危重病人的護(hù)理 -意識的評估

神外、泌尿科朱慧危重病人的護(hù)理

——意識的評估1意識的概念意識障礙的臨床分類意識水平的評估方法幾種特殊腦損傷病癥的觀察主要內(nèi)容2概念

意識指人們對自身及環(huán)境的感知，可通過語言和行動來表達(dá)。人類正常的意識活動應(yīng)包括覺醒狀態(tài)及意識的內(nèi)容與行為。神經(jīng)外科檢查意識主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演變過程。3意識障礙的臨床分類嗜睡矇眬淺昏迷中度昏迷深昏迷41.嗜睡對周圍事物冷淡，呈嗜睡狀態(tài)，各種生理反射存在，對物理刺激有反響，喚醒后可以答復(fù)以下問題，但合作欠佳，隨即又入睡。52.矇眬對外界刺激反響遲鈍，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷臥或輕度煩躁，能主動變換體位，對檢查不合作，不能正確答復(fù)以下問題。63.淺昏迷呈無意識狀態(tài)，對強(qiáng)烈的光、聲刺激均無反響，瞳孔縮小，無自主運(yùn)動，但角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均可存在，予強(qiáng)烈痛刺激可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大及痛苦表情，出現(xiàn)防御反射；肌張力一般減退，腱反射視病變或增高或降低；生命體征改變不顯著。74.中度昏迷對各種外界刺激均無反響；瞳孔擴(kuò)大或縮小，對光反響極遲鈍，角膜反射減退，無自主運(yùn)動，肌張力低，在強(qiáng)烈刺激下可出現(xiàn)防御反射；呼吸及體溫可能波動而不規(guī)律，大小便失禁或潴留。85.深昏迷對外界一切刺激均無反響，瞳孔擴(kuò)大，各種反射均消失，呼吸常不規(guī)律，生命體征也有改變，大小便失禁。91語言刺激234意識水平的評估方法疼痛刺激睜眼反響GCS評分101語言刺激：稱呼患者的姓名，或呼“醒醒〞，如果患者意識損害程度較輕，可出現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語，患者能認(rèn)識自身與環(huán)境，知道在那里，并能說出年、月、季節(jié)，說明定向力良好。但有幾種原因患者可能不講話，如言語困難，氣管切開、語言不通等。

112.疼痛刺激：輕度刺激患者，如拍打患者的面頰，用拳頭叩擊肩部〔疑心頸椎骨折時慎用〕，如仍無反響，可把患者的手掌防止腹部并使肘關(guān)節(jié)微屈，患者如存在去腦強(qiáng)直，此時便可以觀察到。疼痛刺激包括壓迫眶上切跡，強(qiáng)烈的按摩胸骨或擠捏上臂或大腿的內(nèi)側(cè)。上肢的反響比下肢可靠，如果一側(cè)肢體偏癱，以健側(cè)肢體記錄意識水平。

123.睜眼反響：可以考察腦干的覺醒機(jī)制是否活潑。患者的睜眼反響可以由于任何語言刺激產(chǎn)生，而不必一定命令患者睜眼。對痛覺的睜眼反響的判定應(yīng)以刺痛肢體為準(zhǔn)，因為面部的疼痛刺激可以由于痛苦反響而引起反射性的眼瞼閉合。如無反響，將患者的眼瞼撐開，讓患者向上看或向下看，昏迷患者對此無反響。

134.總分最高分為15分，最低為3分?？偡衷降停f明意識障礙越重，總分在8分以下者說明昏迷。評分時須注意排除影響記分的其他因素，如頜面骨折可使患者不能言語或氣管插管后無法進(jìn)行語言上的評估，有氣管插管但清醒患者將會產(chǎn)生人為的GCS評分下降，眼瞼損傷或眶周軟組織水腫使患者無法睜眼，肢體骨折不能運(yùn)動等均可產(chǎn)生人為的GCS評分下降。

14睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺痛睜眼2

不睜眼1

回答正確5

回答錯誤4

語無倫次3

只能發(fā)聲2

不能發(fā)聲1遵囑運(yùn)動6

刺痛定位5

躲避刺激4

刺痛肢屈3

刺痛肢伸2

不能活動1

格拉斯哥昏迷分級評分

15幾種特殊腦損傷病癥的觀察去皮質(zhì)狀態(tài)：患者長期呈昏迷狀態(tài)，頭朝向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，雙上肢屈曲，雙下肢伸直和內(nèi)旋，患者可保存腦干功能、角膜反射及吞咽反射。去大腦強(qiáng)直狀態(tài)：患者全身肌張力增高，尤以伸肌為著，頭頸和軀干后伸，雙上肢強(qiáng)直性伸展和內(nèi)旋，雙下肢過伸，嚴(yán)重者可呈角弓反張。16植物狀態(tài)〔植物生存〕：多見于嚴(yán)重顱腦損傷，心臟停跳時間較長而引起缺血、缺氧性腦損害，患者缺乏高級神經(jīng)活動但長期生存的一種狀態(tài)。腦死亡：指整個