恙蟲病個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）

恙蟲病個(gè)案調(diào)查表（全國(guó)監(jiān)測(cè)方案）地區(qū)國(guó)標(biāo)編碼__/__/__/__/__/__/__/__/病例編碼__/__/-__/__/__/1．一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別⑴男⑵女__/1.3年齡（歲、月）__/__/1.4職業(yè)__/__/⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員 ⑹餐飲食品人員⑺公共場(chǎng)所服務(wù)員⑻商務(wù)人員⑼醫(yī)務(wù)人員⑽工人⑾民工⑿農(nóng)民⒀牧民⒁漁（船）民（15）海員及長(zhǎng)途駕駛員（16）公務(wù)人員及職員⒄離退人員（18）家政家務(wù)及待業(yè)（19）不詳（20）其他1.5文化程度：⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中⑹大學(xué)及以上⑺不詳__/1.6現(xiàn)住址戶口所在地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機(jī)）2．發(fā)病情況2.1發(fā)病日年月日__/__/__/__/__/__/__/__/2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月__/__/__/__/__/__/__/__/2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日__/__/__/__/__/__/__/__/2.7是否住院①是②否__/2.7.1住院時(shí)間年月__/__/__/__/__/__/__/__/2.7.2出院時(shí)間年月日__/__/__/__/__/__/__/__/3．臨床資料3.1臨床表現(xiàn)3.1.1發(fā)熱⑴有⑵無__/3.1.1.1發(fā)熱持續(xù)天__/__/3.1.1.2最高體溫℃ __/__/.__/3.1.1.3熱型⑴稽留熱⑵馳張熱⑶不規(guī)則__/3.1.2畏寒⑴有⑵無__/3.1.3寒戰(zhàn)⑴有⑵無__/3.1.4頭痛⑴有⑵無__/3.1.5頭暈⑴有⑵無__/3.1.6全身酸痛⑴有⑵無__/3.1.7疲乏⑴有⑵無__/3.1.8食欲減退⑴有⑵無__/3.1.9顏面潮紅⑴有⑵無__/3.1.10結(jié)膜充血⑴有⑵無__/3.1.11焦痂⑴有⑵無__/3.1.11.1外觀⑴圓形⑵橢圓形⑶不規(guī)則__/3.1.11.2直徑毫米__/__/3.1.11.3數(shù)目個(gè)__/__/3.1.11.3顏色⑴黑色，周圍有紅暈⑵紅色⑶其它__/3.1.11.4部位⑴腹股溝⑵肛周⑶會(huì)陰⑷外生殖器⑸腋窩⑹胸⑺乳房⑻臍⑼趾間⑽其它 __/3.1.12潰瘍⑴有⑵無 __/3.1.13淋巴結(jié)腫大⑴有⑵無 __/3.1.13.1直徑毫米 __/__/__/3.1.13.2壓痛⑴有⑵無 __/3.1.13.3移動(dòng)⑴可以⑵不可以 __/3.1.13.4化膿⑴有⑵無 __/3.1.15.5位置（多選）:（1）頷下（2）腋下（3）腹股溝（4）其它___________3.1.14皮疹⑴有⑵無 __/3.1.15脾大⑴有⑵無 __/3.1.16肝大⑴有⑵無 __/3.1.17表清淡漠⑴有⑵無 __/3.1.18譫妄⑴有⑵無 __/3.1.19昏迷⑴有⑵無 __/3.1.20抽搐⑴有⑵無 __/3.1.21嘔吐⑴有⑵無 __/3.1.22頸項(xiàng)強(qiáng)直⑴有⑵無 __/3.2有無下列并發(fā)癥？ __/3.2.1支氣管肺炎⑴有⑵無 __/3.2.2心肌炎⑴有⑵無 __/3.2.3心力衰竭⑴有⑵無 __/3.2.4其它（注明）3.3病人轉(zhuǎn)歸⑴痊愈⑵死亡 __/3.4診斷依據(jù)3.4.1確診依據(jù)⑴臨床⑵病原學(xué)⑶血清學(xué) __/3.4.2臨床檢驗(yàn)結(jié)果（1）外斐氏反應(yīng)檢測(cè)日期_______年____月_____日，檢測(cè)結(jié)果:（1）陽(yáng)性（2）陰性 __/（2）血常規(guī)檢測(cè)日期白細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/升中性粒細(xì)胞%淋巴細(xì)胞%嗜酸性粒細(xì)胞%紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/升血小板計(jì)數(shù)其它（3）肝功能檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：U/L總膽紅素TBLL：umol/L直接膽紅素DBLL：umol/L4．流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前3周）：4.1.1外出史⑴有（何地_____________________________）⑵無 __/4.1.2發(fā)病前三周內(nèi)有無下列活動(dòng)4.1.2.1戶外活動(dòng)1）有（2）無 __/（1）莊稼收割（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（2）放牧（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（3）晾曬柴禾（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（4）釣魚（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（5）露天野營(yíng)（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（6）坐臥草地休息（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（7）野外/公園晨練（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/（8）其它________________________________4.1.2.2是否曾在有野草的水邊（河、塘）洗衣物?1）是（2）否 __/4.1.2.3是否曾將衣物晾曬、擺放在草地上?1）是（2）否 __/4.2居住環(huán)境4.2.1居住房屋（1）樓房（2）瓦（平）房（3）草房 __/4.2.2院內(nèi)或門前地面（1）水泥地（2）泥地生長(zhǎng)雜草（3）泥地?zé)o雜草 __/4.2.1如為泥地，則（1）干燥（2）潮濕 __/4.2.3屋內(nèi)是否堆放新鮮雜草或農(nóng)作物（1）是（2）否 __/4.2.4院內(nèi)或門前是否堆放新鮮雜草或農(nóng)作物（1）是（2）否 __/4.2.5住宅附近是否有草地或菜地?（1）是（2）否 __/4.2.6住宅衛(wèi)生狀況:（1）整潔（2）一般（3）差亂 __/4.3是否飼養(yǎng)家禽、家畜?（1）是（2）否 __/4.3.1飼養(yǎng)動(dòng)物種類與數(shù)量?（多選）（1）雞_____只（2）鴨_____只（3）鵝_____只（4）豬_____頭（5）狗_____只（6）羊_____只（7）其它_____________________4.3.2家禽家畜是否養(yǎng)在居住屋內(nèi)?（1）是（動(dòng)物種類______________）（2）否4.4家庭是否有鼠類活動(dòng)?（1）頻繁（2）偶爾（3）無 __/4.4.1家庭是否養(yǎng)貓?（1）是（2）否 __/5．疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1縣級(jí)疾控中心接到報(bào)告時(shí)間年月日 __/__/__/__/__/__/__/__/5.2縣級(jí)疾控中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月日 __/__/__/__/__/__/__/__/5.3疫點(diǎn)個(gè) __/__/5.4范圍戶人 __/__/__/__/5.5消毒時(shí)間年月日 __/__/__/__/__/__/__/__/6．小結(jié)/補(bǔ)充信息