兒科病史體檢教案

兒科病史體檢教案

201（2）/201（3）學(xué)年第（2）學(xué)期《兒科學(xué)臨床教學(xué)實(shí)習(xí)》課程課程編碼：32027 .總學(xué)時(shí)/周學(xué)時(shí)： 36學(xué)時(shí)/4學(xué)時(shí) 開(kāi)課時(shí)間：2013年開(kāi)課時(shí)間：2013年2月25日第1至第18授課年級(jí)、專業(yè)、班級(jí)：10級(jí)醫(yī)學(xué)臨床本科1班使用教材：沈曉明王衛(wèi)平主編.《兒科學(xué)》，第7版.授課教師： 汪祝萍 _. .開(kāi)課學(xué)院：臺(tái)州學(xué)院臨床學(xué)院本課程教學(xué)目的與要求 .知識(shí)目標(biāo)掌握兒科學(xué)常見(jiàn)疾病的基本概念、基本原理和基本方法。.技能目標(biāo)①具備兒科學(xué)各種常見(jiàn)疾病的診斷與處理的能力；②具有較強(qiáng)的臨床思維、溝通交流能力和理論聯(lián)系臨床實(shí)踐能力，③具備采集兒科學(xué)病史、體格檢查及書(shū)寫(xiě)病歷的能力；④具備兒科學(xué)臨床診療技能操作的能力；⑤具備自學(xué)的能力。.職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)樹(shù)立科學(xué)的人生觀、價(jià)值觀，具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任。樹(shù)立依法行醫(yī)的法律觀念。具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度。講授內(nèi)容以授課為主，充分利用PPT、PBL等講授內(nèi)容以授課為主，充分利用PPT、PBL等教學(xué)手段，開(kāi)展啟發(fā)式教學(xué)，注重理論聯(lián)系實(shí)際，以常見(jiàn)病防治為重點(diǎn)，適當(dāng)介紹國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)容要求學(xué)生自學(xué)，不再予以講授，學(xué)生應(yīng)在自學(xué)時(shí)根據(jù)不同要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，而不是不需要學(xué)習(xí)。展、新成就，以反映現(xiàn)代兒科學(xué)水平。對(duì)要求“重點(diǎn)”的內(nèi)容，教師應(yīng)講深、講透。實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)（實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)等），要突出理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分利用動(dòng)物開(kāi)展實(shí)驗(yàn)。充分利用臨床典型病例進(jìn)行床邊教學(xué)，參觀或訓(xùn)練各種兒科學(xué)診療技能，開(kāi)展PBL等教學(xué)形式，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、臨床思維能力及實(shí)際動(dòng)手能力。對(duì)某些教學(xué)內(nèi)

容要求學(xué)生自學(xué)，不再予以講授，學(xué)生應(yīng)在自學(xué)時(shí)根據(jù)不同要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，而不是不需要學(xué)習(xí)。新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)方法實(shí)驗(yàn)是學(xué)生由學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)走向臨床實(shí)習(xí)的患兒的痛苦，安全診療，兒科基本診療技能盡量在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。而教學(xué)驗(yàn)室R過(guò)實(shí)習(xí)。通3能須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)方法實(shí)驗(yàn)是學(xué)生由學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)走向臨床實(shí)習(xí)的患兒的痛苦，安全診療，兒科基本診療技能盡量在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。而教學(xué)驗(yàn)室R過(guò)實(shí)習(xí)。通3能須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)的主要過(guò)程與基本方法，訓(xùn)練了實(shí)驗(yàn)技能。通過(guò)實(shí)習(xí)使學(xué)生初步學(xué)會(huì)理論與實(shí)踐相結(jié)合的基本方法，加深基本理論和基本知識(shí)的理解，并能夠運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)來(lái)分析和解決實(shí)際問(wèn)題，提高分析與解決問(wèn)題的能力。考核方式本課程考核方式:采用考試方式。成績(jī)?cè)u(píng)定辦法:包括課外作業(yè)、課堂檢查、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)報(bào)告、理論考試、實(shí)踐考核等方法。平時(shí)成績(jī)占考試的總成績(jī)10%,理論考試占考試的總成績(jī)60%,實(shí)踐考核占考試的總成績(jī)30%。教學(xué)參考資料推薦教材:.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001,39（6）:379-383.沈曉明、王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社,2008.10.胡亞美、江載芳主編.實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1140-1216章節(jié)目名稱第四章第一節(jié)兒科病史采集和體格檢查（4學(xué)時(shí)）學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的兒科病歷。教學(xué)內(nèi)容提要兒科病史采集和記錄體格檢查內(nèi)容與方法每小組2?3人組成，挑選不同年齡分階段患兒，每小組分配1例，由同學(xué)進(jìn)行病史采集和體格檢查，教師巡視加以輔導(dǎo)和校正。由教師介紹不同年齡階段體檢程序，重點(diǎn)示教體檢方法如頭圍、前囟、皮下脂肪的測(cè)量、心肺的叩診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。選擇較有代表性的病例1份，進(jìn)行討論，由該小組見(jiàn)習(xí)生匯報(bào)病史和體檢，教師組織同學(xué)進(jìn)行討論和補(bǔ)充，老師根據(jù)小兒病史、體檢、見(jiàn)習(xí)要求，結(jié)合同學(xué)見(jiàn)習(xí)情況加以總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)及存在問(wèn)題，并說(shuō)明要有完整的病史、細(xì)致的體檢，輔以正確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，再經(jīng)全面、客觀和邏輯性的分析綜合，才能得出可靠的正確診斷、制訂有效的治療措施。1、說(shuō)明正規(guī)詢問(wèn)病史和體格檢查對(duì)兒科診療工作的重要性。2、詢問(wèn)病史和體格檢查時(shí)應(yīng)密切結(jié)合小兒各年齡的生理解剖特點(diǎn)，運(yùn)用特殊技能，采取合適的檢查順序。3、對(duì)待病兒必須態(tài)度和藹、語(yǔ)言溫和、動(dòng)作輕快、使家長(zhǎng)感覺(jué)到一切都是從病兒的利益出發(fā)，以取得其合作。4、兒科病史大部分依靠父母或保育人員等提供，其可靠程度與供史者同患兒接觸程度和觀察有關(guān)。5、應(yīng)耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病兒和家長(zhǎng)的陳述，切勿盲目懷疑其訴述，更不能用暗示的語(yǔ)氣去“啟發(fā)”其作出你所希望得到的回答。6、體檢時(shí)要注意隔離保護(hù)注意事項(xiàng)（一）遵守勞動(dòng)紀(jì)律及病房門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度，保護(hù)性醫(yī)療制度，如接觸患兒前應(yīng)洗手，對(duì)特殊保護(hù)的早產(chǎn)兒，新生兒、免疫缺陷兒等，工作人員應(yīng)戴口罩，穿著規(guī)定的衣帽鞋等。要注意病房安靜、整潔。要物歸原處。（二）培養(yǎng)愛(ài)心觀點(diǎn)，注意保護(hù)病兒，絕不可為了學(xué)習(xí)而給病兒帶來(lái)痛苦甚至加重病情。檢查完患兒要幫助穿好衣褲，包好包被、蓋好被子，發(fā)現(xiàn)有嘔吐或大、小便，要及時(shí)更換衣褲，換好尿布。（三）離開(kāi)病床務(wù)必拉好床欄，以免患兒墜地而發(fā)生意外。重要知識(shí)點(diǎn)1、強(qiáng)調(diào)實(shí)足年齡在診斷、鑒別診斷及治療上的重要意義。2、主訴：簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出初步診斷。用一句話來(lái)說(shuō)明本次就診的最主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。文句必須要點(diǎn)突出，時(shí)間的順序由遠(yuǎn)到近。3、現(xiàn)病史：環(huán)繞主訴（主要癥狀等特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況），詢問(wèn)誘因及發(fā)病情況，讓患兒和家長(zhǎng)敘述疾病發(fā)展的概況，然后對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，補(bǔ)充某些細(xì)節(jié)，特別要了解病前健康狀況、其病緩急，與主訴有關(guān)的臨床表現(xiàn)。按癥狀出現(xiàn)的先后及發(fā)展順序依次記錄，一般不能僅記錄年、月、日，而以“入院前XE（X年義月XE）”來(lái)表示。詢問(wèn)伴隨癥狀，還要提及各系統(tǒng)有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征。入院前診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果，包括什么醫(yī)院、診斷、用藥、療效。最后記錄發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、睡眠、食欲、大小便、體重等。4、過(guò)去史：①按系統(tǒng)（心腦血管、肺、肝、腎、

內(nèi)分泌等)詢問(wèn)各年齡期常見(jiàn)癥狀或疾病，尤其是相關(guān)或類似疾病史：②由食物、藥物或血清引起的過(guò)敏史、血型和輸血史；③傳染病及其接觸史。如對(duì)過(guò)去疾病敘述不清楚，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的臨床特點(diǎn)，以便確定其病名，未能肯定者可加引號(hào)。5、個(gè)人史：根據(jù)不同年齡階段的特點(diǎn)進(jìn)行詢問(wèn)，新生兒病例可將其記錄于現(xiàn)病史中，可分5項(xiàng)：①母孕史；②生產(chǎn)史；③喂養(yǎng)史；④生長(zhǎng)發(fā)育史；⑤預(yù)防接種史。6、家族史：父母親血緣關(guān)系，家庭成員年齡、職業(yè)和健康狀況，傳染病的接觸程度。如家人有死亡者，需要記錄死亡年齡和死因。并了解有否家族、遺傳性疾病。有時(shí)尚需要詢問(wèn)社會(huì)史，如經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境等。附：姓名：高乂乂板橋村性別：男XX年齡：9附：姓名：高乂乂板橋村性別：男XX年齡：9月(2012.6.25)兒科住院病歷示例住址：椒江區(qū)洪家街道小單位：XXX,父名高電話號(hào)碼:XXXXXXXX籍貫:浙江椒江婚姻:未婚入院日期:2013.2.19.1XXX籍貫:浙江椒江婚姻:未婚提供病史者：患兒母親職業(yè)：無(wú) 可靠程度：基本可靠主訴：咳嗽五天，伴發(fā)熱、氣急二天?，F(xiàn)病史：患兒于五天前受涼后開(kāi)始咳嗽，間斷性干咳、噴嚏、流水樣涕。翌日咳嗽變?yōu)殛嚢l(fā)性，咳劇伴嘔吐，有痰鳴，無(wú)雞鳴樣回聲。曾在洪家衛(wèi)生院擬“支氣管炎”予肌注“青霉素”、口服中藥等治療，癥狀未見(jiàn)改善。前天下午起咳嗽加劇，伴發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃（肛溫），以夜間為著，并出現(xiàn)呼吸急促，哭吵不安。為進(jìn)一步診治，進(jìn)來(lái)本院門(mén)診，擬“支氣管肺炎”收住。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神萎靡，食欲下降，睡眠欠安，大便日解2?3次，溏薄，無(wú)粘液膿血，小便正常。既往史：平素體健，既往無(wú)咳嗽、氣急史，未患麻疹、百日咳等急性傳染病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等病及其接觸史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：母妊娠史：母孕期體健，無(wú)感染病史及放射性物質(zhì)接觸史。出生史：G2P2,足月順產(chǎn)，新法接生，無(wú)產(chǎn)傷窒息史。喂養(yǎng)史：生后以母乳喂養(yǎng)至今，不規(guī)則添加輔食，母乳不足。生長(zhǎng)發(fā)育史：2個(gè)月會(huì)抬頭，7個(gè)月會(huì)坐，現(xiàn)開(kāi)始學(xué)站，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父母體健，非近親婚配。長(zhǎng)兄5歲健在。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)家庭遺傳病史。體格檢查T(mén)39.5C（肛）P140次/分R68次/分，Wt6.5Kg身長(zhǎng)66cm，頭圍44cm胸圍42cm一般情況：神志清，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，急性病容，呼吸急促，抱入病房，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)皮疹，無(wú)潰瘍和感染病灶，皮膚彈性好，腹壁皮下脂肪約0.6cm，眼瞼及下肢未見(jiàn)浮腫。淋巴結(jié)：耳后、枕部、頸淺、腋下及腹股溝等處淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭面部:頭顱：方顱，發(fā)黑而稀疏，前囟2cm義2cm,平坦，后囟已閉，顱縫無(wú)裂開(kāi)，顱骨無(wú)缺損，無(wú)乒乓樣感。眼：眼球無(wú)突出或凹陷，活動(dòng)正常。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)結(jié)膜干燥斑(Bitot'sspot),角膜無(wú)混濁、瞳孔等大，約3mm,對(duì)光反射好。耳：外耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，未見(jiàn)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻：外形正常，鼻翼扇動(dòng)，鼻腔未見(jiàn)分泌物?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、口角靡爛，兩頰粘膜未見(jiàn)Koplik氏斑或潰瘍，乳牙2枚，無(wú)齲齒，齒齦無(wú)出血或溢膿，咽充血，未見(jiàn)皰疹和潰瘍，扁桃體I腫大，無(wú)滲出物，舌有黃薄苔，聲音無(wú)嘶啞。頸部：頸軟，頸靜脈不怒張，無(wú)腫塊及壓痛，甲狀腺不腫，氣管居中。胸部：無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，擴(kuò)張均勻，有三凹征，肋間隙無(wú)飽滿，有肋串珠及赫氏溝。肺：望：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。觸：哭顫兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。叩：清音，肝濁音界于右側(cè)鎖骨中線第五前肋間。聽(tīng)：兩肺均聞及中細(xì)濕性啰音，尤以背部為明顯，

未聞及哮鳴音或胸膜摩擦音。心臟：望：心尖搏動(dòng)位于第V肋間左鎖骨中線外1cm。觸：心尖搏動(dòng)位置同上。未及震顫。叩：心界不擴(kuò)大、左界在左鎖骨中線外1cm，右界近右胸骨旁線。聽(tīng)：心率140次分，律齊，心音響，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜志。P2>A2,未聞及心包摩擦音。腹部：望：平坦，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波。肝肋下1cm,無(wú)壓痛，脾未觸：無(wú)壓痛及肌衛(wèi)，未捫及腫塊，劍突下2cm,肝肋下1cm,無(wú)壓痛，脾未叩：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)：腸鳴音存在，約4-5次/分肛門(mén)：未見(jiàn)異常。外生殖器：無(wú)畸形，陰囊無(wú)水腫,外生殖器：無(wú)畸形，陰囊無(wú)水腫,睪丸已下降。脊柱：無(wú)后突，側(cè)突畸形，無(wú)壓痛。四肢：活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀趾指，肌肉無(wú)萎縮，無(wú)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁、提睪反射正常，膝反射及跟腱反射未引出。Babinski's征（一）,Kerning's征（一）,

Brudzinsk's征（一）。?？茩z查（略）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血液：血紅蛋白98g/L,紅細(xì)胞3.5X10HL,白細(xì)胞17.2X109/L,N0.71L0.29。大便常規(guī)：黃色，糊狀.胸片：兩肺紋理增粗，有大小不等斑片狀密度增高陰影。初步診斷:支氣管肺炎營(yíng)養(yǎng)不良1°佝僂病營(yíng)養(yǎng)性貧血（輕度）佝僂病簽名：劉江