侵襲性真菌感染的現(xiàn)狀與臨床需求

侵襲性真菌感染的現(xiàn)狀與臨床需求第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日流行病學(xué)第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日PfallerMA,CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–53普通病房血液惡性腫瘤造血干細(xì)胞移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌3.40.01.0曲霉菌屬8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62004-2008年間美國(guó)IFI病原體分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉念珠菌和曲霉是侵襲性真菌感染最主要的病原體第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日HilmarW,etal.CID2004;39:309–17病原菌10000例入院患者中的BSL病例BSL比例總數(shù)ICU病房非ICU病房粗死亡率%金黃色葡萄球菌b腸球菌屬c念珠菌屬c非ICU病房大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙門菌屬包氏不動(dòng)桿菌總數(shù)ICU病房ICU病房患者與非ICU病房患者相比P<0.05在非中性粒細(xì)胞減少患者中更常見在中性粒細(xì)胞減少患者中更常見凝固酶陰性葡萄球菌美國(guó)醫(yī)院院內(nèi)血流感染（BSL）：對(duì)24,179個(gè)病例的分析侵襲性念珠菌感染：高發(fā)病率和病死率第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日時(shí)間：，18個(gè)月期間共收集符合確診的侵襲性念珠菌感染306例。306例確診ICI患者,95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)。致病菌株菌株數(shù)致病菌株菌株數(shù)近平滑念珠菌

48紅酵母菌

1熱帶念珠菌

45角膜念珠菌

1光滑念珠菌

41酵母菌屬

1法式念珠菌

15酵母樣真菌

1克柔念珠菌

8接合酵母菌

1季也蒙念珠菌

4鏈狀念珠菌

1其他念珠菌

3葡萄牙念珠菌

1希木龍念珠菌

3清酒念珠菌

1假絲酵母菌屬

2乳酒念珠菌

1解脂念珠菌

2埃切畢赤念珠菌

1阿薩絲孢念珠菌

1產(chǎn)朊念珠菌

1非白念>50%單純白念40.2%同時(shí)感染白念和非白念其他不詳非白念株菌的菌株數(shù)

侵襲性念珠菌感染：非白念感染超過白念中國(guó)重癥患者侵襲性念珠菌感染的多中心前瞻性觀察研究--CHINASCANLiuetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

CID2004;39:309–17對(duì)1890例念珠菌血流感染的回顧性研究非白念感染死亡率相對(duì)較高第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日PfallerMA,JClinMicrobiol.2010Apr;48(4):1366-77N=1,782N=3,550N=629N=431N=3,889抗真菌藥物體外敏感性：唑類交叉耐藥需引起注意1997-2007年ARTEMIS全球念珠菌監(jiān)測(cè)結(jié)果：唑類交叉耐藥第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日曲霉感染流行病學(xué)63%4%6%15%12%血液病房其他病房（包括內(nèi)科/呼吸科）感染病房免疫系統(tǒng)疾病ICUIA患者總的粗死亡率=63%(375/598)IA在特定人群中發(fā)病率高，分布規(guī)律與其危險(xiǎn)因素相關(guān)?；颊叽炙劳雎矢?。Cornet.JournalofHospitalInfection.2002第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日曲霉唑類耐藥菌比例有所上升Year%RNSneldersetal.PLoSMedicine.2008;5:e219.L98H(TR)wasthedominantresistancemechanismIsolatesgeneticallydistinctbutclustered.第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日小結(jié)念珠菌和曲霉是深部真菌感染中最常見的病原體，發(fā)病率和病死率高念珠菌感染：非白念感染超過白念，唑類耐藥及交叉耐藥問題是目前臨床遇到的巨大挑戰(zhàn)曲霉感染：在特定人群中發(fā)病率高（如血液病患者），有耐藥菌株出現(xiàn)第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日診斷與治療第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日真菌感染診治現(xiàn)狀嚴(yán)峻

臨床需倍加重視二高院內(nèi)感染率死亡率二低臨床診斷率實(shí)驗(yàn)室診斷率一快病情惡化快速一慢>95%治療延遲真菌感染-12-ClinInfectDis.2004;39:309-17.中華內(nèi)科雜志.2010;49(5):451-4.BMCInfectDis.2010;10:150.第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日侵襲性真菌感染治療策略預(yù)防經(jīng)驗(yàn)治療診斷驅(qū)動(dòng)治療真菌學(xué)-臨床-影像學(xué)證據(jù)目標(biāo)治療中華內(nèi)科雜志2013年8月第52卷第8期第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)性治療是標(biāo)準(zhǔn)抗真菌治療

2007年首屆ECIL專家抗真菌治療管理指南推薦EJCSuppl.2007;5(2):32-42.-14-97%97%的專家認(rèn)為:經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療是標(biāo)準(zhǔn)治療方法開始抗真菌治療的中位時(shí)間(d)首次發(fā)熱的患者再次/反復(fù)發(fā)熱的患者(1-8.5d)(3-8.5d)3d5d起始抗真菌治療的中位時(shí)間為3-5天第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗真菌藥物概覽分

類代表性藥物中文名外文名多烯類兩性霉素B及衍生物AmphotericinB及ABLC、ABCD、L-AmB唑類(吡咯類)咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第一代氟康唑伊曲康唑FluconazoleItraconazole第二代伏立康唑泊沙康唑VoriconazolePosaconzole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈CaspofunginMicafunginAnidulafungin第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗真菌藥物的發(fā)展歷程

──多烯類時(shí)代

1962年灰黃霉素──首個(gè)核苷類藥物上市1964年制霉菌素──首個(gè)多烯類藥物上市1966年兩性霉素B

1971年

氟胞嘧啶1974年

咪康唑196019701980199020002010明顯的腎毒性限制了兩性霉素B的應(yīng)用-16-曾作為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗真菌藥物的發(fā)展歷程

──唑類時(shí)代

1962年灰黃霉素──首個(gè)核苷類藥物上市1964年制霉菌素──

首個(gè)多烯類藥物上市1966年兩性霉素B

1971年

氟胞嘧啶1988年

脂質(zhì)體兩性霉素B1974年

咪康唑──首個(gè)唑類藥物上市1960197019801990200020101990年

氟康唑1992年伊曲康唑唑類廣泛用于真菌的防治-17-第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日2009IDSA指南

唑類作為經(jīng)驗(yàn)性治療的相關(guān)規(guī)定2009IDSA指南-18-AmJMed.2012;125(1Suppl):S3-13.CritCareMed2009;37:1612-8.

ClinInfectDis.2009;48(5):503-35.2009IDSA指南強(qiáng)調(diào)：曾接受唑類作為預(yù)防治療的患者，不應(yīng)使用唑類作為經(jīng)驗(yàn)性治療(B-Ⅱ)唑類藥物耐藥率逐年升高唑類藥物之間存在嚴(yán)重交叉耐藥第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床急切期待

理想的新型抗真菌藥物廣譜高效低毒藥物相互作用小耐藥性小-19-理想的抗真菌藥物第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

開啟真菌治療新時(shí)代1962年灰黃霉素──首個(gè)核苷類藥物上市1964年制霉菌素──首個(gè)多烯類藥物上市1966年兩性霉素B

1971年

氟胞嘧啶1988年

脂質(zhì)體兩性霉素B1974年

咪康唑1960197019801990200020101990年

氟康唑──首個(gè)唑類藥物上市1992年伊曲康唑2001年卡泊芬凈2002年

伏立康唑2005年

米卡芬凈首個(gè)上市的棘白菌素類藥物-20-第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日作用機(jī)制多烯類：兩性霉素B作用機(jī)制：與麥角固醇結(jié)合作用靶點(diǎn)：細(xì)胞膜麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈作用機(jī)制：抑制葡聚糖合成酶作用靶點(diǎn)：細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑作用機(jī)制：抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶作用靶點(diǎn)：細(xì)胞膜真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層Curr.Med.Chem.–Anti-InfectiveAgents,2002;1:65-81.-21-作用機(jī)制第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈特異性作用靶點(diǎn)

療效、安全性的保障

特異性抑制1,3-β-D-葡聚糖的合成毒副作用更少交叉耐藥性小破壞真菌細(xì)胞壁的完整性真菌細(xì)胞溶解、死亡-22-Curr.Med.Chem.–Anti-InfectiveAgents,2002;1:65-81.第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈抗真菌譜更廣菌屬卡泊芬凈氟康唑伏立康唑伊曲康唑兩性霉素B白色念珠菌屬白色念珠菌SSSSS非白色念珠菌屬近平滑念珠菌SSSSS熱帶念珠菌SS-DDSSS光滑念珠菌SS-DDSS-DDS克柔念珠菌SRSS-DDS葡萄牙念珠菌SSSSV吉利蒙念珠菌SS-DDSSS乳酒念珠菌SSSSS曲霉菌屬煙曲霉SRSS-DDS黃曲霉SRSS-DDSR:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感;V:多變基于2008-2010澳大利亞藥敏數(shù)據(jù)廣譜-23-第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

經(jīng)驗(yàn)性治療療效卓越卡泊芬凈(卡泊芬凈)唯一一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性治療生存率顯著優(yōu)于兩性霉素B的藥物其經(jīng)驗(yàn)性治療生存率，優(yōu)于脂質(zhì)體兩性霉素B、伏立康唑及兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物-24-

NEnglJMed.2004;351(14):1391-402生存率55%高效第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日科賽斯治療肺部真菌卓越的療效

-來自于科賽斯在肺部組織濃度非常高

用藥1小時(shí)用藥4小時(shí)用藥24小時(shí)肺泡濃度(mg/L)72.8134.48.24血漿濃度(mg/L)8.976.312.74肺泡/血漿倍數(shù)8213BurkhardtO.Burhennahetal.Highcaspofunginlevelsinalveolarcellsofalungtransplantpatientwithsuspectedpulmonaryaspergillosis.IntJAntimicrobAgent.2009;34;491-492第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日世界臨床藥物,2011年,第07期中國(guó)真菌學(xué)雜志，2006年，第1卷，第五期VallésJ,etal.InfectDisClinNorthAm,2009,23:557-569導(dǎo)管相關(guān)感染據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)統(tǒng)計(jì),ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染中約20%為血流感染(BSI)，其中近87%與中心靜脈導(dǎo)管(CVC)有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管分離出的病原體中白色念珠菌占第二位生物膜是一種附著于活組織或無活力組織的表面、由其自身產(chǎn)生的細(xì)胞外多聚基質(zhì)(ECM)包裹的有結(jié)構(gòu)的菌細(xì)胞群體真菌生物膜的存在對(duì)耐藥性產(chǎn)生影響第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日生物膜形成(BF)或無生物膜形成(NBF)高活性抗生物膜(HAAB)或無HAAB抗真菌治療TumbarelloMetal.PLoSONE2012;7(3):e33705.doi:10.1371生物被膜對(duì)念珠菌血癥預(yù)后的影響念珠菌生成的生物被膜對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)產(chǎn)生生物被膜的患者采用HAAB藥物治療能獲得更好的預(yù)后。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日KuhnetalAAC200246:1773L-AMBL-AMBXTTActivity不同濃度的FLC,AMB,Casp,andABLC對(duì)

C.albicans(strainM61)生物被膜的抑菌活性(用XTT標(biāo)記)。抗真菌藥物對(duì)生物被膜的活性傳統(tǒng)藥物(FLCandAMB)與新型藥物(CaspandABLC)抗生物被膜活性存在較大差異。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日無活性細(xì)胞比例體外模擬生理血流動(dòng)態(tài)情況下，不同藥物（氟康唑,AmB,卡泊芬凈）對(duì)生物膜釋放的念珠菌的清除活性AntimicrobAgentsChemother.2011;55(7):3591-3.抗真菌藥物對(duì)生物被膜釋放菌體的活性只有卡泊芬凈在0.125和0.25ug/ml時(shí)，治療12h和24h后，大多數(shù)生物膜釋放的念珠菌（>80%）喪失活性第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日從作用機(jī)制看抗真菌藥物的安全性MayoClinProc.2011;86(8):805-817多烯類藥物與細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，唑類藥物通過影響羊毛甾醇的合成來影響麥角固醇的合成。麥角固醇和人體細(xì)胞膜上的膽固醇有交叉反應(yīng)，故這兩類藥物的毒性相對(duì)較大。棘白菌素類藥物作用于真菌細(xì)胞壁的β-1,3D葡聚糖合成酶，使真菌細(xì)胞壁的合成障礙。人體細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，因此，棘白菌素類藥物的毒性相對(duì)較小。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日常見抗真菌藥物的不良反應(yīng)肝毒性腎毒性心臟毒性中樞、視覺、皮膚系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂輸液反應(yīng)血液系統(tǒng)兩性霉素B+++++++++++++伊曲康唑+++++NR伏立康唑++++NR卡泊芬凈++PharmacologyofSystemicAntifungalInfections.CID2006:43(Suppl1).S33兩性霉素B，伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈產(chǎn)品說明書第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010,54(6):2409–2419因肝酶升高中止治療的比率1989--2009年，共39個(gè)研究，共涉及8745患者M(jìn)eta分析由于肝酶升高導(dǎo)致治療中斷的比例最高的藥物為及伊曲康唑和米卡芬凈，比例最低為卡泊芬凈、AmB制劑和氟康唑第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日肝臟不良反應(yīng)

歐盟對(duì)米卡芬凈肝不良反應(yīng)的警示-33-在歐洲藥品評(píng)價(jià)局

批準(zhǔn)的米卡芬凈的說明書中特別加“黑框”警示，提醒使用者注意：米卡芬凈對(duì)肝臟的毒性效應(yīng)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀在大鼠中觀察到使用米卡芬凈3個(gè)月以上可誘發(fā)肝細(xì)胞突變形成肝臟腫瘤。推測(cè)誘發(fā)大鼠發(fā)生腫瘤的劑量閾值與臨床治療劑量范圍接近。推薦進(jìn)行ALT/AST監(jiān)測(cè)，建議在出現(xiàn)顯著而持續(xù)的ALT/AST升高時(shí)，盡早停藥。在臨床使用米卡芬凈時(shí)，應(yīng)慎重考慮患者接受該藥治療的風(fēng)險(xiǎn)和利益比第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

超過15年的臨床安全驗(yàn)證時(shí)間覆蓋：15年(1995年9月18日-2010年12月31日)研究分期：32項(xiàng)臨床循證研究

(17項(xiàng)Ⅰ期及15項(xiàng)Ⅱ-Ⅲ期臨床研究)覆蓋人群：成人及兒童患者入選人數(shù)：1951名受試者(包括171名兒童患者、1386名成人患者、394名健康志愿者)超過15年的安全經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：卡泊芬凈(卡泊芬凈)在成人及兒童患者中的安全性佳IntJAntimicrobAgents.2011;38(6):540-4.-34-低毒第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

更少藥物相互作用及禁忌-35-卡泊芬凈說明書；氟康唑說明書；1伏立康唑說明書；伊曲康唑說明書；兩性霉素B脂質(zhì)體說明書藥物相互作用少第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日Messeretal.JClinMicrobiol2006;44:324–326菌屬菌株數(shù)根據(jù)MIC（μg/ml）的累積敏感率%12白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100所有菌株31587979799100卡泊芬凈對(duì)315株氟康唑耐藥念珠菌的敏感性抗真菌藥物體外敏感性：卡泊芬凈與唑類無交叉耐藥耐藥性少第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈對(duì)曲霉保持高度敏感性M.A.Pfalleretal./DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease67(2010)56–60黃曲霉煙曲霉黑曲霉土曲霉耐藥性少第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

適用于腎功能不全患者-38-重癥患者中腎功能不全患病率高且死亡率高22ICU患者中ARF的患病率高，可達(dá)3%~25%ARF需腎透析患者的死亡率是非ARF患者的4倍唯有卡泊芬凈(卡泊芬凈)用于腎功能不全患者無需調(diào)整治療劑量13藥物腎功能不全患者治療受限氟康唑多劑量治療的患者，需根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量伏立康唑中-重度腎功能減退(肌酐清除率<50ml/min)患者靜脈給藥時(shí)，必須密切監(jiān)測(cè)血清肌酐水平伊曲康唑輕-中度腎功能不全者慎用靜脈給藥，須密切監(jiān)測(cè)肌酐水平；重度腎功能不全者禁用。兩性霉素B腎功能不全者慎用脂質(zhì)體兩性霉素B腎功能不全及透析者慎用米卡芬凈嚴(yán)重腎功能不全如急性腎衰可能會(huì)發(fā)生(自發(fā)報(bào)告)。應(yīng)通過定期檢查等對(duì)患者密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于腎功能不全者多數(shù)抗真菌藥物臨床應(yīng)用均受限14-17,20-21特殊人群CritCareClin2005;21(2):239-49.;卡泊芬凈說明書;米卡芬凈說明書;氟康唑說明書

；伏立康唑說明書;伊曲康唑說明書;兩性霉素B說明書;脂質(zhì)體兩性霉素B說明書第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

適用于輕-中度肝功能不全患者-39-重癥患者中肝功能不全患病率高且致死ICU患者中肝功能不全的患病率高，超過31%肝功能不全是ICU患者死亡的主要因素之一藥物肝功能不全患者的治療推薦氟康唑慎用：偶有患者在使用氟康唑后出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括致死性肝毒性，主要發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或情況者。伏立康唑急性肝損害者(ALT和AST增高)無需調(diào)整劑量，但應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能以觀察是否有進(jìn)一步升高。輕-中度肝硬化患者(Child-PughA和B)，負(fù)荷劑量不變，但維持劑量減半。伊曲康唑尚未進(jìn)行肝損害患者使用本品的研究。兩性霉素B肝功能不全者慎用脂質(zhì)體兩性霉素B肝功能不全者慎用米卡芬凈EMEA(歐洲藥品評(píng)價(jià)局)的說明書中有肝損害的“黑框警告”卡泊芬凈輕度肝功能不全者無需調(diào)整劑量；中度肝功能不全者日劑量調(diào)整為35mg；重度肝功能不全者尚無臨床使用經(jīng)驗(yàn)。特殊人群Annalsofgastroenterology2005;18(1):35-45.;

氟康唑說明書;伏立康唑說明書;伊曲康唑說明書;兩性霉素B說明書;

脂質(zhì)體兩性霉素B說明書；卡泊芬凈說明書;EMEA米卡芬凈說明書;第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日唯一獲SFDA批準(zhǔn)的用于≥3個(gè)月兒童

及成人真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物卡泊芬凈說明書;米卡芬凈說明書;

氟康唑說明書;伏立康唑說明書;伊曲康唑說明書;兩性霉素B說明書;脂質(zhì)體兩性霉素B說明書-40-經(jīng)驗(yàn)性治療適應(yīng)證適用于≥3個(gè)月兒童及成人卡泊芬凈

(卡泊芬凈)有有米卡芬凈無無氟康唑

在明確培養(yǎng)結(jié)果及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之前可開始進(jìn)行治療有伏立康唑無因?yàn)榘踩院陀行詳?shù)據(jù)尚不充分，不推薦2歲以下兒童使用伊曲康唑有無兩性霉素B無有脂質(zhì)體兩性霉素B無<10歲兒童用藥的安全性和有效性尚不明確適用人群第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日卡泊芬凈

權(quán)威指南經(jīng)驗(yàn)性治療一線推薦亞太地區(qū)：2005中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南英國(guó)：2010BCSH指南

ATS=美國(guó)胸科學(xué)會(huì)；BCSH=英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)；ECIL=歐洲白血病感染會(huì)議；IDSA=美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)；NCCN=美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)歐洲：2011ECIL指南美國(guó)：2010《熱病》抗微生物治療指南2011ATS肺部真菌感染治療指南2010《熱病》抗微生物治療指南2010/2009

IDSA侵襲性念珠菌病管理指南2009NNC腫瘤相關(guān)的感染2008IDSA曲霉病治療指南德國(guó)：2009ICU侵襲性念珠菌血癥指南中國(guó)：2010血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性

菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則2007重癥患者侵襲性真菌感染診斷與

治療指南-41-第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日2009IDSA指南中

棘白菌素類(卡泊芬凈)地位顯著提升

念珠菌血癥經(jīng)驗(yàn)性治療非中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少非中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少首選AmB、氟康唑或卡泊芬凈首選AmB或LFAmB或卡泊芬凈AmB或氟康唑AmB或伊曲康唑（卡泊芬凈和其他棘白菌素在該人群中的作用尚不明確）首選棘白菌素類（卡泊芬凈）或氟康唑首選棘白菌素類（卡泊芬凈）或LFAmB首選棘白菌素類（卡泊芬凈）或氟康唑卡泊芬凈、LFAmB或伏立康唑棘白菌素類推薦力度加大的原因：2004~2009年間發(fā)表的研究顯示1.棘白菌素(卡泊芬凈）類對(duì)所有念珠菌類都具有顯著的抗真菌活性2.棘白菌素類念珠菌血癥治療成功率約為75%3.卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療療效與AmB相當(dāng)4.棘白菌素（卡泊芬凈）類安全性良好，藥物間相互作用少20042009-42-ClinicalInfectiousDisease2004;38:161-89ClinInfectDis.2009;48(5):503-35.第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日2012ECCMID指南強(qiáng)烈推薦棘白菌素類

用于念珠菌血癥的靶向治療干預(yù)治療SoRQoE備注阿尼芬凈200/100mgAⅠ需考慮當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)(近平滑念珠菌、克魯斯念珠菌)，藥物相互作用比卡泊芬凈少卡泊芬凈70/50mgAⅠ米卡芬凈100mgAⅠ需考慮當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)(近平滑念珠菌)，藥物相互作用比卡泊芬凈少，但需考慮歐洲說明書中的黑框警示脂質(zhì)體兩性霉素B3mg/kgBⅠ療效與米卡芬凈相當(dāng)，腎毒性比米卡芬凈高伏立康唑6/3mg/kg/d*#BⅠ抗菌譜比棘白菌素類窄，存在藥物相互作用，腎功能不全者靜脈輸注受限，需考慮對(duì)治療藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)氟康唑400-800mg*CⅠ抗菌譜有限，療效遜于棘白菌素類(尤其是在高APACHE評(píng)分亞組中)，對(duì)近平滑念珠菌可能優(yōu)于棘白菌素類兩性霉素B0.7-1.0mg/kgDⅠ存在腎實(shí)質(zhì)毒性及輸液相關(guān)的毒性作用兩性霉素B+氟康唑DⅠ有效，但增加ICU患者的毒性風(fēng)險(xiǎn)，無生存獲益念珠菌血癥的治療旨在清除血流感染，同時(shí)避免加重器官損害。*并非所有專家均認(rèn)同，SoR結(jié)果源于多數(shù)表決的結(jié)果。#獲準(zhǔn)的維持劑量為4mg/kg/d-43-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日ClinicalInfectiousDiseases2012;54(8):1110–22ESCMID2012IDSA2009FluconazoleCIAIVoriconazoleBIAI(alternativeagent)Lip-AMBBIAI(alternativeagents)ConventionalAMBDIAI(alternativeagent)EchinocandinsAIAI(formoderatelyseveretosevereillness&forpatientswithrecentazol