醫(yī)生核心能力與網(wǎng)絡(luò)信息資源利用

醫(yī)生核心能力與網(wǎng)絡(luò)信息資源利用四川省醫(yī)學(xué)情報研究所研究員中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志編委中華醫(yī)學(xué)會《西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻數(shù)據(jù)庫（電子版）》編輯部副總編

劉德齊Deqiliu2003@本人情報工作簡歷：從事醫(yī)學(xué)情報研究咨詢工作30年（1981-2011）從事醫(yī)學(xué)查新工作25年（1986-2010年）全國醫(yī)學(xué)科技查新工作發(fā)起者之一（1988年）衛(wèi)生部組織的全國醫(yī)學(xué)查新工作有關(guān)文件起草者（執(zhí)筆與起草說明者）（1988-1989年）衛(wèi)生部組織的全國醫(yī)學(xué)查新工作培訓(xùn)班教師（1993-1998年）衛(wèi)生部情報專家咨詢委員會委員（1988年以來）衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)查新咨詢工作專家委員會委員（1998-2001年）《中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志》編輯委員會委員（2000年以來）全國醫(yī)學(xué)文獻網(wǎng)絡(luò)資源利用普及培訓(xùn)教學(xué)（2007年以來）主要內(nèi)容一、現(xiàn)代醫(yī)生的信息素養(yǎng)問題二、循證醫(yī)學(xué)文獻概述三、如何系統(tǒng)檢索和評價循證醫(yī)學(xué)文獻證據(jù)四、檢索案例（美國權(quán)威推薦）一、現(xiàn)代醫(yī)生的信息素養(yǎng)問題1.信息素養(yǎng)基本概念：隨著醫(yī)學(xué)信息爆炸時代的來臨以及循證醫(yī)學(xué)在世界各國的迅速興起，信息素養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員特別是我國醫(yī)務(wù)人員的必備職業(yè)素養(yǎng)。信息素養(yǎng)是美國圖書館學(xué)會提出的21世紀(jì)人所應(yīng)該具有的各種能力或技能，包括信息檢索、鑒別、分析的能力，以及良好的信息道德等內(nèi)容。信息意識和檢索能力是知識分子獲得和應(yīng)用最新知識信息的必要條件。但是我們在這方面和國際水平有較大差距，主要表現(xiàn)在英文水平、信息意識和文獻檢索能力等差別上。2.美國MiamiDade醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)中心圖書館的專家提出，良好的衛(wèi)生情報素養(yǎng)（HealthInformationLiterate

）包括：對衛(wèi)生信息需求的認(rèn)識Recognizeahealthinformationneed能找到醫(yī)學(xué)信息資源Identifylikelyinformationsources能通過信息資源檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)情報Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能評價這些信息的質(zhì)量Evaluatethequalityoftheinformation能利用這些信息進行正確的衛(wèi)生決策Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions資料來源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt

3.我國醫(yī)務(wù)人員信息素養(yǎng)的國際差距1）我國科技人員收集科技信息在整個科研工作中所占比例（工作和時間）平均為10-15％，而美國則達到59％。我國引進的外文科技書刊中，利用率最高不超過30％，有的甚至低于5％?，F(xiàn)代化手段的計算機聯(lián)機情報檢索我國每年平均只有幾千次，而美國平均1000萬次。[中科院生命科學(xué)與生物技術(shù)局：論目前國內(nèi)科研中的浪費/news/show.php?id=3327]。第三軍醫(yī)大學(xué)的一項調(diào)查顯示：軍醫(yī)們平常只使用中文的CBMDisc和外文的MEDLINE文摘數(shù)據(jù)庫，認(rèn)為一般查它們就夠了，也不知道其它數(shù)據(jù)庫的特點及收錄內(nèi)容，更不清楚用法，許多讀者習(xí)慣于進入Medline數(shù)據(jù)庫就在缺省(自由詞)檢索界面下進行檢索，而對主題詞表檢索利用很少,能夠達到常用主題途徑檢索的人員比例尚未到三分之一；經(jīng)常使用搜索引擎的高級檢索功能的還很少，而不知道或知道但未使用過的占41．66％。-[何曉陽，等第三軍醫(yī)大學(xué)科研人員信息素養(yǎng)調(diào)查分析中國醫(yī)學(xué)理論與實踐20O5年1O月第15卷第10期1473-75頁]4、信息時代知識獲取方式變化對醫(yī)生的挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)知識的網(wǎng)絡(luò)化趨勢：知識經(jīng)濟時代的顯著特點是信息成為創(chuàng)新的主要資源；互聯(lián)網(wǎng)作為更新知識的主要通道；醫(yī)學(xué)知識占了網(wǎng)絡(luò)信息資源的30%左右，現(xiàn)代電子期刊和數(shù)據(jù)庫大都通過互聯(lián)網(wǎng)傳送；現(xiàn)代醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)的變化，對信息素養(yǎng)（信息意識和檢索能力）和循證檢索能力的高度重視和要求；臨床經(jīng)驗需要不斷更新，醫(yī)生需要了解最新的技術(shù)和各種療法，特別是核心技術(shù)的競爭和循證醫(yī)學(xué)實踐都需要準(zhǔn)確的情報；臨床上需要快速檢索文獻，醫(yī)生時間有限，需應(yīng)對越來越多的臨床決策(十分鐘之內(nèi))；醫(yī)生需要學(xué)會批判評價文獻，信息泛濫帶來醫(yī)學(xué)垃圾信息的劇增，醫(yī)生必須從海量的醫(yī)學(xué)信息中剔除垃圾獲得高質(zhì)量的有用信息等等。美國Massey大學(xué)的MarkStevenson教授告誡我們：全世界每天發(fā)表46篇RCT文獻，每天進入Medline的醫(yī)學(xué)文獻就有1000篇，每天產(chǎn)生的生物醫(yī)學(xué)文獻高達6000篇；發(fā)表的文獻中并非都有用，只有不到1%的文獻是縝密的臨床相關(guān)性強的。發(fā)表在各種醫(yī)學(xué)雜志上的大多數(shù)文獻或者過于粗制濫造，或者與臨床應(yīng)用毫不相關(guān)；互聯(lián)網(wǎng)給了我們太多的需要不斷更新的信息。但除此以外，高質(zhì)量的信息卻往往不易找到。-[resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf]前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長，著名心臟病專家CharlesSidneyBurwell教授告訴他的學(xué)生：“在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯誤的?！眗esource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6Ageneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.

--IntroductiontoSystematicReviewshttp://ssrc.tums.ac.ir/SystematicReview/Introduction.asp

伊朗德黑蘭大學(xué)教授指出：我們生活在信息爆炸時代，一名普通醫(yī)師每天必須閱讀19篇文獻才能跟上時代的發(fā)展！

Weliveininformationexplosionera.Annually3millionarticlesarepublishedinbiomedicaljournalsandbiomedicinemassdoublingtimeislessthan20months.Ageneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.

美國OHIO大學(xué)醫(yī)學(xué)的MiserWF教授告訴我們：每年有600萬篇醫(yī)學(xué)文獻產(chǎn)生。如果醫(yī)生每天僅僅閱讀兩篇文章，一年后，他們將在自己的專業(yè)領(lǐng)域里落后82個世紀(jì)！"Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading."--[MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp://www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.]美國百森商學(xué)院（BabsonCollege）院長ThomasH.Davenport教授指出：美國醫(yī)生要想保持知識更新，必須掌握10,000種疾病，3000種藥物，1100種實驗室測試和40萬篇每年新增的生物醫(yī)學(xué)文獻。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time/archive/3049.html美國馬利蘭州Bethesda健康科學(xué)大學(xué)Schoenfeld教授認(rèn)為：醫(yī)生應(yīng)堅持運用EBM原則，將最新臨床研究結(jié)果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中去。Schoenfeld教授指出：醫(yī)生們每天都在憑教科書、經(jīng)驗和病理生理學(xué)知識對病人的治療作出重要判斷，但他們可能會忽略對診治病人具有重要影響的新的臨床研究結(jié)果。1994年的一項調(diào)查提示，只有30%的家庭醫(yī)生及75%的消化科專業(yè)醫(yī)生采用抗生素治療消化性潰瘍的幽門螺桿菌(HP)感染。即使1994年版的權(quán)威教科書《Cecil內(nèi)科學(xué)》也認(rèn)為尚缺乏足夠的證據(jù)證明HP是胃或十二指腸潰瘍的主要原因。而同年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的一項報告已相當(dāng)明確地指出，胃及十二指腸潰瘍可以用抗生素根治，該論點現(xiàn)已獲得廣泛的接受。-[王曾禮，劉鳴經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然2001-09-21/_daifumd/artdetails_28.html]美國排名第一的約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院（JohnsHopkinsUniversity）2001年醫(yī)療事故—源于不恰當(dāng)?shù)奈墨I檢索—著名的“霍普金斯悲劇”的警示

健康研究志愿者EllenRoche在JohnsHopkins大學(xué)2001年的死亡，已經(jīng)很好地驗證了衛(wèi)生健康領(lǐng)域無效檢索策略潛在的負(fù)面作用。作為該大學(xué)氣喘與過敏中心的志愿者，她在2001年通過吸入途徑被給予大約lg的六甲銨(hexamethonium)，幾天后她死于進展性低血壓合并多器官功能衰竭[RamsayS]。美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部人類研究保護辦公室(OHRP)在承諾保證書中聲明：關(guān)于JohnsHopkins的醫(yī)療事故，是對先前檢索策略的不恰當(dāng)引用；沒有獲得公開出版的有關(guān)六甲銨降壓藥與肺毒性的相關(guān)文獻，而這樣的資料很容易通過Medline數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等檢索獲得[KennedyD]。-RamsayS.JohnsHopikinstakesresponsibilityforvolunteer'sdeath.Lancet2001;358(9277):213-KennedyD.DeathatJohnsHopkins.Science10August2001:Vol.293.no.5532,p.1013DOI:10.112621世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力

--Dr.GeraldS.Lazarus（美國中華醫(yī)學(xué)基金會的顧問，北京協(xié)和醫(yī)院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

與患者和同行間溝通、交流的能力從計算機上獲取信息的能力將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐的能力在處理疾病時會考慮社區(qū)與社會有關(guān)因素的能力學(xué)會在工作中考慮醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)精神結(jié)合的能力具備衡量所獲信息正確性的循證醫(yī)學(xué)的能力感知自我能力和心理狀況的能力

英國著名網(wǎng)絡(luò)情報評價網(wǎng)站-F1000-分析：太多的文章和太多的雜志，還有真正對臨床醫(yī)學(xué)有用的文獻很少，例如Pumbed數(shù)據(jù)庫中2006年的63萬多篇文獻中真正對臨床有用的只有1500余篇，查找很困難。[http://international.inist.fr/icsti/p_tamber.pdf]5.醫(yī)生檢索文獻質(zhì)量的困難：缺乏高質(zhì)量的研究：現(xiàn)有的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足各種醫(yī)療衛(wèi)生決策的需要

研究未公開發(fā)表（作者懶于發(fā)表；投稿偏倚1：陰性結(jié)果不愿發(fā)表；投稿偏倚2：制藥公司不愿公布不利的研究結(jié)果；狹義發(fā)表偏倚：雜志拒絕刊登小規(guī)模的陰性研究；語言偏倚：陽性結(jié)果多在英文雜志，陰性結(jié)果多在地區(qū)性和非英文期刊；檢索文獻的困難：1）醫(yī)學(xué)文獻數(shù)量偏大且有數(shù)據(jù)庫自身的缺陷，發(fā)表文獻的偏倚（語言偏倚、文摘偏倚）等，例如：Medline和Embase只包括全世界兩萬五千種生物醫(yī)學(xué)雜志的六千多種；未收錄所包括雜志中的所有文章；收錄雜志以英文為主；有人通過人工逐期手檢1966-1994年《英國醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》，發(fā)現(xiàn)的臨床試驗（Controlledtrials）的總數(shù)是Medline上能查到的四倍。-[McDonaldSJ,LefebvreC,ClarkeMJ.IdentifyingreportsofcontrolledtrialsintheBMJandtheLancet.BMJ.1996Nov2;313(7065):1116-7.]；2）文獻索引系統(tǒng)的缺陷：例如：最好的檢索方案也只能檢出Medline中一半的臨床試驗，一個頗有檢索經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員只能檢出約四分之一的相關(guān)文獻，而Medline檢索專家可以檢出52%的相關(guān)文獻。-[AdmsCEetal.AninvestigationftheadequacyofMEDLINEsearchesforrandomizedcontrolledtrialsoftheeffectsofmentalhealthcarePsycholMed,1994;24:741-8]醫(yī)生判斷文獻質(zhì)量的困難：誤導(dǎo)性的文摘：篩出相關(guān)文章的簡單方法是閱讀文章的摘要。但是摘要可能會夸大或強調(diào)陽性結(jié)果。-[G?tzschePC.Methodologyandovertandhiddenbiasinreportsof196double-blindtrialsofnonsteroidalantiinflammatorydrugsinrheumatoidarthritis.ControlClinTrials.1989Mar;10(1):31-56.Erratumin:ControlledClinTrials1989Sep;50(9):356.]摘要中也可能根本沒有準(zhǔn)確地地反映實際結(jié)果。在世界頂級醫(yī)學(xué)雜志的文摘中，18%到68%的文摘沒有忠實地反映實際結(jié)果，它們或者與全文中的結(jié)果不符或者全文中根本沒有文摘中提及的數(shù)據(jù)。-[PitkinRM,BranaganMA,BurmeisterLF.Accuracyofdatainabstractsofpublishedresearcharticles.JAMA.1999Mar24-31;281(12):1110-1.]誤導(dǎo)性正文：研究方法的缺陷（英國人統(tǒng)計：Medline文庫中只有5%的文獻沒有此等缺陷）6、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻檢索觀念的變遷1)

傳統(tǒng)的書刊文獻檢索向網(wǎng)絡(luò)信息檢索過渡；2)專業(yè)的數(shù)據(jù)庫檢索向基于互聯(lián)網(wǎng)的一站式情報信息平臺服務(wù)（包括搜索引擎的智能化）發(fā)展；3)分散式的全文獲得向資源共享的全文獲取通道揭示發(fā)展；4)基于詞義的一代文獻線性檢索向基于語義的二代非線性智能檢索發(fā)展；5)基于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)文獻檢索向基于循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代文獻檢索過渡6)掌握知識的通道比占有知識更重要獲得知識的通道（Access）比獲得知識本身（Possession）更為重要

諾貝爾獎金獲得者HerbertSeaman指出：在過去，擁有知識意味著一個人必須把知識牢記在記憶里。而今天，面臨著紛至沓來的海量信息，擁有知識則意味著你必須知道如何去獲得有用信息的通道。占有知識的概念已經(jīng)被掌握獲得知識的通道所取代。（PossessionisreplacedbyAccess）(Hade,1982,p.8).

[Hade,1982,p.8].http://www.acs.ucalgary.ca/~ahayden/literacy.html

7.圖書館員和情報專家的責(zé)任/Professionalresponsibility

教會終端用戶：如何進行檢索幫助他們找到他們需要尋找的文獻的地方建立對?？祁I(lǐng)域信息的通道Ourcompetenceisneeded!(用戶需要我們圖書情報人員的技能)ChristineWickman,MarieMonikKIB二、循證醫(yī)學(xué)（EBM）概述1.EBM的定義PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能BestresearchEvidence最好證據(jù)EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.EBM的定義：循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)（科學(xué)發(fā)現(xiàn)-文獻），同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出病人的治療措施（臨床決策）。-[SackettDL,etal.Evidence-basedmedicinehowtopracticeandteachEBM.2nded,261pp,softcover,Philadelphia,Pa,ChurchillLivingstone,2000.]

這就說明：各項醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)，從醫(yī)生開具處方，制訂治療方案，作出醫(yī)療決策，到各級政府機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門在組織管理的實踐操作中。都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù)，作出合乎客觀實際的科學(xué)決策。實施最佳方案。對于一般醫(yī)務(wù)人員來說，更加關(guān)心和應(yīng)該把握的是應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。2009年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館在確認(rèn)《循證實踐》為醫(yī)學(xué)主題詞的時候，為其定義為：“這是綜合最好的可應(yīng)用的科技知識和臨床經(jīng)驗，提供醫(yī)療保健的一種方式，使醫(yī)生能嚴(yán)格評價研究資料、臨床指南和其他信息資源，以正確地認(rèn)識臨床問題，應(yīng)用最好的干預(yù)手段，并且再次評價醫(yī)療結(jié)果，以進一步改善醫(yī)療決策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

2.循證醫(yī)學(xué)（EBM）的歷史軌跡1992年-加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組首次次提出Evidence-basedmedicine(EBM)概念，EBM一詞第一次出現(xiàn)在世界醫(yī)學(xué)文獻中，核心內(nèi)容是：培養(yǎng)醫(yī)生解讀醫(yī)學(xué)文獻的能力

-Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA.1992Nov4;268(17):2420-5.1993年:CochraneCollaboration設(shè)立，英國的“NationalHealthServiceResearchandDevelopmentProgram”

組織設(shè)置研究發(fā)展部，并在牛津大學(xué)設(shè)立研究中心，開始與全世界專家對各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的隨機對照研究進行系統(tǒng)性文獻回顧評論，目前世界各地有13個國家、15個實證醫(yī)學(xué)中心(CochraneCenter)在積極推動這個工作

循證醫(yī)學(xué)（EBM）的歷史軌跡-我國1997年中國循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心;2001年起開始公開發(fā)行我國首份循證醫(yī)學(xué)雜志-《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》；-國家衛(wèi)生部《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》頒布：從2007年起，要求中國的?？漆t(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力”;-2009年《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”3.循證醫(yī)學(xué)文獻分類ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文獻類型：歐盟衛(wèi)生信息和圖書館協(xié)會工作小組推薦的Medline數(shù)據(jù)庫的EBM文獻類型出版類型（Publicationtypes）臨床試驗（Clinicaltrial）隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）薈萃分析（Meta-analysis）臨床對照試驗（Controlledclinicaltrial）

歐盟衛(wèi)生信息和圖書館協(xié)會工作小組（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）認(rèn)為這些對限定文獻的選定內(nèi)容非常有用。循證醫(yī)學(xué)重要的文獻分類：系統(tǒng)評價(SystematicReview)與Meta-分析

1.系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對這些文獻進行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻。2.Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法。

復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室2023/1/11復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室31

綜述Meta-分析系統(tǒng)評價From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析的區(qū)別（引自復(fù)旦大學(xué)教案）循證醫(yī)學(xué)重要的文獻分類：3.隨機對照實驗(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進行測試和評價。4.衛(wèi)生技術(shù)評估(HealthTechnologyAssessment)

是對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學(xué)特性（成本效果）和社會的適應(yīng)性（法律、倫理）進行評價，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。5臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuideline)

針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見。利用PubMed的SR過濾器（Limits的Subsets欄目內(nèi)），我們可獲得重要的系統(tǒng)綜述（SR）文獻如何判斷文獻類型：--通過Pubmed高級檢索的限制（Limited）--通過Pubmed的文獻類型揭示Pubmed高級檢索從Pubmed中尋找文獻的類型點開DisplaySettings,找到文獻格式，點Abstract再點Apply點開文獻摘要后可在PubblicationTypes找到該文獻的發(fā)表類型，例如RCTs4.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級循證醫(yī)學(xué)問世近20年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關(guān)注設(shè)計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)。目前GRADE標(biāo)準(zhǔn)已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織、協(xié)會采納，成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。-《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》

2010年10期1128-1130

。

目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類（牛津大學(xué)EBM中心）牛津大學(xué)最新循證醫(yī)學(xué)文獻級別

/index.aspx?o=1025GRADE標(biāo)準(zhǔn)

Source:

GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

證據(jù)質(zhì)量及其定義：高質(zhì)量：進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度中等質(zhì)量：進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果低質(zhì)量：進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變極低質(zhì)量：任何療效評估結(jié)果都很不確定5.不同的臨床問題需要不同的證據(jù)：一般來說，治療問題需要主要查找隨機對照試驗，特別是有關(guān)RCT的系統(tǒng)評價（SystematicReviews），而有關(guān)診斷檢驗的準(zhǔn)確性的證據(jù)，就需找橫斷面研究

(Cross-sectionalstudies)的證據(jù)，而不是隨機對照試驗；對于病因?qū)W的問題，則要對隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究進行評價；對于預(yù)后的問題，則要對隊列研究、病例對照研究進行評價。

TypesofQuestions:問題類型

與臨床工作相關(guān)的常見問題類型有：Diagnosis診斷：howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治療：howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis預(yù)后：howtoestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因：howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)不同臨床問題的推薦循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Suggestedbesttypeofstudy:最佳證據(jù)類型Diagnosis診斷:prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治療:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis預(yù)后:cohortstudy>casecontrol>caseseriesHarm/Etiology病因/危害:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrevention預(yù)防:RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam臨床檢查:prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit費用效益:economicanalysis英國詹姆斯·林德圖書館/JamesLindLibrary推薦的不同臨床問題的級別分類47Question臨床問題第一級(Levell*)第二級(Level2*)第三級(Level3*)第四級(Level4*)第五級(Level5*)該問題常見嗎？（例如：預(yù)檢概率）最相關(guān)的局部的和最新的隨機抽樣調(diào)查或共識文獻最新調(diào)查資料的系統(tǒng)評價局部的非隨機抽樣調(diào)查的系統(tǒng)評價病例系列的系統(tǒng)評價無明晰的嚴(yán)格評價的、基于有限的未公開發(fā)表的經(jīng)驗的或者基于發(fā)病機制的專家意見該試驗準(zhǔn)確嗎？診斷的準(zhǔn)確性橫斷面研究的系統(tǒng)評價有貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)評價非連續(xù)性研究或者無貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價非獨立參考標(biāo)準(zhǔn)的病例對照研究或橫斷面研究的系統(tǒng)評價我們什么都不做會發(fā)生什么問題？(預(yù)后)初始隊列研究的系統(tǒng)評價初始隊列研究隨機試驗的隊列或控制臂病例系列研究的系統(tǒng)評價該治療有效嗎？（治療效果）單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機試驗或特別的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照研究的系統(tǒng)評價常見的危害是什么?（治療危害）單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評價巢式病例對照研究或者具有顯著效果的對照研究的系統(tǒng)評價非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照研究的系統(tǒng)評價基于發(fā)病機制的罕見的危害是什么？(治療危害)病例對照研究或者具有顯著效果的研究結(jié)果的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機研究或特別的觀察性研究早期檢查有用嗎？(普查)隨機試驗的系統(tǒng)評價隨機試驗非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照或歷史對照研究6.注意證據(jù)的相關(guān)性：重視POEM，盡量避免DOEsPOEM：針對患者的證據(jù)(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循證醫(yī)學(xué)重視；死亡率/患病率/生活質(zhì)量/有良好信、效度的診斷工具或檢驗手段等DOE：針對疾病的證據(jù)(Disease-orientedevidence)/循證醫(yī)學(xué)避免病理學(xué)/藥理學(xué)/病原學(xué)等POEM：針對患者有意義的證據(jù)POEM主要指針對患者的證據(jù)；而DOE文獻主要指針對疾病的證據(jù)。例如:抗高血壓治療能降低血壓是DOEs文獻，而抗高血壓治療能降低患者的死亡率則是POEM文獻。

D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs來自ACP雜志，每月僅僅有25-30篇，僅占2.6%的EBM文獻，這就是POEM證實的金標(biāo)準(zhǔn)文獻。我國的FEBM產(chǎn)品中涵蓋ACPJournalClub（美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部中97%的文獻。）

轉(zhuǎn)變觀念(ParadigmShift)醫(yī)療方案由DOE轉(zhuǎn)移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是結(jié)合最佳證據(jù)、臨床專業(yè)和病人偏好的實證醫(yī)學(xué)(EBM)，使我們能夠?qū)Σ∪俗龀鲎詈玫尼t(yī)療保健。7、循證醫(yī)學(xué)文獻主要資源簡介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循證醫(yī)學(xué)文獻的主要資源分為三類：

-原始研究證據(jù)-二次研究數(shù)據(jù)庫-臨床指南或會議共識-進行中研究和會議論文（灰色文獻）2）EBM證據(jù)來源—原始研究證據(jù)：美國的PubMed數(shù)據(jù)庫荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)英國的國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

PUBMed：目前國際上公認(rèn)的檢索生物醫(yī)學(xué)文獻（包括循證醫(yī)學(xué)）的權(quán)威性數(shù)據(jù)庫

/PubMed/國際上公認(rèn)：沒有一個EBM數(shù)據(jù)庫可以等價于Medline！大部分在線EBM指南都是經(jīng)過謹(jǐn)慎的、必要的、學(xué)院式設(shè)計的。EBM數(shù)據(jù)庫作為臨床工具,現(xiàn)在依然是對Medline的補充而不是它的替代?，F(xiàn)在沒有一個EBM數(shù)據(jù)庫可以等價于Medline。-網(wǎng)上循證醫(yī)學(xué)資源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90我國科技人員國際論文數(shù)據(jù)庫之一2005年12月6日在北京舉行新聞發(fā)布會，公布我國科技人員2004年論文發(fā)表統(tǒng)計數(shù)據(jù)。國際論文數(shù)據(jù)取自5種在國際上頗具影響的檢索工具：《科學(xué)引文索引》(SCI)《工程索引》(EI)《科學(xué)技術(shù)會議錄索引》(ISTP)《社會科學(xué)引文索引》(SSCI)《醫(yī)學(xué)索引》(MEDLINE)-/emsl/jl/scidevelopment.pdf美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的專家CrowleySD等（2003）認(rèn)為：”

77%的臨床問題答案來自MEDLINE并且改變了47%的臨床決策”。Pubmed已經(jīng)成為世界公認(rèn)最權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，同時也是知識發(fā)現(xiàn)特別是循證醫(yī)學(xué)的寶貴資源，臨床醫(yī)生可以從中了解醫(yī)學(xué)知識并將其中重要的變化應(yīng)用到他們的實踐中，無須再去親自閱讀和綜合成千上萬篇期刊論文全文。它的EBM文獻高達4，2000篇；它收錄了美國最權(quán)威的EBM文獻《ACPJournalClub》的97%的文獻及《CochraneDatabaseSystRev》庫93%的文獻；它還包含了《Embase》的3000種雜志，得到包括歐盟在內(nèi)的公認(rèn)和推薦；它設(shè)置的askMedline搜索引擎（試用版）非常有用，可以采用自由語言提出臨床問題.案例：IstheSerotoninAgonistsORsumatriptaneffectiveforpatientswithmigrainedisorder？立即獲得相關(guān)EBM文獻232篇可以立即閱讀TBL（術(shù)語標(biāo)記語言）形式的結(jié)論性意見（Conclusions）設(shè)置了PICO檢索格式（試用版）完善了循證醫(yī)學(xué)檢索入口3）EBM證據(jù)來源—二次研究數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫BMJ的BestPractice美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true4）EBM證據(jù)來源—指南或共識-臨床指南（PracticeGuidline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南最具權(quán)威性。[首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)循證醫(yī)學(xué)（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）

都是經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。-共識研發(fā)會議（ConsensusDevelopmentConference）“所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題,由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡?通過雙方的交流和討論,形成共識,把最終意見公開發(fā)表的會議形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)、美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。是最重要的循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。/

美國衛(wèi)生部及美國國立衛(wèi)生院專家共識研發(fā)計劃（NIHConsensusDevelopmentProgram）：NIH從1977年以來針對一些重大醫(yī)療衛(wèi)生問題，組織專題討論，形成代表醫(yī)學(xué)界與公眾的循證評價與科學(xué)最新進展文件，至2005年5月已有120多項，實際上是反映美國當(dāng)代水平的一些專題指南（guideline）。

/

英國EHS國家臨床指南

http://www.evidence.nhs.uk/default.aspx英國臨床指南：http://www.patient.co.uk/guidelines.asp有關(guān)破腹產(chǎn)/Caesareansection的臨床指南（通過字母索引）5）EBM證據(jù)來源—醫(yī)學(xué)期刊:醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉-循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。-美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。-Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。-循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。-循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。ACPJournalclub是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對其進行詳細(xì)摘要。6）其他循證醫(yī)學(xué)重要網(wǎng)絡(luò)資源

-正在進行中的臨床試驗——《ClinicalTrails》

美國臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫（ClinicalT）

/

英國國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR)（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

CurrentControlledTrails是英國倫敦一個商用網(wǎng)站，該網(wǎng)站的mRCT是一個重要的醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域在研隨機對照試驗數(shù)據(jù)庫

/-Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

-DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.uk-CRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫）http://agatha.york.ac.uk/welcome.htmA.SUMSearch（/）

該庫由美國Texas大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心支持資助，該校臨床信息學(xué)主任、內(nèi)科副教授BobBadgett負(fù)責(zé)開發(fā)維護并提供免費服務(wù)的非贏利網(wǎng)站。為保證盡力限制因利益沖突產(chǎn)生的偏倚，Sumsearch主要從三個政府機構(gòu)數(shù)據(jù)庫檢取醫(yī)學(xué)證據(jù)，即美國的國家醫(yī)學(xué)圖書館的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英國政府機構(gòu)的DARE數(shù)據(jù)庫取材?？舍槍Σ∫?、診斷、治療、預(yù)后等進行檢索。B.TRIP數(shù)據(jù)庫（）建立于1997年，其目標(biāo)是為醫(yī)生提供“一站式”的信息服務(wù)，目前該網(wǎng)站收集了來源于75家期刊及網(wǎng)站的信息，其中包括Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價摘要，Cochrane療效評價數(shù)據(jù)庫、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并與相關(guān)雜志和電子教科書進行鏈接。既可直接檢索出二級研究雜志上的系統(tǒng)評價等，也可對一些在線的高質(zhì)量的原始研究雜志進行檢索。TRIP數(shù)據(jù)庫（）C.DoctorsDesk：檢索英國國家保健服務(wù)(系統(tǒng))衛(wèi)生保健電子圖書館(NeLH)http://drsdesk.sghms.ac.uk)，可檢索循證醫(yī)學(xué)方面的指南、系統(tǒng)評價或研究論文。指南來自SIGN，NICE，PRODIGY和NeLH，循證醫(yī)學(xué)文章來自ClinicalEvidence，Bandolier，CochraneRiveiew，ACPJournalClub和EffectivenessMatters。檢索功能較為完善。（付費網(wǎng)站）D.BestEvidence是美國醫(yī)師學(xué)院(ACP)的出版物ACPJournalClub(《ACP期刊俱樂部》)以及ACP和BMJ出版集團合作出版的EvidenceBased利用這一資源，臨床醫(yī)生可以了解并將醫(yī)學(xué)知識的重要變化應(yīng)用到他們的實踐中，無須再去親自閱讀和綜合成千上萬篇期刊論文/search.htmlE.ClinicalEvidence

/ceweb/index.jspF.BestPractice（簡稱BP)是由英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）出版集團推出的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。/best-practice/welcome.html

BP整合了BMJClinicalEvidence中全部的研究證據(jù)，收錄一千多種臨床病癥，三千多項診斷性檢測，四千多篇診斷和治療指南，以及一萬多種的診斷方法。此外還嵌入了國際權(quán)威的藥物處方指南以及患者教育內(nèi)容。BestPractice能滿足醫(yī)學(xué)院校的教師教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)和實踐的需求，同時為臨床醫(yī)生一站式地解答臨床診、治過程中遇到各種問題和疑慮。

G.Bandolier英國牛津大學(xué)于１９９４年創(chuàng)辦的期刊，網(wǎng)絡(luò)版始于１９９５年，月刊，可免費獲取全文。Bandolier使用循證醫(yī)學(xué)技術(shù)，對原始試驗論文的綜述進行系統(tǒng)綜述，為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或患者提供有關(guān)疾病，特別是治療方面的科學(xué)依據(jù)。資源來源于York療效分析公報，以及近年來Pubmed或CochranceLibrary收錄的系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、高質(zhì)量的病例對照研究、隊列研究等。H.FEBM：康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(ForeignEvidence-BasedMedicine,)的推出，解決了中國醫(yī)生獲取最新EBM信息的難題，為臨床醫(yī)生帶來了臨床實踐的福音。

作為中國人自己打造自動快速抽取EBM文獻的信息挖掘機，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻檢索工具?？到EBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進。北京康健世訊公司的最新循證醫(yī)學(xué)知識庫-中國人自己打造的EBM整合庫FEBM擁有的循證醫(yī)學(xué)核心功能1、FEBM能進行核心檢索2、FEBM擁有PICO檢索模式3、FEBM能迅速從檢索結(jié)果找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻4、FEBM擁有對文獻客觀評價功能5、FEBM強大的統(tǒng)計分析功能6、FEBM能對證據(jù)文獻結(jié)論部分提取及機器自動翻譯，系統(tǒng)檢索導(dǎo)航82檢索詞自動轉(zhuǎn)換功能，方便了不熟悉醫(yī)學(xué)主題詞（MeSH）的臨床醫(yī)生ICD-10疾病分類導(dǎo)航檢索：世界上首創(chuàng)的兩種分類詞語的自動轉(zhuǎn)換檢索系統(tǒng)，方便了臨床路徑在中國醫(yī)院的積極推廣衛(wèi)生部：慢性阻塞性肺疾病臨床路徑規(guī)定中指出：第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼（ICD-10：J44.001/J44.101）直接點擊檢索即可找到相關(guān)的治療方法和診斷技術(shù)等新穎的藥物分類導(dǎo)航，方便臨床用藥的科學(xué)性和權(quán)威性PICO檢索（試驗版）：目前國際上最先進的EBM檢索工具，Pubmed也僅僅推出了試用版同樣基于加拿大循證醫(yī)學(xué)權(quán)威海恩斯教授的學(xué)術(shù)思想，打造中國人自己的不同臨床問題的循證檢索通道可以直接閱讀相關(guān)文獻的摘要或結(jié)論部分除了檢索CBMdisc和《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》外，應(yīng)檢索中文核心刊物：

1.北大版核心期刊（指由北京大學(xué)圖書館和北京高校圖書館期刊工作研究會主持編撰的《中文核心期刊要目（總覽）》簡稱核心期刊，目前出到2008年版）2.統(tǒng)計源期刊：指由中國科學(xué)技術(shù)信息研究所（InstituteofScientificandTechnicalInformationofChina，ISTIC）主編的《中國科技期刊引證報告》（ChineseS&TJournalCitationReports，CJCR。目前出到2009年）3.南大版核心期刊（又稱中國社會科學(xué)核心期刊）循證醫(yī)學(xué)的核心技能：高效文獻檢索加上臨床文獻評估

-DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepractice

ofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.三、如何系統(tǒng)檢索和評價循證醫(yī)學(xué)文獻證據(jù)（一）求助圖情人員和循證醫(yī)學(xué)人員:它山之石可以攻玉（二）自己檢索并評價（可能性）：國外研究結(jié)果證實：醫(yī)生只要經(jīng)過簡單的培訓(xùn)，耗時不超過十分鐘，即能進行有效的文獻檢索，并改變47%的臨床決策。英國要求醫(yī)生在實際醫(yī)學(xué)決策實踐中親自檢索證據(jù)，要求醫(yī)生（醫(yī)療衛(wèi)生決策者）具備的檢索能力包括:

能夠針對臨床決策問題的性質(zhì)，確定應(yīng)該檢索的證據(jù)性質(zhì)和相關(guān)的數(shù)據(jù)庫；能夠獨立檢索MEDLINE或EMBAS至少可以檢出專業(yè)文獻檢索人員能夠檢出的相關(guān)綜述和原始研究的60%；進行MEDLINE檢索時，能夠正確使用AND和OR的功能，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的兩個重要方面（診斷和治療），制定出簡單的檢索策略；能將檢索結(jié)果下載到文獻管理軟件（Endnote等）里，以備未來使用。1.

如何檢索EBM文獻？學(xué)習(xí)基本的網(wǎng)絡(luò)機算機檢索知識(重點是邏輯符號“AND”、”O(jiān)R”

、”NOT”、Phrase和截詞符號等的應(yīng)用)掌握基本的檢索技巧知道必知的檢索工具和通道（重點掌握Pubmed）利用二代智能檢索平臺（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica和中國的FEBM等）

2.EBM文獻檢索及評價過程：分析題目，確定檢索策略，尋找數(shù)據(jù)庫，找到有用文獻1）

提出清晰明確的可回答的臨床問題（PICO模式）；2）

進行系統(tǒng)的文獻檢索找到回答問題的臨床試驗和其他類型的研究文獻；3）

通過對這些文獻的嚴(yán)格評價（包括情報評價和臨床流行病學(xué)等評價）確定其有效性；3.EBM數(shù)據(jù)庫的選擇順序

選擇EBM數(shù)據(jù)庫，通常依次為Medline、Embase、CL(Cochrane圖書館)、EBMR(EvidenceBasedMedcineReview循證醫(yī)學(xué)庫)、CRDDGuideline(CentreforReviewsandDissminationDatabase，評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫）等。檢索者可根據(jù)不同需要對選用順序進行調(diào)整.如需原始資料進行二次研究的應(yīng)首選Medline，Embase，CBM（中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，由協(xié)和醫(yī)大圖書館出版）等.循證衛(wèi)生保健決策的“5S”信息服務(wù)模式：加拿大

McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授、結(jié)構(gòu)式摘要與循證衛(wèi)生保健的倡導(dǎo)者

R.BrianHaynes醫(yī)師提出了一種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的結(jié)構(gòu)——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/綜述、

Synopses/摘要、Summaries/總結(jié)、

Systems/系統(tǒng)），這位杰出的循證醫(yī)學(xué)大師認(rèn)為循證衛(wèi)生保健的提供者和用戶可通過這種成熟的“5S”信息服務(wù)，為各自關(guān)心的問題找到當(dāng)前最佳證據(jù)。OriginalarticlesSystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

EBM,EBN,EBMH,ACPJclubComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

計算機決策支持系統(tǒng)

“5S”

循證醫(yī)學(xué)信息資源BMJUpdates+PubMedClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses總結(jié)Summaries系統(tǒng)SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.最新修訂的6S模型（2009）100COSI檢索方案提供的EBM資源：國際衛(wèi)生技術(shù)評估會（InternationalSocietyofTechnologyAssessmentinHealthCare，ISTAHC

)第16屆年會（2000）推薦的“證據(jù)的選擇和檢索策略的最優(yōu)化——COSI檢索方案”，詳細(xì)地介紹了應(yīng)該檢索的EBM資源。

TheCoresearch（核心檢索）：

核心檢索的信息資源應(yīng)覆蓋大型生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，從中篩選出相關(guān)的和高質(zhì)量的信息源。包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM網(wǎng)站（例如：TRIP和SUMsearch等），與檢索領(lǐng)域密切相關(guān)的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，本國或其他國家和地區(qū)的專業(yè)數(shù)據(jù)庫等。

TheStandardsearch（標(biāo)準(zhǔn)檢索）

標(biāo)準(zhǔn)檢索覆蓋了核心檢索的資源，并擴展到其他領(lǐng)域。需擴展檢索的途徑有包括：Citationsearching（引文檢索），特別是在所需領(lǐng)域信息較少時有用，途徑有ISI和Googlescholar（GS）等。擴展檢索的途徑還有：Supplementarysubjectdatabases（補充檢索與主題有關(guān)的數(shù)據(jù)庫）、Majoronlinebookcatalogues（主要的在線書目）、Guidelinessites（指南網(wǎng)站）、Meetingabstractsandconferenceproceedings（會議摘要和學(xué)術(shù)會議錄）、Greyliteratureindexes（灰色文獻索引）、Government/officialwebsites（政府或官方的網(wǎng)站）、OtherHTAwebsites（其它的HTMLApplication網(wǎng)站）等，必要時手工檢索等。

TheIdealsearch（理想檢索）

理想檢索覆蓋了核心檢索和標(biāo)準(zhǔn)檢索的范圍，并試圖對檢索的領(lǐng)域有所開拓。理想檢索的內(nèi)容有：全國性學(xué)會/協(xié)會文獻，書目數(shù)據(jù)庫，對雜志題目進行手工檢索；與專家取得聯(lián)系，搜尋未發(fā)表的文獻，包括E-maillists/discussiongroups（對E-mail列表/討論組進行檢索，對于進一步檢索灰色文獻和未發(fā)表的文獻有幫助）；普通的Internet網(wǎng)搜索引擎；地區(qū)/國家的Internet網(wǎng)絡(luò)搜索引擎等。4.如何制定EBM檢索策略①分解詞匯:對所提出的臨床問題進行仔細(xì)分析，將其分解為幾個獨立的檢索詞。②詞匯轉(zhuǎn)化:選擇與己分解的檢索詞最相適應(yīng)的詞匯進行轉(zhuǎn)化，主要是轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)主題詞③詞匯組合:根據(jù)需要采用AND，OR或NOT對詞匯進行最佳組合，進行檢索）。④檢索的限定:數(shù)據(jù)庫為檢索者提供了很多檢索限定項目，可根據(jù)需要進行選擇，如出版年限、出版類型等（。1）PICO檢索策略P（PatientorProblem）（有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）I（Intervention）（考慮的治療措施）C（Comparison）（作為比較的治療措施）O(Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）利用ＰＩＣＯ模式進一步精煉檢索詞：全身性感染患者是否需要激素治療？-Population：Adulthuman；Sepsis-septicshock/severesepsis（全身性感染患者）-Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基強的松治療）-Mortality（Outcome）（臨床預(yù)后）Comparsion（Placebo）（非激素或安慰劑）5、

如何構(gòu)建良好的臨床問題？

擴展檢索是在檢索主要信息資源（主流數(shù)據(jù)庫）的基礎(chǔ)上，擴展檢索其他的信息資源，但這些資源分散，檢索時更費時，并且有些新檢索出來的有意義的信息也許是已檢出的資料。例如檢索學(xué)術(shù)會議摘要和學(xué)術(shù)會議錄，可檢索：Medscape‘sConferenceCenter網(wǎng)站（/conferencedirectory）

BioMedCentral網(wǎng)站（/browse/abstracts）NLMGateway網(wǎng)站（/gw/Cmd）等。6、擴展檢索其他的證據(jù)資源

1）灰色文獻（Greyliterature）灰色文獻一般指既不公開發(fā)行也不是秘密的文獻，既含有已知信息，又有未知信息?；疑墨I有未發(fā)表的注冊臨床試驗、學(xué)位論文、會議資料等）。除許多國家的臨床試驗注冊庫和會議論文庫外，有些數(shù)據(jù)庫可檢索此類文獻，例如灰色文獻資源(GreyLiteratureResourse)，還有如SIGLE（歐洲灰色文獻系統(tǒng)/ONLINE/DBSS/sigless.html）等，但需注冊和收費。

SystemforInformationonGreyLiteratureinEurope:SIGLEhttp://opensigle.inist.fr/四、如何檢索循證醫(yī)學(xué)文獻案例:美國北卡羅萊納州立大學(xué)和Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書情報中心推薦具體步驟：1）ASSESSthepatient評價病人：1.Startwiththepatient--aclinicalproblemorquestionarisesfromthecareofthepatient2）ASKthequestion提出問題：Constructawellbuiltclinicalquestionderivedfromthecase

3）ACQUIREtheevidence尋找證據(jù)：Selecttheappropriateresource(s)andconductasearch4）APPRAISEtheevidence評價證據(jù)：Appraisethatevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth)andapplicability(usefulnessinclinicalpractice)5）APPLY:應(yīng)用：-talkwiththepatient與病人對話Returntothepatient--integratethatevidencewithclinicalexpertise,patientpreferencesandapplyittopractice6）Self-evaluation自我評價：Evaluateyourperformancewiththispatient循證醫(yī)學(xué)實踐（EBP）的具體步驟TheWell-BuiltClinicalQuestion構(gòu)建良好的臨床問題

ASSESS：thePatientASK：theQuestionEBMalwaysbeginsandendswiththepatient.Tobeginthisprocess,considerthefollowingclinicalscenario:循證醫(yī)學(xué)實踐始于病人終于病人，閱讀一個這樣的病例。案例：Pauline，女性73歲充血性心衰患者，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，曾兩次住院心衰9個月長期服藥：enalapril,aspirin和simvastatin，

希望院外治療，因看到廣告說Avapro(Irbesartan)有效，前來求醫(yī)

Thenextstepinthisprocessistotaketheidentifiedproblemandconstructaquestionthatisrelevanttothecaseandisphrasedinsuchawayastofacilitatefindingananswer.

Anatomyofagoodclinicalquestion:PICO

良好的臨床問題構(gòu)架：PICO

臨床問題：Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?.

ThestructureofthePICOmightlooklikethis:注意關(guān)鍵是臨床問題類型和需要循證文獻的研究類型

Thetypeofquestionisimportantandcanhelpleadyoutothebeststudydesign:

臨床證據(jù)金字塔（從上到下依次為：Meta分析、系統(tǒng)評價、RCT、隊列研究、