神外顱腦損傷患者的評估及護理

關(guān)于神外顱腦損傷患者的評估及護理第一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日教學目的熟悉顱腦損傷各疾病的臨床表現(xiàn)掌握常見顱腦外傷以及顱腦疾病的護理措施掌握常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與護理掌握常見藥物的用藥原則及注意事項掌握危急癥的臨床表現(xiàn)及急救措施掌握顱腦疾病的圍手術(shù)期護理掌握實驗室檢查的臨床意義及注意事項第二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

重點和難點

原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機理、病理類型和臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、觀察和護理第三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日顱腦損傷

顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。第四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第一節(jié)、概

述

顱腦損傷在平時、戰(zhàn)時都比較常見，占全身各部位損傷的10

—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在，警惕可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。第五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第二節(jié)、分

類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫第六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

第三節(jié)、頭皮損傷

(hematomaofscalp）

(一)頭皮血腫

1、頭皮下血腫

2、帽狀腱膜下血腫

3、骨膜下血腫

(二)頭皮裂傷

(三)頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷第七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日頭皮血腫2、輔助檢查（1）實驗室檢查血常規(guī)化驗了解機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降表明出血嚴重程度。（2）影像學檢查1）頭顱X線攝片，包括正位、側(cè)位和血腫部位切線位平片。2）必要時可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常。第九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日頭皮血腫3、治療原則(1)非手術(shù)治療較小的頭皮血腫在1~2周左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要4~6周吸收。采用局部適當加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。(2)手術(shù)治療小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動時為促進愈合，在嚴密消毒下可行穿刺抽吸，其后加壓包扎。這時包扎的下限松緊要適當，過松起不到加壓作用，過緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組織回流障礙，而出現(xiàn)眶內(nèi)及耳后積血。(3)治療上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù)，對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達板障，然后植皮。條件允許時，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合術(shù)，如獲成活，可望頭發(fā)生長。第十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日頭皮血腫護理①減輕疼痛：早期冷數(shù)以減少出血和疼痛，24—48h后改用熱敷，以促進血腫吸收。②預(yù)防并發(fā)癥：囑頭皮血腫病人勿用力揉搓、以免增加出血。注意觀察病人的體溫是否正常，意識狀況、生命體征和瞳孔淬侖無變化，警惕合并顱骨損傷及腦損傷的可能第十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第四節(jié)、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義

顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。

2、分類：(一)按部位分：顱蓋骨折與顱底骨骨折(二)按骨折形態(tài)分：線性骨折與凹陷性骨折(三)按骨折是否與外界相通：開放性骨折與閉合性骨折

第十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

3、顱蓋骨折(linearty

fracture)（1）分類：1）線形骨折（常見）

可引起：A硬膜外血腫B顱內(nèi)積氣2）凹陷性骨折若骨折片損傷腦重要功能區(qū)淺面，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。3）粉碎性骨折第十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日線性骨折第十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

凹陷性顱骨骨折(depressedskullfracture)第十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日顱蓋骨骨折（2）臨床表現(xiàn)：病史有明確頭部受力史。頭皮血腫著力部位可見頭皮挫傷及頭皮血腫（3）輔助檢查實驗室檢查同頭皮損傷節(jié)。影像學檢查頭顱X線攝片，包括正位、側(cè)位平片。必要時可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常并經(jīng)CT骨窗可確定骨折部位。第十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日4、顱骨骨折骨折部位腦脊液漏

瘀斑部位

可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏

眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)

（“熊貓眼”征）顱中窩鼻漏或耳漏

乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)

顱后窩無

乳突部、咽后壁少見第十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日4、顱骨解剖圖第十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦脊液耳漏第十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日顱前窩骨折顱中窩骨折第二十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日顱骨骨折（1）實驗室檢查

對疑為腦脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液進行葡萄糖定量測定。（2）影像學檢查1）X線片檢查的確診率僅占50%。攝頦頂位，有利于確診；疑為枕部骨折時攝湯（Towne）氏位；如額部受力，傷后一側(cè)視力障礙時，攝柯（Galdwell）氏位。2）頭顱CT對顱底骨折的診斷價值更大，不但可了解視神經(jīng)管、眶內(nèi)有無骨折，尚可了解有無腦損傷、氣顱等情況。第二十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日5、顱骨骨折處理原則1）、顱蓋骨折

（1）單純線性骨折：關(guān)鍵處理因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)出血，尤其是硬膜外血腫。（2）凹陷性骨折：出現(xiàn)下述情況者需手術(shù)治療合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙。非功能區(qū)的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，但深度超過1cm者可考慮擇期手術(shù)。開放性粉碎性凹陷骨折第二十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日5、顱骨骨折處理原則2）顱底骨折針對骨折引起的并發(fā)癥和后遺癥進行治療。出現(xiàn)腦脊液漏時即屬于開放性損傷，應(yīng)使用TAT及抗菌藥預(yù)防感染，大部分腦脊液漏在傷后1~2周自愈。若4周以上仍未停止，可行手術(shù)修補硬腦膜。若骨折片壓迫神經(jīng)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。第二十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第五節(jié)、腦損傷（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。第二十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日一、原發(fā)性腦損傷分類：腦震蕩腦挫裂腦干損傷第二十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日一）腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙1、臨床表現(xiàn)病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。“CT”檢查，無陽性體征。簡結(jié)：a、意識障礙不超過半小時、

b、逆行性遺忘、

c、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、

d、無神經(jīng)體征、

e、腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)第二十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦震蕩2、輔助檢查（1）實驗室檢查腰椎穿刺顱內(nèi)壓正常；腦脊液無色透明，不含血，白細胞數(shù)正常。（2）神經(jīng)影像檢查頭顱X平片檢查無骨折發(fā)現(xiàn)。頭顱CT檢查顱、腦內(nèi)無異常3、治療原則（1）觀察病情變化傷后短時間內(nèi)可在急診科觀察，密切注意意識、瞳孔、肢體運動和生命體征的變化。對于離院病人，囑其家屬在當日密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識障礙，如癥狀加重即來院檢查。（2）臥床休息急性期頭痛、頭暈較重時，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離床活動。（3）對癥治療頭痛時可給予顱痛定等鎮(zhèn)痛劑。對煩躁、憂慮、失眠者可給予地西泮、三溴合劑等藥物。第二十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日二）腦挫裂傷1、腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，2、病理生理

腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥第二十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦挫裂傷3、臨床表現(xiàn)（1）意識障礙受傷當時立即出現(xiàn)。一般意識障礙時間均較長，短者半小時，數(shù)小時或數(shù)日，長者數(shù)周、數(shù)月，有的為持續(xù)昏迷或植物生存。（2）生命體征改變常較明顯，體溫多在38度左右，脈搏和呼吸增快，血壓正常或偏高。如出現(xiàn)休克，應(yīng)注意全身檢查。（3）局灶癥狀與體征受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運動區(qū)損傷的錐體束征、肢體抽搐或癱瘓，語言中樞損傷后的失語以及昏迷病人腦干反射消失等。(4）顱壓增高為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。尚可有腦膜刺激征。（5）其他病人清醒后有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。

臨床表現(xiàn)小結(jié)：1、意識障礙2、局灶癥狀和體征3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝

第二十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦挫裂傷4、輔助檢查（1）實驗室檢查1）血常規(guī)了解應(yīng)激狀況。2）血氣分析在遲緩狀態(tài)可有血氧低、高二氣化碳血癥存在。3）腦脊液檢查腦脊液中有紅細胞或血性腦脊液。（2）神經(jīng)影像學檢查頭顱X線平片多數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折。頭顱CT了解有無骨折、有無中線移位及除外顱內(nèi)血腫。頭顱MRI不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及周圍腦水腫情況，而且尚可推測預(yù)后。第三十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦挫裂傷5、治療原則輕型腦挫裂傷病人通過急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同?？剐菘酥委熑绾喜⒂行菘说牟∪耸紫葘ふ以颍e極抗體克治療。重型腦挫裂傷病人應(yīng)送重癥監(jiān)護病房?；杳圆∪藨?yīng)注意維持呼吸道通暢。對來院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機進行輔助呼吸。對呼腫道內(nèi)分泌物多，影響氣體交換，且估計昏迷時間較長者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。對伴有腦水腫的病人，應(yīng)適當限制液體入量，并結(jié)合脫水治療。對脫水治療顱壓仍在40~60mmHg時，因勢必導(dǎo)致嚴重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開顱去骨瓣減壓和/或腦損傷灶清除術(shù)第三十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日三）腦干損傷1、定義是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴重的，甚至是致命的損傷。以意識障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時大時小、雙側(cè)交替變化及去皮質(zhì)強直癥狀提示中腦損傷。腦橋損傷除有持久意識障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂；病人呼吸緩慢、間斷，在短時間內(nèi)停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。2、分類

腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干，損傷后立即發(fā)生；繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干所致第三十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦干損傷第三十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦干損傷3、臨床表現(xiàn)昏迷

受傷當時立即出現(xiàn)，且昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。意識障礙恢復(fù)比較緩慢，恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損嚴重，病人可長期呈植物生存。瞳孔和眼球運動變化雙側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。對光反應(yīng)無常。眼球向外下或內(nèi)凝視。去大腦強直。病理反射陽性；肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱。生命體征變化呼吸功能紊亂常出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸停止。心血管功能紊亂心跳及血壓改變多出現(xiàn)在呼吸功能紊亂之后。體溫變化多數(shù)出現(xiàn)高熱，腦干功能衰竭后體溫不升。內(nèi)臟癥狀消化道出血是腦干損傷后多見的一種臨床表現(xiàn)。頑固性呃逆癥狀持久，難以控制。第三十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦干損傷輔助檢查腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當壓力明顯升高時，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。頭顱X線平片可伴有顱骨骨折。頭顱CT掃描在傷后數(shù)小時內(nèi)檢查，可顯示腦干有點片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。頭顱及上頸段MRI掃描有助于明確診斷，了解傷灶明確部位和范圍。腦干誘發(fā)電位波峰潛伏期延長或分化不良。第三十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。第三十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日（二）繼發(fā)性顱腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱后窩血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫第三十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日一）、硬膜外血腫1、定義

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間2、形成機制：

硬腦膜動脈出血

靜脈竇出血

顱骨板障出血第三十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日硬膜外血腫3、臨床表現(xiàn)（1）頭部外傷史由于硬腦膜外血腫出敵國來源的特點，一般病史在傷后數(shù)小時至1~2日內(nèi)。（2）意識障礙意識改變受原發(fā)性腦損傷及其后的血腫形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見有如下幾種類型原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數(shù)小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時無中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識障礙進行性加重。原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，只當血腫增大腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。（3）頭皮血腫或挫傷往往在血腫形成部位有受力點所造成的頭皮損傷。（4）瞳孔變化在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過必縮小，即之擴大，對光反應(yīng)遲鈍或消失；同側(cè)上瞼下垂。晚期對側(cè)瞳亦散大。（5）錐體束征早期血腫對側(cè)肢體力弱，逐漸進行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強直。（6）生命體征表現(xiàn)為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。（7）其他昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。第三十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日硬膜外血腫4、輔助檢查頭顱X線平片約90%病例伴有顱骨骨折。頭顱CT掃描該項檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計算出血量，中線結(jié)構(gòu)有無移位及有無腦挫傷等情況，骨窗像對骨折的認識更加明了。典型表現(xiàn)為顱內(nèi)內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。第四十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日硬膜外血腫5、治療原則（1）非手術(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)癥如下：病人意識無進行性惡化。無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重。無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。除顳區(qū)外，大腦凸面血腫量<30ml,顱內(nèi)凹血腫<10ml，無明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位<5mm）、環(huán)池和側(cè)裂池>4mm。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴密動態(tài)觀察病人意識、瞳孔和生命體征變化，必要時行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療的適應(yīng)證有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml。病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷。第四十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日二）、硬膜下血腫

1、分類：急性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫第四十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日急性硬膜下血腫1、形成機理：

皮層動脈或靜脈破

腦內(nèi)血腫破入硬膜下

橋靜脈斷裂

2、臨床表現(xiàn)臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后僅1~2小時即可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病現(xiàn)性呼吸的瀕死狀態(tài)。意識障礙意識障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯。腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫。一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強直，病理性呼吸等癥狀。局灶癥狀較多見，偏癱、失語可來自腦挫傷或/和血腫壓迫第四十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日急性硬膜下血腫3、輔助檢查（1）實驗室檢查同腦挫裂傷（2）神經(jīng)影像學檢查頭顱X線平片半數(shù)病例伴有顱骨骨折。頭顱CT掃描在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)，有助于診斷。4、治療原則同硬腦膜外血腫。第四十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫

1、形成機理

老年病人（腦萎縮）輕微腦外傷或無腦外傷橋靜脈撕裂出血硬膜下小血腫形成包膜新生毛細血管破裂出血血腫再擴大

第四十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫2、臨床表現(xiàn)病史病史多不明確，可有輕微外傷史，或已無法回憶。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于受傷2~3個月后逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、現(xiàn)解力差、智力遲鈍、精神失常，有時誤為神官能癥或精神病。局灶性癥狀由于血腫壓迫所導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視盤水腫等。第四十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫3、輔助檢查（1）實驗室檢查血常規(guī)檢查了解機體狀態(tài)凝血象及血小板檢查了解凝血因素是否正常。（2）神經(jīng)影像檢查頭顱X平片可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴大和骨質(zhì)吸收。頭顱CT掃描顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度陰影，中線移位，腦室受壓。頭顱MRI掃描對本癥也可確診第四十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫4、治療原則（1）非手術(shù)治療對不適合手術(shù)的病人，可采用甘露醇脫水治療。（2）手術(shù)治療顱骨鉆孔閉式引流術(shù)。骨瓣開顱血腫清除術(shù)，適用于：閉式引流術(shù)未能治愈者。血腫內(nèi)容為大量血凝塊。血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者，手術(shù)旨在將血腫及血腫壁一并切除。第四十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日三）、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來自腦挫裂傷2、深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部。

急性腦血管病也可引起深部血腫臨床表現(xiàn):以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。第四十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日腦內(nèi)血腫3、輔助檢查（1）實驗室檢查同慢性硬腦膜下血腫的檢查方法。（20神經(jīng)影像檢查頭顱X線平片除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。頭顱CT掃描在腦挫傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影，即可診斷。4、治療原則同硬腦膜外血腫。第五十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日（三）開放性顱腦損傷1、概述顱腦開放性損傷除頭部開放創(chuàng)傷外，常有不同程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發(fā)損害。與閉合性腦損傷相比較，除了損傷原因不同外，因有創(chuàng)口存在，可致失血性休克、易招致顱內(nèi)感染等特點。第五十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷2、臨床表現(xiàn)病史詢問受傷時間、致傷物種類及經(jīng)過何種處理。頭部創(chuàng)口檢查應(yīng)仔細檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無活動性出血、有無異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。意識障礙取決于腦損傷部位和程度。局限性開放傷未及乳房重要結(jié)構(gòu)或無顱內(nèi)高壓病人，通常無意識障礙；而廣泛性腦損傷，腦干或下丘腦損傷，合并顱內(nèi)血腫或腦水腫引起顱內(nèi)高壓者，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。局灶性癥狀依腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇、同向偏盲、感覺障礙等。顱內(nèi)高壓癥狀創(chuàng)口小、創(chuàng)道內(nèi)血腫或（和）合并顱內(nèi)血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內(nèi)壓升高者，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，甚至發(fā)生腦疝。第五十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷3、輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查了解失血失液情況。腰椎穿剌主要了解有無顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓情況，但要慎重。神經(jīng)影像學檢查顱骨平片了解顱骨骨折的部位、類型、顱內(nèi)金屬異物或碎骨片嵌入的位置等情況。頭顱CT掃描對診斷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦中線移位、腦室大小形態(tài)等有意義；亦可顯示顱內(nèi)異物以及顱骨骨折。第五十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷4、治療原則1）非為器性顱腦損傷（1）及時清創(chuàng)處理，預(yù)防感染應(yīng)盡早清除挫碎組織、異物、血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，變有污染的開放性傷道為清潔的閉合性傷道，為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。（2）清創(chuàng)手術(shù)盡可能在傷后6~8小時內(nèi)行清創(chuàng)，但清創(chuàng)時間多取決于病人傷后來院就診時間。目前應(yīng)用抗生素的條件下，早期清創(chuàng)縫合時間最晚可延長至48小時。清創(chuàng)完畢后應(yīng)縫好硬腦膜與頭皮。傷道與腦室相通時，應(yīng)清除腦室內(nèi)積血，留置腦室引流管。如果腦組織膨脹，術(shù)后腦壓仍高，可以不縫硬腦膜，并視情況做外減壓（顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)）。傷后24小時內(nèi)，肌肉注射破傷風抗毒素1500u。第五十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷4、治療原則非為器性顱腦損傷（3）特殊傷的處理鋼、釬、釘、錐等刺入顱內(nèi)形成較窄的傷道，有時因致傷物為顱骨骨折處所嵌頓，在現(xiàn)聲急救時不要貿(mào)然將其拔除，特別是傷在靜脈竇所在處或鞍區(qū)等部位時，促拔出致傷物可能引起顱內(nèi)大出血或附加損傷引起不良后果。接診后應(yīng)行頭顱正側(cè)位及必要的特殊位置的X線平片，了解傷道以及致傷物大小、形狀、方向、深度、是否帶有鉤刺；以及傷及的范圍；如果異物近大血管，靜脈竇,可進一步行腦血管造影、CT等查明致傷物與血管等鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)檢查所獲取的資料，分析可能出現(xiàn)的情況，研究取出致傷物方法。作好充分準備再行手術(shù)。（4）靜脈竇損傷的處理首先要做好充分輸血準備。上矢狀竇傷時，應(yīng)先在其周邊擴大顱骨骨窗，再取出嵌于靜脈竇裂口上的骨片，同時立即以棉片壓住竇的破口，并小心檢查竇損傷情況。小的裂口用止血海綿或輔以生物膠即可止住，大的破裂口則需用肌盤膜片覆蓋于裂口處，縫合固定，亦可取人工硬腦膜修補靜脈竇裂口，以達到妥善止血。第五十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷4、治療原則2）火器性顱腦損傷顱腦火傷的處理包括及時合理的現(xiàn)場急救，快速安全的轉(zhuǎn)送，在有專科醫(yī)師和設(shè)備的醫(yī)院進行早期徹底清創(chuàng)和綜合治療。其中顱腦穿透傷情較重，分為三種類型：

盲管傷：僅有射入口，致傷物停留在傷道末端，無射出口；

貫通傷：投射物貫通顱腔，有入口和出口，形成貫通傷道，多為高速槍傷所致，腦損傷廣泛而嚴重，是火器性顱腦損傷最嚴重者

切線傷：投射物與頭部呈切線方向擦過，飛離顱外，射入口和射出口相近，頭皮、顱骨，硬腦膜和腦組織淺層皮層呈溝槽狀損傷，所以又稱溝槽傷。第五十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日開放性顱腦損傷治療原則2）火器性顱腦損傷現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)送。早期清創(chuàng)處理清創(chuàng)的目的是把創(chuàng)道內(nèi)污染物如毛發(fā)、泥沙、碎骨片、彈片異物、壞死碎化的腦組織，血塊等清除，經(jīng)清創(chuàng)后使創(chuàng)道清潔、無異物、無出血、無壞死腦組織，然后進行修補硬腦膜，縫合頭皮，由開放傷變?yōu)殚]合傷。清創(chuàng)要求早期和徹底，同時盡可能不損傷健康腦組織，保護腦功能。傷后24小時內(nèi)，過敏試驗陰性者，應(yīng)肌肉注射破傷風抗菌素1500u。術(shù)后處理應(yīng)定時觀察意識、瞳孔、生命體征的變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征。觀察有無繼發(fā)性出血、腦脊液漏，必要時行CT動態(tài)觀察。加強抗感染，抗水腫，抗休克治療，術(shù)后常規(guī)抗癲癇療，加強全身支持治療；昏迷病人保持呼吸道通暢，吸氧并加經(jīng)全身護理，預(yù)防肺炎、褥瘡和泌尿系感染。第五十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第六、護理評估1、評估頭面部及全身是否有損傷及其嚴重程度（1）呼吸道有無血液、嘔吐物、分泌物、異物堵塞或舌根后綴導(dǎo)致的呼吸道梗阻（2）受傷局部有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，眼眶有無皮下淤血，眼球是否突出、搏動，傷口大小和出血量的多少，以判斷損傷類型，是否有開放性顱腦損傷或顱底骨折。（3）意識狀態(tài)意識障礙程度和腦損傷的嚴重程度成正比（4）生命體征動態(tài)改變亦能提示損傷程度和預(yù)后。評估時避免因刺激引起躁動而影響測定數(shù)據(jù)的準確性。（5）神經(jīng)系統(tǒng)體征包括瞳孔、肢體運動和錐體束征，對；顱腦損傷有地位意義和重要臨床意義。第五十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第七、患者存在的問題一、顱內(nèi)壓增高二、呼吸道不暢三、營養(yǎng)攝入不足四、肢體功能障礙五、躁動六、肺部感染七、水代謝紊亂八、便秘及大小便失禁九、語言溝通障礙十、壓瘡十一、高熱第五十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日一、顱內(nèi)壓增高1、頭痛2、嘔吐

顱內(nèi)壓增高可影響延髓的嘔吐中樞，引起嘔吐癥狀，呈噴射狀嘔吐。3、視乳頭水腫與視力減退（顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）4、意識障礙程度改變

顱內(nèi)壓增高使腦血流量減少，腦干缺血或腦組織移位壓迫腦干所致。5、精神障礙表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激怒、頭暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維緩慢、定向力障礙或表現(xiàn)欣快、多言多語，甚至打人毀損物品等6、癲癇發(fā)作7、復(fù)視

顱內(nèi)壓增高可使展神經(jīng)受牽拉，眼外直肌麻痹，眼球外展受限，視物雙影第六十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日二、呼吸道不暢1、意識障礙有些患者在手術(shù)前因意識不清，無法自行將痰液咳出，而造成呼吸道阻塞現(xiàn)象2、呼吸中樞受損顱腦手術(shù)后患者，可能也會因顱內(nèi)壓升高和腦水腫造成腦疝，而壓迫呼吸中樞，引起呼吸不規(guī)則等情況3、痰液堵塞由于手術(shù)、氣管內(nèi)分泌物多，若患者無法咳出，也會造成呼吸道堵塞三、營養(yǎng)攝入不足患者意識程度的改變而降低了自我照顧能力，無法進食或表示饑餓感，顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染、高熱等原因，而使機體消耗量增加，加速了體內(nèi)的代謝，易造成營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。第六十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日四、肢體功能障礙一側(cè)額顳葉挫裂傷可造成對側(cè)偏癱，癱瘓可為松弛性或強直性，太高癱瘓的肢體隨即放松，肢體自然下落。下肢癱瘓時足呈外翻狀態(tài)，廣泛性腦挫裂傷時，出現(xiàn)四肢癱瘓。五、躁動躁動不安是顱腦損傷患者傷后早期常見的臨床表現(xiàn)。常見于額葉腦挫裂傷，腦內(nèi)出血和腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓狀態(tài)；患者在手術(shù)后，如果有腦出血或腦受刺激的現(xiàn)象，即會出現(xiàn)躁動不安現(xiàn)象；呼吸道阻塞所致的缺氧；手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈；大便干結(jié)引起的強烈排便反射；嘔吐物和帶小便浸漬衣服；癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可引起患者躁動的反應(yīng)。六、肺部感染顱腦損傷者常有不同程度的意識障礙，咳嗽和吞咽功能減退，呼吸道分泌物不能主動排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物易吸入肺內(nèi)，在中度與深度昏迷患者中發(fā)生率較高。第六十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日七、水代謝紊亂1、下丘腦視上核和視盤核受損，或垂體柄內(nèi)視上-垂體束受累導(dǎo)致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩，每日尿量達4000~10000ml以上，尿比重低于1.005。2、腦手術(shù)若危機到腦下垂體的功能，則可能發(fā)生尿崩，尿液每小時可高達500ml以上。當液體量經(jīng)由尿液流失之后，患者可能會發(fā)生高滲壓狀態(tài)。八、便秘及大小便失禁顱腦損傷患者會因腸蠕動減少、排便反射抑制或臥床等原因?qū)е卤忝卮笮”闶Ы赡芎喜⒂屑顾钃p傷或意識不清喪失控制力所導(dǎo)致。第六十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日九、語言溝通障礙顱腦損傷傷情重，患者意識障礙或出現(xiàn)運動性、感覺性失語或混合性失語。十、壓瘡顱腦損傷造成患者意識不清，軀體引動障礙或肢體癱瘓不能自行活動。十一、高熱下丘腦損傷導(dǎo)致中樞性高人，高達41℃甚至42℃，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干。第六十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第八、護理評估

1、健康史：詳細了解受傷過程。

2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時做進一步評估，給有效的護理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動。

3、心理、社會支持情況第六十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第九、護理目標1、護士密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)變化2、預(yù)防或減輕顱內(nèi)壓增高。3、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4、患者未發(fā)生意外受傷。5、患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加。第六十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第十、護理措施一、保持呼吸道通暢1、吸氧。2、危急病況時立即清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷患者有舌后墜者應(yīng)放口咽通氣道。必要時進行氣管內(nèi)插管，氣管切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。3、昏迷患者應(yīng)取側(cè)臥位或半臥位，將頭部偏向一側(cè)，失血性休克患者保持平臥位4、監(jiān)測動脈血氧濃度、血氧飽和度。5、每1~2h翻身、叩背一次6、吸痰前后讓患者吸入高流量氧氣，吸痰時間不超過15s，若有鼻漏應(yīng)避免由鼻腔抽吸。7、對于氣管切開的患者按氣管切開后護理常規(guī)執(zhí)行，遇痰液粘稠或不易吸出時，給予霧化吸入，或每次吸痰前用3~5ml的生理鹽水沖洗，再行吸痰。第六十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

二、止血及預(yù)防休克

1、檢視患者有無其他部位出血，如腹內(nèi)出血、血胸、頭皮傷口大量出血，耳鼻是否有液體流出等2、頭皮裂傷出血有時相當厲害，甚至可能會引起休克，可用干凈敷料直接加壓止血，開放性顱腦損傷應(yīng)立即剃光傷口周圍的頭發(fā)，洗凈傷口周圍皮膚，外露的腦組織用紗布卷保護好再予包扎。3、觀察患者情況，評估是否有血壓低、脈搏增快、臉色蒼白、肢端濕冷等休克的典型癥狀，如發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮是否有其他合并傷（多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等），需立即抗休克治療，并協(xié)助醫(yī)生查找休克原因，必要時做好手術(shù)準備工作。4、若出血過多產(chǎn)生低血容量性休克，則按醫(yī)囑準備輸血。第六十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

三、顱內(nèi)壓增高的緊急處理1、保持安靜（1）絕對臥床休息。（2）避免約束患者，以免患者掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高2、采取頭高位（1）太高床頭30o，除患者有休克和脊髓損傷情況外。身體自然傾斜，有利于靜脈回流，以減少顱內(nèi)血容量和減低顱內(nèi)壓。（2）頭、頸安排呈一直線；不要壓迫扭轉(zhuǎn)頸靜脈。3、判斷意識狀況在顱內(nèi)壓增高的患者中，如意識障礙呈進行性加重應(yīng)警惕腦疝的出現(xiàn)。判斷方法：（1）語言刺激：呼喚患者，并做簡單對話；（2）疼痛刺激：用手捏患者胸大肌外側(cè)緣、壓迫框上神經(jīng)或針刺等方法（3）同時注意患者有無吞咽反射、咳嗽反射、大小便失禁或角膜反射等。第六十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

三、顱內(nèi)壓增高的緊急處理4、腦疝的救護腦疝是顱內(nèi)壓持續(xù)增高導(dǎo)致的結(jié)果，如能及早發(fā)現(xiàn)，并進行積極的搶救，盡早切除病灶，患者可以獲救，并恢復(fù)良好。若延誤搶救時機因，中樞衰竭難以恢復(fù)，最終因各種并發(fā)癥死亡。(1)靜脈快速推注或靜滴脫水藥20%甘露醇250ml。（2）留置導(dǎo)尿，監(jiān)測脫水效果。（3）保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物后給氧吸入（4）密切觀察呼吸、心率、瞳孔變化，對呼吸功能障礙者，應(yīng)立即行人工呼吸并行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。（5）對枕骨大孔疝者，應(yīng)立即備好腦室穿刺物及器械，配合醫(yī)師行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。

正常腦脊液清亮無色，顱內(nèi)壓：80~200mmH2O（6）做好術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準備。第七十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

三、顱內(nèi)壓增高的緊急處理5、腦室置管監(jiān)測顱內(nèi)壓，同時行腦脊液引流對減輕腦水腫治療顱內(nèi)高壓有效。6、避免胸內(nèi)壓和腹壓上升（1）盡可能地預(yù)防患者采取屏息動作，應(yīng)保持大便通暢、質(zhì)軟。（2）禁止大量灌腸7、預(yù)防血壓突然變化過大正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)功能的影響而上升，收縮壓維持在100~160mmHg。（1）做完氣管內(nèi)吸痰等治療護理后應(yīng)監(jiān)測其血壓變化情況（2）按醫(yī)囑給予止痛劑以緩解患者因疼痛不適造成血壓上升。8、預(yù)防全身感染（1）體溫若高于38.0℃須告知醫(yī)生（2）更換患者身體上傷口敷料或做各種管道護理時，應(yīng)嚴格按照無菌操作原則去做。第七十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

三、顱內(nèi)壓增高的緊急處理9、遵醫(yī)囑使用脫水劑、適當限制水分的輸入、(1)每天液體輸入量保持在1500ml左右，造成輕度脫水狀態(tài)有利于預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高。(2)若使用高滲性利尿劑則可不過分限制水分，應(yīng)以前一天的排出量作為輸入量的依據(jù)，以免脫水過度。(3)用10%的葡萄糖，不用生理鹽水或低滲躺，前者可導(dǎo)致鈉過多，后者能降低血漿滲透壓，加重腦水腫。10、降低體溫（1）定時監(jiān)測體溫（2）減少蓋被（3）給予物理或藥物降溫第七十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日護理措施

四、腦脊液漏的護理1）預(yù)防顱內(nèi)感染，促進漏口早日閉合體位：半坐臥，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3~5日，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使組織局部粘連而封閉漏口。保持局部清潔：2次/日清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。勸告病人勿挖鼻、摳耳。注意不可填塞鼻腔。避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作：嚴禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁止作腰穿。注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風類毒素。第七十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日四、腦脊液漏的護理2）病情觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥明確有無腦脊液外漏：①鑒別腦脊液和血液及腦脊液與鼻腔分泌物，可將血性液滴于白色濾紙上，若血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈，則為腦脊液漏；②行紅細胞計數(shù)與周圍學的紅細胞比較，以明確診斷；③根據(jù)腦脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖試紙測定或葡萄糖定量檢測以鑒別是否村則腦脊液漏。有時候顱底骨折傷及顳骨巖部，骨膜及腦膜均已破裂但骨膜尚完整時，腦脊液可經(jīng)耳咽管流至咽部進而被病人咽下，故應(yīng)觀察并詢問病人是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部準確估計腦脊液外漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24h浸濕棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷：顱骨骨折病人可合并腦組織、血管損傷，導(dǎo)致癲癇、顱內(nèi)出血、繼發(fā)性水腫、顱內(nèi)壓增高等。腦脊液外漏可推遲顱內(nèi)壓增高癥狀的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，救治更為困難。因此，應(yīng)嚴密觀察病人的意識、生命體征，瞳孔及肢體活動等情況，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早起跡象。注意顱內(nèi)低壓綜合征：腦脊液外漏多，可使顱內(nèi)壓過低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴張，出現(xiàn)劇烈頭痛、暈眩、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細弱、血壓偏低。頭痛在立位時加重，臥位時緩解。若病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓過低表現(xiàn)時可遵醫(yī)囑補充大量水分以緩解癥狀。護理措施第七十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日五、意識、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。護理顱腦傷病人的觀察要點（1）正確判斷病人的意識狀態(tài)：意識障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時觀察瞳孔變化，分析判斷病情進展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）動態(tài)嚴密監(jiān)測生命體征變化

注意事項

綜合分析、判斷。（4）運動及反射情況

去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)

去大腦強直狀態(tài)表現(xiàn)（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護理第七十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日（一）生命體征生命體征包括：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。

血壓高、脈搏快速、呼吸淺快系腦缺氧所致，是腦疝前驅(qū)期表現(xiàn)；血壓高，脈搏、呼吸緩慢是明顯的顱內(nèi)壓增高體征，多見于腦疝早期脈搏細數(shù)，呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危。重型顱腦損傷病人傷后即出現(xiàn)高熱者多是合并丘腦下部損傷或腦干損傷；枕部著地病人出現(xiàn)脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，頻繁嘔吐和強迫體位多是合并后顱窩血腫后顱窩損傷病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止，常提示發(fā)生枕骨大孔疝。第七十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日（二）意識意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。第七十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第七十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日Glasgow昏迷評分法第七十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日意識在臨床護理觀察過程中，要堅持連續(xù)動態(tài)地觀察如：口腔護理時深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射，或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動，均示病情在好轉(zhuǎn)；如由躁動轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對周圍反應(yīng)遲鈍，或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡，提示病情加重。第八十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。（三）瞳孔變化第八十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

1、

中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。2、橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱、深昏迷，雙側(cè)錐體束征陽性。

3、腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定嚴重腦干傷或臨終前表現(xiàn)：雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有深昏迷，呼吸異常（或停止），體溫下降（或不升）4、藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒、麻黃堿。雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱取⒙缺?、水合氯醛中毒。（三）瞳孔變化第八十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

顳葉鉤回疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，伴意識障礙進行性加重，對側(cè)肢偏癱，提示幕上顱內(nèi)血腫，亦可為腦水腫或腦腫脹所致?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失（三）、瞳孔變化第八十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日對側(cè)大腦皮質(zhì)運動層損傷：單側(cè)肢體活動障礙（排除骨折、脫臼或軟組織傷外）原發(fā)性腦損傷：對側(cè)肢體偏癱，傷后即出現(xiàn)。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。

若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。偏癱常屬大腦半球運動中樞較廣泛的損傷，三偏（偏盲、偏癱、偏身感覺障礙）為內(nèi)囊損傷表象交叉性癱瘓（同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)偏癱）系腦干損傷特征。對昏迷病人可采用肢體墜落實驗、疼痛刺激反應(yīng)檢查肢體活動。（四）椎體束征第八十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日六、預(yù)防安全性護理1、正確及時評估患者，分析引起躁動的原因2、使用防護欄，必要時由專人守護3、躁動患者勤剪指甲以防抓傷，必要時約束4、對意識不清的患者應(yīng)防外界熱源、致冷物質(zhì)5、觀察患者異常行為，預(yù)見性判斷患者有無危險，并立即采取安全保護措施。

當病人突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)為安靜嗜睡狀態(tài)時，都應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化，特別應(yīng)考慮是否存在顱內(nèi)高壓或呼吸道梗阻6、勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆病情觀察，對確診為額葉挫裂傷所致的躁動，可給予適量鎮(zhèn)靜劑第八十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日（二）預(yù)防安全性護理7、評估患者發(fā)生外傷性癲癇的危險因素，及時準確應(yīng)用抗癲癇的藥物及護理措施。（1）癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量、靜脈注射、速效、副作用小的藥物，及時終止癲癇的發(fā)作。（2）幫助患者松開衣扣和褲帶（3）頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸痰清除呼吸道分泌物。（4）持續(xù)低流量吸氧（5）牙墊或者壓舌板墊于病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，同時避免舌后墜影響呼吸，發(fā)生窒息。（6）保護患者，以免碰傷，護理時避免用力過大，防止患者肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。(7)用藥后觀察：苯妥英鈉（大侖?。┮O(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化，防止虛脫、心律失常、呼吸減慢和窒息等。苯巴比妥（魯米那）大劑量對機體成普遍抑制作用，特別是在腎功能不全情況下，易蓄積中毒，引起中樞性神經(jīng)系統(tǒng)抑制，進一步加重肝腎功能損傷。丙戊酸鈉（巴德金）持續(xù)狀態(tài)使用，按5~10mg/kg計算，在3~5分鐘內(nèi)靜脈推注，30分鐘后，1mg/(kg.h）的劑量持續(xù)靜脈泵注，不能超過3天，對肝功能有損害者，要觀察副作用。第八十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日七、并發(fā)癥的觀察及護理◆消化道出血為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。

a、留置尿管，禁食水，負壓引流。

b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時做大便潛血試驗

C、局部和全身使用止血藥

d、觀察血壓及面色第八十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

◆外傷性尿崩癥為下丘腦受損所致。

a、記錄24小時出入量，定期檢測電解質(zhì)，為補液提供依據(jù)，維持水、電解質(zhì)平衡。b、給予垂體后葉素或尿崩停行對癥處理c、隨時檢測電解質(zhì)并發(fā)癥的觀察及護理第八十八頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的觀察及護理◆外傷性癲癇

任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。

a、注意安全，防墜床和骨折。b、保持呼吸通暢，放舌墊c、對癥處理第八十九頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的觀察及護理◆高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。

a、嚴密觀察體溫，并記錄

b、體溫38℃時行物理降溫，＞39℃行電子冰帽或靜滴冰鹽水。

c、防虛脫

d、加強口腔及皮膚護理

e、必要時遵醫(yī)囑對癥處理第九十頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的觀察及護理◆便秘以預(yù)防為主，必要時對癥處理或低壓灌腸.◆急性神經(jīng)源性肺水腫

可見于下丘腦和腦干損傷。

主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血氣分析顯示PaO2降低和PCO2升高。第九十一頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日八、營養(yǎng)a、早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

b、超過一個月以上的腸道營養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

c、以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時酌情增加。

d、定時測體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標，以便及時調(diào)整熱量及其他營養(yǎng)成分。第九十二頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日

九、昏迷病人注意預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥：①壓瘡；

②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。第九十三頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日昏迷病人護理措施

保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強營養(yǎng)；第九十四頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日昏迷病人護理措施

第九十五頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日【小結(jié)】腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震蕩是暫時性腦功能障礙，一般無腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生，配合抗炎、對癥等處理，嚴密觀察防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫、止住出血。顱腦損傷護理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動等情況；注意體位；控制腦水腫、加強營養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護理；防止出血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。第九十六頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日第二節(jié)、神經(jīng)外科常見藥物的使用分類降低顱內(nèi)壓藥物止血藥物抗癲癇藥物和抗驚厥藥物抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物營養(yǎng)腦神經(jīng)藥控制血壓其他重點：“三素一湯“指的是脫水藥、抗生素、激素，一湯就是營養(yǎng)第九十七頁，共一百一十一頁，2022年，8月28日一、降低顱內(nèi)壓藥物20%甘露醇速尿甘油果糖甘露醇是臨床常用的脫水降顱壓藥物之一。一般主張250ml液量宜在20分鐘內(nèi)滴入，用藥后20分鐘，顱內(nèi)壓開始下降，2~3小時達高峰，作用持續(xù)6小時左右，顱內(nèi)壓降低46%~55%,在應(yīng)用中應(yīng)注意一下情況：1、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂甘露醇在降顱壓的同時也帶走水分和電解質(zhì)，若不注意易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，更加重腦損傷，用用藥期間，應(yīng)定期檢查血生化。2、預(yù)防腎功能損傷用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿等，故對腎功能損傷患者慎用，用藥期間密切監(jiān)測患者尿液量及腎功能。3、警惕過敏反應(yīng)少見，偶爾會導(dǎo)致哮喘、皮疹，甚至死亡。4、注意其他不良反應(yīng)當給藥過快時，部分患者出現(xiàn)頭痛、暈眩、心律失常、胃寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過大，偶發(fā)生驚厥。避免藥物