常見心律失常PPTPPT

會計學1常見心律失常PPT課件PPT課件目的要求一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性室上性心動過速、預激綜合癥、心房撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、房室傳導阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律失常的分類和發(fā)病機理。三、熟悉抗心律失常藥物分類。第1頁/共82頁第一節(jié)概述心臟傳導系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)第2頁/共82頁第3頁/共82頁第4頁/共82頁竇房結(jié):正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成由竇房結(jié)動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈第5頁/共82頁心臟傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應期減慢房室結(jié)的傳導并延長其不應期→心率減慢，傳導減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導加速第6頁/共82頁心律失常的分類心律失常定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導速度或激動次序的異常。分類：按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。第7頁/共82頁心律失常的分類一、沖動形成異常

(一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏(二)異位心律⑴被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）第8頁/共82頁心律失常的分類⑵主動性異位心律期前收縮(早搏):房性、房室交界性、室性陣發(fā)性心動過速:房性、房室交界性、房室折返性、室性心房撲動、顫動心室撲動、顫動第9頁/共82頁心律失常的分類二、沖動傳導異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：⑴竇房傳導阻滯⑵房內(nèi)傳導阻滯⑶房室傳導阻滯⑷束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導途徑異常：預激綜合征第10頁/共82頁心律失常發(fā)生的機制一.沖動形成異常:1.自律性增強2.觸發(fā)活動二.沖動傳導異常折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機制第11頁/共82頁心律失常發(fā)生的機制折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期不同，相互連接成一個閉合環(huán)。2.單向傳導阻滯3.傳導緩慢4.早搏誘發(fā)第12頁/共82頁心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第13頁/共82頁心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器第14頁/共82頁抗心律失常藥物Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB第15頁/共82頁其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第16頁/共82頁第17頁/共82頁第二節(jié)竇性心律失常竇性心動過速一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率大于100次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用β受體阻滯劑減慢心率。第18頁/共82頁第19頁/共82頁竇性心動過緩一、心電圖特點

1.P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置；

2.PR間期0.12～0.20s；

3.P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。第20頁/共82頁第21頁/共82頁竇性停搏

一、心電圖特點較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第22頁/共82頁竇房傳導阻滯

一、心電圖特點一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第23頁/共82頁病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn)與心動過緩相關的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。第24頁/共82頁病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)三、心電圖特點1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；2.竇性停搏與竇房傳導阻滯；3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導阻滯；6.房室交界區(qū)性逸搏心律等。第25頁/共82頁病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關；動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1.固有心率2.竇房結(jié)恢復時間和竇房傳導時間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應安裝起博器。第26頁/共82頁上圖房性早搏下圖室性早搏第27頁/共82頁第三節(jié)房性心律失常

房性早搏一、心電圖特點1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2.QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導時）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。第28頁/共82頁房性心動過速

一、自律性房性心動過速

1.心電圖特點：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開始心率逐漸加速。第29頁/共82頁2.治療①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或Ⅲ類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動過速較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動過速常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。第30頁/共82頁第31頁/共82頁心房撲動

一、病因陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1.心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。第32頁/共82頁第33頁/共82頁心房撲動

四、治療1.原發(fā)病治療；2.電復律或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4.藥物復律：注意復律前應用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5.射頻消融：適用于頑固性者。第34頁/共82頁心房顫動

一、病因陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性孤立性。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與心室率快慢有關；2.體征：第一心音強弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3.房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導阻滯。第35頁/共82頁第36頁/共82頁心房顫動三、心電圖特點1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規(guī)則；3.QRS形態(tài)正常。第37頁/共82頁四、治療1.復律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間>1年、SSS無起搏器保護。②復律前的準備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復律時可以應用。第38頁/共82頁③電復律：電轉(zhuǎn)復推薦使用200J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。第39頁/共82頁2.竇性心律的維持上述復律藥物亦可用于竇性心律的維持。3.控制心室率①通常情況下，當靜息時心室率在60-80bpm，中量運動時90-115bpm即被認為是心率已經(jīng)得到控制；②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③AFFIRM試驗結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復竇性心律對患者更有益處。第40頁/共82頁4.預防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第41頁/共82頁第42頁/共82頁第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點1.提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形態(tài)正常。二、臨床意義：多無需治療。第43頁/共82頁第44頁/共82頁房室交界區(qū)逸搏與心律

一、心電圖特點1.較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm。二、臨床意義：一般無需治療。第45頁/共82頁非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

一、心電圖特點1.逐漸開始，逐漸中止；2.心室率70～150bpm；3.QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義主要針對病因。第46頁/共82頁第47頁/共82頁陣發(fā)性室上性心動過速

一、病因通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點1.心率150～250bpm；2.QRS形態(tài)正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發(fā)突止。第48頁/共82頁四、發(fā)病機制存在房室結(jié)雙徑路：α、β，當房性期前收縮發(fā)生于適當時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導緩慢，原先處于不應期的快徑恢復興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復折返，形成心動過速。第49頁/共82頁房室結(jié)雙徑理象及折返第50頁/共82頁五、治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法；②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規(guī)；④直流電復律：患者血流動力學不穩(wěn)定時，首選。2.預防復發(fā)首選射頻消融，可以根治。第51頁/共82頁第52頁/共82頁預激綜合癥

心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學基礎為房室旁路，或房－希氏術旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn)第53頁/共82頁三、心電圖特點房室旁路典型表現(xiàn)為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發(fā)性改變。第54頁/共82頁預激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。第55頁/共82頁第56頁/共82頁第57頁/共82頁第58頁/共82頁四、治療1.中止心動過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預激合并房顫或房撲，有血流動力學改變，應立即電復律。2.射頻消融第59頁/共82頁上圖房性早搏下圖室性早搏第60頁/共82頁室性早搏RonT現(xiàn)象第61頁/共82頁第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)無特異性。三、心電圖特點1.提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對間期恒定；3.代償間歇完全；第62頁/共82頁四、治療1.無器質(zhì)性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現(xiàn)以下情況時應用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；RonT；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。第63頁/共82頁第64頁/共82頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第65頁/共82頁室性心動過速

一、病因:最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動過速持續(xù)時間有關:持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)→血流動力學異常及心肌缺血非持續(xù)性室性心動過速→一般無癥狀第66頁/共82頁三、心電圖特點1.3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發(fā)突止；6.心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應與室上速合并室內(nèi)差異性傳導的鑒別。第67頁/共82頁四、治療1.中止室速發(fā)作如無血流動力學異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學不穩(wěn)定，則首選同步直流電復律。2.預防復發(fā)目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心臟復律除顫器):治療第68頁/共82頁特殊類型的室性心動過速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第69頁/共82頁上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動第70頁/共82頁心室撲動與心室顫動致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點:1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150~300BPM.2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.第71頁/共82頁治療

立即心肺復蘇術電復律(非同步電復律)藥物治療第72頁/共82頁第73頁/共82頁第74頁/共82頁第六節(jié)心臟傳導阻滯

房室傳導阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)第75頁/共82頁三、心電圖特點1.一度房室傳導阻滯每個心房沖動都能傳導到心室，但P-R間期超過0.20s。2.二度房室傳導阻滯①I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。②II型：心房沖動突然傳導受阻，而PR間期不變。第76頁/共82頁3.三度房室傳導阻滯心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，