劑：因應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可導(dǎo)致心肌收縮力增加、心率增快對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層病人：1、應(yīng)急診氣管插管并行機(jī)械通氣；2、急診床邊心臟彩超檢查確定是否急性A型夾層；3、若發(fā)現(xiàn)心包填塞，應(yīng)立即開胸手術(shù)；4、若為StanfordA型主動(dòng)脈夾層，應(yīng)急診手術(shù)；急診初步處理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)脈夾層病人：急診初步處理主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟：1、確定是否有主動(dòng)脈夾層；2、確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類、分期；3、鑒別夾層真、假腔，確定近端破口位置；4、確定有無夾層外滲和破裂先兆，如心包積液和進(jìn)行性增加的胸腔積液；5、確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累；6、確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟：主動(dòng)脈夾層的確定性診斷首先，確定是否有主動(dòng)脈夾層。典型的主動(dòng)脈雙腔征易明確診斷，但仍需注意與主動(dòng)脈瘤鑒別。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008(11):第909-912頁(yè)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷首先，確定是否有主動(dòng)脈夾層。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期。以上因素，特別是分型，是決定主動(dòng)脈夾層治療策略的重要依據(jù)，在詳細(xì)了解病史和行CTA或DSA血管造影后應(yīng)盡快做出綜合判斷。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期。主動(dòng)脈夾層的確定性診StanfordA型主動(dòng)脈夾層StanfordB型主動(dòng)脈夾層StanfordA型主動(dòng)脈夾層StanfordB型主動(dòng)脈鑒別夾層真假腔和近端破口位置，特別是近端破口的分區(qū)，是確定手術(shù)方案的關(guān)鍵。景在平,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008(11):第909-912頁(yè)主動(dòng)脈夾層的確定性診斷鑒別夾層真假腔和近端破口位置，特別是近端破口的分區(qū)，是確定手確定有無夾層外滲和破裂先兆。夾層外滲導(dǎo)致的心包積液是急性主動(dòng)脈夾層死亡的主要原因之一；另外，主動(dòng)脈夾層進(jìn)行性外滲往往是其破裂的先兆，也是急診手術(shù)的指征之一。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無夾層外滲和破裂先兆。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累。脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動(dòng)脈瓣返流，心臟彩超可同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈瓣返流量和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，作為判斷有無手術(shù)指征的依據(jù)。心臟彩超、主動(dòng)脈彩超和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖雖可觀察冠脈開口是否受累，但DSA冠脈造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈瓣返流和冠狀動(dòng)脈受累。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等，對(duì)手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重大意義。若存在主動(dòng)脈重要分支受累，是主動(dòng)脈夾層急診手術(shù)指征之一。主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累，如弓上三分支、內(nèi)臟動(dòng)脈分支等，對(duì)CTA顯示為B型主動(dòng)脈夾層，夾層累及雙髂動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈開口于真腔，腹腔動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈均開口于假腔，腸系膜上動(dòng)脈受夾層累及，真腔明顯受壓，右髂動(dòng)脈不顯影。CTA顯示為B型主動(dòng)脈夾層，夾層累及雙髂動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈夾層的確定診斷主要依靠以下影像學(xué)檢查方法：1、主動(dòng)脈彩超；2、主動(dòng)脈CTA；3、主動(dòng)脈MRA；4、主動(dòng)脈DSA；5、血管腔內(nèi)超聲。主動(dòng)脈夾層影像學(xué)診斷主動(dòng)脈夾層的確定診斷主要依靠以下影像學(xué)檢查方法：主動(dòng)脈夾層影包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。對(duì)于StanfordA型主動(dòng)脈夾層，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的敏感性為70-100%，特異性可達(dá)80-90%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的敏感性和特異性均可達(dá)95%以上。對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層，超聲診斷的準(zhǔn)確性只有70%。主動(dòng)脈超聲包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。主動(dòng)脈超聲主動(dòng)脈彩超的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、無需造影劑、可定位內(nèi)膜破口、顯示真假腔的狀態(tài)及血流情況。缺點(diǎn)：對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層診斷的準(zhǔn)確性較差；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可能引起干嘔、心動(dòng)過速、血壓升高等，會(huì)對(duì)主動(dòng)脈夾層的病情造成不可預(yù)估的影響。主動(dòng)脈超聲主動(dòng)脈彩超的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、無需造影劑、可定位內(nèi)膜破口、顯示真假主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈CTA是目前最常用的主動(dòng)脈夾層術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法。敏感性達(dá)90%以上，特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到主動(dòng)脈夾層的“雙腔征”，CTA三維重建技術(shù)可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像。缺點(diǎn)：造影劑產(chǎn)生的副作用；主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈CTA是目前最常用的主動(dòng)脈夾層術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法。主動(dòng)主動(dòng)脈MRA對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性和特異性與CTA接近，造影劑無腎毒性。缺點(diǎn)：掃面時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診病人有較大限制；不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈MRA對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性和特異性與CTA接近，造主動(dòng)脈DSA可明確顯示主動(dòng)脈夾層的破口數(shù)量及位置缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查；需要使用含碘的造影劑。目前多用于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前的評(píng)估而不常作為術(shù)前診斷手段。主動(dòng)脈DSA主動(dòng)脈DSA可明確顯示主動(dòng)脈夾層的破口數(shù)量及位置主動(dòng)脈DSA主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療，可分為內(nèi)科治療和外科治療，而外科治療包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。內(nèi)科治療既是一種獨(dú)立的治療方法，也是圍手術(shù)期的重要輔助治療措施。主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療，可分為內(nèi)科治療和外科治療，而外科治療包內(nèi)科治療的主要目的是將血壓控制在110-130/70-80mmHg左右，同時(shí)保持心率于65-75次/分，同時(shí)輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。一般方案：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)多靜脈給藥，病情控制后改為口服降壓藥維持。常用藥物：

血管擴(kuò)張藥物（硝酸甘油）、β受體阻滯劑（美托洛爾）及鈣拮抗劑（硝苯地平）等。主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科治療的主要目的是將血壓控制在110-130/70-80m開放手術(shù)治療主要適用于StanfordA型主動(dòng)脈夾層。直徑大于5.0cm或有并發(fā)癥的急性期及慢性期StanfordB型主動(dòng)脈夾層的開放手術(shù)治療指征已被腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所取代。主要術(shù)式：全弓替換加支架象鼻術(shù)。主動(dòng)脈夾層的治療開放手術(shù)治療主要適用于StanfordA型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證：（1）急性期：1、夾層破裂、出血；2、主動(dòng)脈周圍或縱膈血腫進(jìn)行性增大；3、出現(xiàn)器官或組織灌注不良綜合征；4、難以用藥物控制的高血壓；5、持續(xù)存在的胸背部疼痛。主動(dòng)脈夾層的治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證：主動(dòng)脈夾（2）慢性期：1、主動(dòng)脈夾層最大徑大于5.0cm（形成夾層動(dòng)脈瘤，破裂風(fēng)險(xiǎn)大）；2、隨訪發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層最大徑每年增大超過0.5-1.0cm；3、夾層/夾層動(dòng)脈瘤已破裂；4、出現(xiàn)器官或組織灌注不良綜合征；5、難以用藥物控制的高血壓；6、持續(xù)存在的胸背部疼痛。主動(dòng)脈夾層的治療（2）慢性期：主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)慢性ADA的治療首選以嚴(yán)格控制血壓、降低左心室收縮力及減慢心率為主的內(nèi)科治療。血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)用于那些內(nèi)科治療不佳、夾層/夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大或已出現(xiàn)并發(fā)癥的病例。主動(dòng)脈夾層的治療NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,etal.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial[J].Circulation,2009,120(25):2519-2528.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層，目前的實(shí)際上單純內(nèi)科治療只是控制血壓，主動(dòng)脈血流仍會(huì)通過內(nèi)膜撕裂口持續(xù)進(jìn)入假腔并對(duì)動(dòng)脈壁造成沖擊，即使血壓水平處于正常范圍，假腔仍會(huì)不斷擴(kuò)張，出現(xiàn)破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍在不斷增加。故為了降低破裂及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者宜積極行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，促進(jìn)主動(dòng)脈重塑。主動(dòng)脈夾層的治療實(shí)際上單純內(nèi)科治療只是控制血壓，主動(dòng)脈血流仍會(huì)通過內(nèi)膜撕裂口主動(dòng)脈夾層的診療規(guī)范1課件覆膜支架的選擇：建議支架直徑為錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑的5-10%以內(nèi)（Over-size），這樣既有足夠的徑向支撐力以保證支架與主動(dòng)脈之間緊密貼合以避免內(nèi)漏，又可避免支架直徑過大損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜繼發(fā)逆行撕裂的StanfordA型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的治療覆膜支架的選擇：主動(dòng)脈夾層的治療主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一般操作：1、體位及麻醉：取平臥位；因術(shù)中需大幅度調(diào)控血壓及避免呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影影響造影效果，建議首選氣管內(nèi)插管全麻。2、入路：一般自股動(dòng)脈切開后依次置入血管鞘、導(dǎo)管及導(dǎo)絲；也可視具體情況增加肱動(dòng)脈入路及頸動(dòng)脈入路。3、造影方法：全主動(dòng)脈分次、多角度造影，以充分了解病變情況，一般不建議行假腔內(nèi)造影（僅必要時(shí)）。4、導(dǎo)入支架，注意導(dǎo)入動(dòng)脈口徑匹配。主動(dòng)脈夾層的治療主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一般操作：主動(dòng)脈夾層的治療對(duì)于破口在主動(dòng)脈弓附近的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要至少1.5cm的近端錨定區(qū)（proximallandingzone），可通過雜交手術(shù)或煙囪技術(shù)來治療距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以內(nèi)的StanfordB型主動(dòng)脈夾層。近端錨定區(qū)的選擇及建立是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功的關(guān)鍵因素。近端錨定區(qū)的拓展對(duì)于破口在主動(dòng)脈弓附近的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)拓展近端錨定區(qū)的方法：1、解剖外旁路手術(shù)：采用解剖外旁路技術(shù)將預(yù)期要覆蓋的弓部分支血管，通過外科手術(shù)“創(chuàng)造”腔內(nèi)修復(fù)的近端錨定區(qū)。2、煙囪技術(shù)：“煙囪”技術(shù)是指在置入主動(dòng)脈支架的過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或者不慎誤堵重要分支時(shí)，在被覆蓋的分支血管和主動(dòng)脈間應(yīng)用覆膜支架或裸金屬支架與主動(dòng)脈移植物并排錨定，達(dá)到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的。近端錨定區(qū)的拓展拓展近端錨定區(qū)的方法：近端錨定區(qū)的拓展近端錨定區(qū)的拓展近端錨定區(qū)的拓展首要的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥為內(nèi)漏。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏是指術(shù)后從各種途徑有血液返流入夾層假腔內(nèi)，分四型：Ⅰ型：指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端與自體動(dòng)脈之間的間隙流入夾層內(nèi)；Ⅱ型：指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物遠(yuǎn)端與自體動(dòng)脈之間的間隙或分支動(dòng)脈返流進(jìn)入夾層內(nèi)；Ⅲ型：支架覆膜撕裂或放置多個(gè)支架時(shí)支架之間對(duì)合不佳，真腔與假腔之間血流交通；Ⅳ型：移植物覆膜滲漏。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥首要的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥為內(nèi)漏。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥Ⅰ型內(nèi)漏是需要認(rèn)真對(duì)待的內(nèi)漏，若不處理，夾層發(fā)生破裂的概率明顯提高。處理：術(shù)中可用主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架頭端，以求其與主動(dòng)脈內(nèi)壁貼合；或在支架近端再加一段支架（Cuff），以徹底消除內(nèi)漏。預(yù)防：精確評(píng)估近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈直徑；選擇直徑恰當(dāng)?shù)闹Ъ?；釋放支架前將收縮壓調(diào)整至90-110mmHg；準(zhǔn)確定位、穩(wěn)定釋放。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏是需要認(rèn)真對(duì)待的內(nèi)漏，若不處理，夾層發(fā)生破裂的概率明Ⅱ型遠(yuǎn)端內(nèi)漏若流量不大，可隨訪觀察，往往可以自行閉合；若遠(yuǎn)端內(nèi)漏流量較大或自內(nèi)臟動(dòng)脈返流，則需再加一段移植物或栓塞相關(guān)內(nèi)臟動(dòng)脈以消除內(nèi)漏。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅱ型遠(yuǎn)端內(nèi)漏若流量不大，可隨訪觀察，往往可以自行閉合；內(nèi)漏的Ⅲ型內(nèi)漏可嚴(yán)重影響療效，需及時(shí)處理。處理：在內(nèi)漏處植入一段覆膜支架以封閉內(nèi)漏。預(yù)防：選擇適當(dāng)直徑的支架；植入支架后在各支架連接部位用球囊擴(kuò)張促進(jìn)其貼合緊密。Ⅳ型內(nèi)漏：無需特殊處理。內(nèi)漏的處理和預(yù)防Ⅲ型內(nèi)漏可嚴(yán)重影響療效，需及時(shí)處理。內(nèi)漏的處理和預(yù)防StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后繼發(fā)逆行撕裂StanfordA型夾層，是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致夾層破裂、急性心包填塞。原因：術(shù)中操作損傷；移植物對(duì)內(nèi)膜的損傷；移植物直徑過大；患者本人血管壁脆弱。急診行升主動(dòng)脈加全弓替換是主要處理方法。逆行撕裂StanfordA型夾層Fanelli,F.,etal.,TypeAaorticdissectiondevelopingduringendovascularrepairofanacutetypeBdissection.JEndovascTher,2003.10(2):p.254-9StanfordB型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后繼發(fā)逆行撕裂St術(shù)后腦血管意外也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因：1、圍手術(shù)期血壓下降幅度過大；2、封堵左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)患者的左鎖骨下動(dòng)脈；3、空氣栓塞；4、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；5、斑塊或附壁血栓脫落；6、術(shù)中肝素過量；7、房顫及心房附壁血栓脫落等。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外術(shù)后腦血管意外也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因：腔內(nèi)術(shù)后腦血管意外的預(yù)防：1、圍手術(shù)期注意控制性降壓不宜過低；2、植入支架前注意評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈血流及Willis環(huán)血流；3、注意縮短手術(shù)時(shí)間；4、術(shù)中規(guī)范操作；5、注意術(shù)中肝素用量；6、術(shù)前注意房顫的病情評(píng)估及治療等。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外術(shù)后腦血管意外的預(yù)防：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦血管意外主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生截癱的原因是術(shù)中根最大動(dòng)脈閉塞、覆膜支架覆蓋過多肋間動(dòng)脈開口和術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓。根最大動(dòng)脈是脊髓前動(dòng)脈的主要滋養(yǎng)動(dòng)脈，起源位置并不固定，75%發(fā)自左側(cè)第六肋間動(dòng)脈至第十二肋間動(dòng)脈；15%發(fā)自上三個(gè)腰動(dòng)脈之一；起源于胸六以上肋間動(dòng)脈的概率較小。預(yù)防：移植物應(yīng)盡量避免覆蓋粗大的肋間動(dòng)脈，對(duì)一些術(shù)后截癱的高危患者，必要時(shí)還應(yīng)行脊髓液測(cè)壓和減壓處理。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后截癱主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生截癱的原因是術(shù)中根最大動(dòng)脈閉塞、覆腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高二低”：“三高”：體溫升高（不超過38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、G-反應(yīng)蛋白升高?！岸汀保杭t細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的原因考慮為：1、移植物的異物反應(yīng)；2、夾層內(nèi)血栓形成后的吸收；3、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞；4、造影劑及射線的影響。處理：癥狀較輕的患者，對(duì)癥處理即可，一般兩周左右可恢復(fù)；癥狀較重者，如血紅蛋白低于80g/L和血小板計(jì)數(shù)低于60×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的原因考慮為：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征對(duì)所有接受主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。隨訪時(shí)間：一般為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，以后每年定期隨訪1次。隨訪資料：以主動(dòng)脈CTA為主，需觀察假腔血栓化情況、殘留假腔變化情況、有無近遠(yuǎn)端內(nèi)漏及相關(guān)演變趨勢(shì)、支架位置及主動(dòng)脈塑形等。另外，還有血壓控制情況、控制血壓藥物服用依從性、有無戒煙等項(xiàng)目，也需高度重視。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后隨訪對(duì)所有接受主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。腔內(nèi)修Thankyou!Thankyou!

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士183根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房