卵巢過度刺激綜合癥

卵巢過度刺激綜合癥

發(fā)病機(jī)理及診治

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心趙曉明卵巢過度刺激綜合征

（ovaryhyperstimulationsyndrome，OHSS）發(fā)生于應(yīng)用促排卵藥物后的嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成血液濃縮，電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命發(fā)病機(jī)理OHSS發(fā)病機(jī)制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中為獲得多個卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內(nèi)皮生長因子前列腺素血管通透因子腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內(nèi)源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成，并增加毛細(xì)血管的通透性。血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是異致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導(dǎo)了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管通透性增加。前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進(jìn)前列腺素的分泌，使組織胺產(chǎn)生增加，并因而使毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸水和腹水。血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達(dá)增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質(zhì)的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細(xì)血管損害，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。診斷

臨床表現(xiàn)發(fā)病時間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時更甚臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等臨床上較常用的分類輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥預(yù)防與治療

預(yù)防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥物預(yù)防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素預(yù)防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時注意識別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心預(yù)防措施(3)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時調(diào)整Gn用量預(yù)防措施(4)如果血E2>4000pg/ml或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目>20個雙側(cè)卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴癥狀時應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施IVF治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量不注射hCG，直接取卵，進(jìn)行卵母細(xì)胞體外成熟合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長30h)取卵時抽吸所有卵泡受精后胚胎冷凍不移植caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG移植手術(shù)后不采用hCG進(jìn)行黃體支持白蛋白——預(yù)防作用?促性腺激素釋放激素拮抗劑的應(yīng)用拮抗劑較之激動劑有減少Gn用量之優(yōu)點(diǎn)預(yù)防措施(5)自然周期ART治療治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-14天會快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時期，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療（1）輕度者無需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)治療（2）中度或重度的OHSS患者應(yīng)收入病房觀察治療住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h平衡液含鉀離子不宜使用住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當(dāng)持續(xù)少尿，腎功能受損時或嚴(yán)重不適，呼吸困難時需放腹水腹腔穿刺放腹水的注意事項(xiàng)腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢，可經(jīng)腹也可經(jīng)陰道進(jìn)針放液時應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治療（4）肝素應(yīng)用血液高凝狀態(tài)時可用肝素5000IU2次/日，預(yù)防血栓形成糖皮質(zhì)激素應(yīng)用強(qiáng)的松5mg3次/日以減少液體向胸腹腔滲出住院治療（5）慎用利尿劑發(fā)生于OHSS的少尿主要由腎灌流量不足引起，如在血容量末糾正前使用利尿劑，反而加重血液濃縮，血栓形成。住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴(yán)重的OHSS患者，應(yīng)采用人工流產(chǎn)終止妊娠。OHSS病例分析病例1：李X女25歲

住院號：41518病史摘要主訴：結(jié)婚3年未避孕不孕月經(jīng)史：平素月經(jīng)稀發(fā)，5-6月行經(jīng)一次輔助檢查：B超檢查示：多囊卵巢血內(nèi)分泌LH/FSH>2診斷：PCOS盆腔粘連男方弱精癥治療史：PCOS未曾正規(guī)治療04年外院2次AIH失敗此次我院就診準(zhǔn)備行IVF治療，手術(shù)前予格華止、媽富隆治療2個月基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)D3內(nèi)分泌FSH5.69IU/LLH15.26IU/LE254pg/mlPRL16.27ug/lT0.7nmol/l基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況左卵巢直徑：27*27*26mm竇卵泡：直徑4mm的8個;右卵巢直徑：20*23*24mm竇卵泡：直徑4mm的8個,ICSI周期治療經(jīng)過用口服避孕藥加GnRH-a超排卵于7月22日開始媽富隆1片1/日*21天LMP:05.8.11月經(jīng)來潮第二天（8月12日）予達(dá)必佳0.1mg1次/日，8月13日始加用果納芬（前3天，225IU/日，后7天150IU/日）10天，共23支8月23日，測E24992pg/ml，停用果納芬,當(dāng)晚予hCG10000IU8月25日，取卵14個8月27日，移植2個胚胎入宮腔，移植日E2900pg/ml，B超未見盆腔積液。術(shù)后情況術(shù)后15小時開始自覺腹脹，無胸悶、氣急不適，擬“IVF術(shù)后OHSS”收住入院入院查體：T:37.5℃P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主體位，HR94次/分，律齊，兩肺呼吸音清，腹軟，全腹無壓痛，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫。

既往無肝炎病史，但術(shù)前查乙肝二對半示：小三陽，有血小板減少病史。實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能GPT87U/LGOT135U/LBUN18.9mmol/lCr116umol/l總蛋白46.3g/l球蛋白17.6g/l白蛋白28.7g/l血常規(guī)WBC7.6×109/lN75.6%HGB102g/LPLT55×109/LHCT0.308L/L出凝血系列：INR0.98PT11.9SFIB2.44g/lB超盆腹腔見液性暗區(qū)，深75mm雙卵巢增大左：79*78mm右：85*87mm入院后診療經(jīng)過

入院后予擴(kuò)容、輸白蛋白等對癥處理，監(jiān)測體重、腹圍，記24小時尿量。住院期間24小時尿量約850ml—2000ml,電解質(zhì)基本正常9月5日因病人腹脹明顯加重，腹圍由92cm增加至104cm，不能平臥，腹腔穿刺抽腹水4800ml。9月8日因病人腹圍迅速增加至107cm，腹脹明顯，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。9月9日尿hCG弱陽性，血hCG125mIU/ml9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml9月17日因血色素、血小板低予輸RBC懸液、血小板、血漿對癥處理。9月17日患者因惡心，胃納差查肝功能：GPT488U/LGOT374U/L擬肝功能受損，保肝藥物治療。

9月19日B超：宮內(nèi)雙胎,雙側(cè)卵巢增大（左66*74，右81*64），盆腹腔探及液性暗區(qū)，深18.5mm病例2：伏XX

女28歲病史摘要現(xiàn)病史：患者因人流術(shù)后7年，結(jié)婚6年，未避孕未孕，男方少弱精癥，HSG示：右輸卵管通

而不暢，左輸卵管通而欠暢，我院不孕不育門診就診診斷繼發(fā)不孕

輸卵管因素

男方少弱精癥（左隱睪）治療方案ICSI術(shù)

長方案超排卵基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)d3內(nèi)分泌FSH8.74IU/LLH4.90IU/LE250pg/mlPRL8.53ug/lT3.08nmol/l基礎(chǔ)卵巢情況左卵巢23*24*25mm竇卵泡:直徑4mm的6個;右卵巢33*32*33mm竇卵泡:直徑4mm的6個,ICSI周期治療經(jīng)過長方案超排卵LMP:05.7.88月1日起予達(dá)必佳0.05mg1次/日8月12日始加用果納芬（前3天，225IU/天，后7天150IU/天

第8天用75IU共24支）8月23日停藥，E26644pg/ml，當(dāng)晚予HCG6000IU8月25日取卵39個8月27日移植2個胚胎

術(shù)后情況術(shù)后入院觀察3天，無自覺腹脹，無胸悶、氣急不適。2周后隨訪,尿hCG(+)謝謝！

THANK!#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4*VMDtkb1$TJxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja0!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri9+#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7)YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6)XOFvmd3&VLCtg7)YPFwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja0!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri9+#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7)YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAne4*WMDukb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg6)YOFwmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULBsj90!RIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKAri8+#QHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvmc3&ULCsj6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-YPGwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)XOFvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDtkb1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCsja0!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBri9+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJAqh8-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!RIzpg7)YPFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#QHyof6(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxne5*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)Y