EICU危重癥護(hù)理常規(guī)資料

廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）EICU常見護(hù)理常規(guī)一、EICU一般護(hù)理常規(guī)二、氣管插管護(hù)理常規(guī)三、氣管切開護(hù)理常規(guī)四、深靜脈置管護(hù)理常規(guī)五、動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)六、PICC護(hù)理常規(guī)七、心跳呼吸驟停護(hù)理八、壓瘡護(hù)理九、疼痛護(hù)理十、腦室引流管護(hù)理卜一、胸腔閉式引流管護(hù)理十二、CRRT護(hù)理十三、石膏固定護(hù)理十三、石膏固定護(hù)理十四、牽引護(hù)理十五、使用降溫毯的護(hù)理常規(guī)十六、全身麻醉后護(hù)理十七、全身低溫麻醉護(hù)理十八、機(jī)械通氣的護(hù)理十九、胸部物理治療二十、完全胃腸外營養(yǎng)廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十一、發(fā)熱護(hù)理二十二、休克護(hù)理二十三、彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理二十四、昏迷護(hù)理常規(guī)二十五、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理二十六、急性腦疝護(hù)理二十七、截癱護(hù)理二十八、癲癇護(hù)理常規(guī)廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）EICU主要疾病護(hù)理常規(guī)成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理二、慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理三、呼吸衰竭護(hù)理四、高血壓五、急性心肌梗死護(hù)理六、心律失常護(hù)理七、急性左心衰竭護(hù)理八、慢性充血性心力衰竭護(hù)理九、先天性心臟病護(hù)理十、出血壞死性胰腺炎護(hù)理二、慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理三、呼吸衰竭護(hù)理四、高血壓五、急性心肌梗死護(hù)理六、心律失常護(hù)理七、急性左心衰竭護(hù)理八、慢性充血性心力衰竭護(hù)理九、先天性心臟病護(hù)理十、出血壞死性胰腺炎護(hù)理十一、上消化道出血護(hù)理十二、大腸癌術(shù)后護(hù)理十三、多發(fā)傷護(hù)理十四、腦挫裂傷護(hù)理十五、腦梗塞護(hù)理十六、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形護(hù)理十七、腦出血護(hù)理十八、糖尿病護(hù)理十九、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理二十、非酮癥高滲性糖尿病昏迷護(hù)理卜一、乳酸性酸中毒護(hù)理

廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十二、甲亢危象護(hù)理二十三、急性腎功能衰竭護(hù)理二十四、慢性腎功能衰竭護(hù)理二十五、全髖和人工股骨頭置換術(shù)護(hù)理二十四、慢性腎功能衰竭護(hù)理二十五、全髖和人工股骨頭置換術(shù)護(hù)理二十六、MODS護(hù)理二十七、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒二十八、溺水急救護(hù)理二十九、大面積燒傷護(hù)理三十、中暑三十-一、CO中毒三十二、電擊傷急救護(hù)理三十三、手足口病護(hù)理常規(guī)廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）EICU危重癥護(hù)理常規(guī)一EICU一般護(hù)理常規(guī). 根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和藥品。明確每個(gè)患者的責(zé)任護(hù)士。.妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）。.保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。對(duì)人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。.留置導(dǎo)尿管并記錄每小時(shí)尿量，維持各引流管通暢。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，按時(shí)總結(jié)，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充差額。.酌情確定飲食種類、方式。.熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。.及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本。.加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)作必要處理。.根據(jù)病情確定各種監(jiān)測(cè)儀報(bào)警上下限。.對(duì)使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理。.按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時(shí)調(diào)整。.對(duì)于動(dòng)脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應(yīng)定時(shí)用12.5-25IU/ml肝素溶液沖管，加強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二氣管插管護(hù)理常規(guī)1用物 插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、2%利多卡因。操作與配合經(jīng)口插管協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時(shí)立即拔出管芯。塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。經(jīng)鼻插管術(shù)檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。癥狀護(hù)理行床旁胸片確定氣管插管的深度。對(duì)呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時(shí)間。固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1?2cm,插管廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。保持人工氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗霧化吸入及吸痰。吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時(shí)間不能超過15秒。每8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓35cmH20。做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。一般護(hù)理病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500—3000ml.更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）三氣管切開護(hù)理常規(guī)1術(shù)前準(zhǔn)備向患者家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，準(zhǔn)備頸前及上胸部皮膚。物品準(zhǔn)備：手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。藥物準(zhǔn)備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞?yīng)做好其它急救準(zhǔn)備?；颊呒缦聣|一軟枕，取頸過伸體位。檢查患者身上各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）。術(shù)中護(hù)理觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。術(shù)后護(hù)理保持室內(nèi)清潔安靜，定時(shí)通風(fēng)換氣，并定期進(jìn)行紫外燈消毒，室溫相對(duì)恒定在20?22℃,相對(duì)濕度約為60%。密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘息聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無阻塞及壓迫，發(fā)現(xiàn)異常及處理。注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血、皮下有無氣腫或血腫，有無呼吸困難，紫鉗等異?，F(xiàn)象發(fā)生。保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。體位變動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動(dòng)或脫出導(dǎo)致呼吸困難。氣管切開輔助呼吸的病人，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫，并應(yīng)定時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過長時(shí)間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。內(nèi)套管的清潔與消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管創(chuàng)口周圍皮膚應(yīng)保持清潔，套管下墊無菌敷料，每日更換2次，套管口需覆蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入。肺部感染嚴(yán)重者，加強(qiáng)吸痰，全身應(yīng)用抗菌素，還可以氣管內(nèi)局部滴入抗菌藥物或行霧化吸入用藥。廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）深靜脈置管護(hù)理常規(guī).用3M敷貼固定，膠布上注明名稱、置管時(shí)間及置入長度，由操作者在護(hù)理記錄單上記錄置入長度，每周更換3M敷貼及肝素帽兩次。.嚴(yán)格無菌操作。.輸液完畢后必須正確正壓封管。.局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。.每班動(dòng)態(tài)觀察，有異常及時(shí)處理。做好交接班。.做好健康指導(dǎo)。廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）五動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)1置管前的護(hù)理用物準(zhǔn)備：動(dòng)脈穿刺套管針一個(gè)、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水、壓力袋及一次性壓力傳感器、。環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔,溫濕度適宜，采光良好。病人準(zhǔn)備：A、向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C、選擇插管動(dòng)脈：常用的插管部位有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。D、橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該常規(guī)做Allen’S試驗(yàn)，陰性者方可插管。2動(dòng)脈導(dǎo)管及測(cè)壓的護(hù)理鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管，以維持導(dǎo)管通暢和預(yù)防血栓形成，如果無條件持續(xù)沖洗者，至少每小時(shí)要沖洗一次，導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)隨時(shí)沖洗。每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。管道內(nèi)如果有血塊堵塞時(shí)應(yīng)立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓。保持測(cè)壓管道通暢，妥善固定導(dǎo)管及延長管，防止導(dǎo)管受壓扭曲。對(duì)于躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜，防止導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致大量出血。各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進(jìn)行每次操作時(shí)注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。觀察局部皮膚，尤其是穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有分泌物時(shí)及時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼。每3天更換一次敷貼。置管時(shí)間一般為3天，最多不超過6天，時(shí)間過長易發(fā)生感染和栓塞。嚴(yán)格無菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及時(shí)尋找感染源，必要時(shí)拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫5分鐘，無活動(dòng)性出血后加壓包扎30分鐘。加強(qiáng)置管側(cè)肢體的觀察和護(hù)理。要嚴(yán)密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動(dòng)關(guān)10廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點(diǎn)持平，即右心房水平（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)波形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。行直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)同時(shí)，應(yīng)間斷測(cè)量無創(chuàng)動(dòng)脈血壓對(duì)照，排除其它干擾因素。拔除動(dòng)脈置管的護(hù)理病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈穿刺置管拔管時(shí)，以無菌紗布按壓止血5?10分鐘后，無活動(dòng)性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側(cè)肢體麻木為準(zhǔn)。局部穿刺點(diǎn)以沙袋加壓固定，上肢制動(dòng)2小時(shí)，下肢制動(dòng)24小時(shí)，并觀察穿刺側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。足背動(dòng)脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點(diǎn)至無活動(dòng)性出血后，以紗布加壓包扎。11廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）六PICC護(hù)理常規(guī).正常情況下，置管后24小時(shí)更換第一次敷貼，以后最多7天更換一次，根據(jù)病情需要隨時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下向上小心拆除原有貼膜，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。.更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作原則，將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管體外部分完全置于貼膜的保護(hù)下。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。肝素帽常規(guī)每周更換一次，如有血跡及時(shí)更換，更換時(shí)用酒精棉球持續(xù)旋轉(zhuǎn)擦拭PICC的螺紋口15秒徹底消毒。.使用前先注入10-20ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，嚴(yán)禁抽回血。（如有特殊需要，必須確認(rèn)導(dǎo)管為5F）.每次輸液后用20毫升生理鹽水以脈沖方式?jīng)_導(dǎo)管,并正壓封管。（如遇導(dǎo)管欠通暢、高凝病人，生理鹽水沖管后再用肝稀液10ml封管）.每天定時(shí)定部位測(cè)量其左上臂圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無水腫及靜脈炎出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20分鐘/次，4次/天，并抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)，若三天無好轉(zhuǎn)或更重者應(yīng)拔除導(dǎo)管。.PICC導(dǎo)管一般8小時(shí)沖管一次，持續(xù)輸液的，每12小時(shí)沖管一次。如使用輸液泵控制輸液的，輸液速度不低于60滴/分，否則予肝素鈉正壓脈沖式封管。.輸注粘稠度高或分子量大的物質(zhì)，如脂肪乳、血制品等時(shí)，輸注前后均應(yīng)沖管，沖管時(shí)用20毫升針筒抽無菌生理鹽水20毫升以脈沖方式推注完，切記忌用20毫升以下針筒以防止壓力太大造成硅膠導(dǎo)管破裂。.使用此導(dǎo)管可進(jìn)行常規(guī)微量輸液泵給藥，嚴(yán)禁高壓泵給藥。嚴(yán)禁在穿刺側(cè)測(cè)血壓。.經(jīng)常觀察PICC輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明并妥善處理。如果堵管，以5000單位/毫升尿激酶注入管內(nèi)，接好肝素帽，溶解血栓，過1~4小時(shí)后，試抽回血將回血棄去，千萬不可將回血推入血管內(nèi)。若不成功，第二次可給1000單位/毫升。.指導(dǎo)好家屬看護(hù)好患者，避免做甩手臂動(dòng)作，防止導(dǎo)管脫出。.拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結(jié)扎左上臂，防止12廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）斷管隨血跡移動(dòng)，止血帶松緊以不影響動(dòng)脈血供為宜。.PICC拔管后，局部用密封妙膜封住傷口3天，因?yàn)檠艽┐烫幋┐炭状螅乐狗磸?fù)拉伸運(yùn)動(dòng)致氣體進(jìn)入血管發(fā)生氣栓。13廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）七心跳呼吸驟停護(hù)理心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。（一）臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：.心室纖維顫動(dòng)（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅.較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動(dòng)，每分鐘達(dá)到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80。.心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。.電一機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測(cè)不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。（二）護(hù)理要點(diǎn).按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。.按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。.快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。.平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加.心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，應(yīng)先口對(duì)口吹氣2次，即行胸外心臟按壓30次，如此反復(fù)。.迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。.保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器。.心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。14廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）.備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。.隨時(shí)密切觀察患者病情變化（包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等），并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安甑備查。.復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。②腦缺氧時(shí)間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。③每30-60分鐘測(cè)血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。⑤嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情.⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。15廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）八壓瘡護(hù)理褥瘡是局部組織因長時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（PressureUlcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。（一）壓瘡的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級(jí)方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel（1989）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Stage1:皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.（水泡,擦傷等）Stage3:傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜.（火山狀傷口）Stage4:傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：16廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）I期：淤血紅潤期 II期：炎性浸潤期 III期：淺度潰瘍期 W期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估目前使用最廣泛的是國外Branden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)感覺:對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力1分 2分 3分4分完全喪失 嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕 十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度臥床不起 局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行可動(dòng)性:改變和控制體位的能力營養(yǎng):通常的攝食情況摩擦力和剪切力完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制不限制惡劣 不足 適當(dāng)良好有潛在危險(xiǎn) 無 無無其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大，小于16分者,為高?；颊摺＃ㄈ㏄U的預(yù)防.皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。.定期清潔皮膚。.避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。.避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。.盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。.改善營養(yǎng)。.如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過程中建立康復(fù)治療的內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。17廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）.如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。.正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策I期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。II期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。III期一W期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧?。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓皮膚誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈18廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）九疼痛護(hù)理疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，痛覺，---個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應(yīng)一機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等。（一）疼痛評(píng)估長海痛尺 0-10分0-1：無痛2-3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，適當(dāng)，影響睡眠，需用止痛藥物6-7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑8-9：劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀10分：無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴其癥狀或被動(dòng)體位（二）PCA臨床分類靜脈PCA（PCIA）：操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣。硬膜外腔PCA（PCEA）：用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠、持續(xù)時(shí)間長、作用范圍局限、全身影響小。皮下PCA（PCSA）：適用于外周靜脈不好或難以長久置管者。外周神經(jīng)根、從PCA（PCNA）：適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛。（三）常見鎮(zhèn)痛泵的藥物：芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水（四）PCA常見不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、皮膚受損（五）PCA的護(hù)理.評(píng)估患者的基本情況.認(rèn)真交接班.掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性.指導(dǎo)患者正確使用PCA.確保PCA正常運(yùn)行.PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道19廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）.定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果.防止感染.防止并發(fā)癥.PCEA者拔管注意事項(xiàng)（六）疼痛護(hù)理措施1注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度和性質(zhì)。2避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人?、深呼吸引起傷口疼痛，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度。3藥物止痛藥物止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對(duì)胃粘膜有刺激，宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、度冷丁等，用于難以控制的疼痛，止痛效果好，但有成癮性和呼吸抑制的副作用。4心理護(hù)理尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來評(píng)判病人的感受。解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情、緒，從而緩解疼痛壓力。通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。20廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）5中醫(yī)療法如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。6物理止痛應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部

冷敷等方法。7早期觀察并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥21廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十腦室引流管護(hù)理腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1部位：常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。2目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；③腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜腦粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。3護(hù)理要點(diǎn)：引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴(yán)格無菌的條件下連接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15。0，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流速度及量：術(shù)后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免水電解質(zhì)平衡。保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過5-7日，時(shí)22廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再閃升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。23廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）卜一胸腔閉式引流管護(hù)理.準(zhǔn)確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無菌，并妥善固定。.患者取半臥位，水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平60-100CM處。.保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)（正常在4-6CM），波動(dòng)過高，可能肺不張；無波動(dòng)則示引流不暢或肺已復(fù)張。每30--60分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。.預(yù)防感染。定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程，鼓勵(lì)患者作咳嗽，深呼吸運(yùn)動(dòng)。引流瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。.搬動(dòng)患者時(shí)要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。.觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)的范圍，并準(zhǔn)確記錄。如術(shù)后每小時(shí)引流量超過200毫升，連續(xù)4小時(shí)不減或每小時(shí)超過100毫升，連續(xù)5小時(shí)不減，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好再次開胸的準(zhǔn)備。.48小時(shí)后，若肺已復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線胸片示肺完全復(fù)張，即可拔管。.拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。24廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)(2014.12修訂版)十二CRRT(continuousrenalreplacementtherapy十二CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)護(hù)理CRRT,連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾過 (continuebloodpurification，CBP)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。(一)分類目前CRRT包括9種技術(shù)：.連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH).連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH).動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF).連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD).連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD).連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF).連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF).連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO).連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)(二)護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，平穩(wěn)者每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，每4h測(cè)體溫一次，病情變化者隨時(shí)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，包括置換液出入量、濾出量、營養(yǎng)液入量、自主尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境25廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。每日查尿電解質(zhì)、肌酐、尿素氮排除出率。3血管通路的管理首次血濾時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下行股靜脈留置管，血濾結(jié)束后用生理鹽水沖凈動(dòng)、靜脈管針后，分別注滿肝素鹽水，在下一次血濾時(shí)丟棄，上好無菌肝素帽，以無菌紗布包裹，以后每次血濾前用20ml針筒分別抽吸動(dòng)、靜脈管針是否通暢，若導(dǎo)管不暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水等，以防血凝塊進(jìn)入體內(nèi)形成血栓。若穿刺部位有情況發(fā)生及時(shí)現(xiàn)換敷料并加壓包扎，以防繼續(xù)出血，血濾結(jié)束后適當(dāng)給予魚精蛋白中和肝素，并觀察穿刺部位有無感染現(xiàn)象，若有感染及時(shí)應(yīng)用抗生素或及時(shí)拔管。囑患者腿的放置與活動(dòng)勿與軀干成900,或做大幅度運(yùn)動(dòng)，以防留置管反折或意外脫落。血濾監(jiān)護(hù)經(jīng)常性觀察血濾器內(nèi)血液顏色，如濾器內(nèi)血液顏色變深甚至發(fā)黑，提示濾器凝血的可能，將直接影響超濾的效率，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，通過調(diào)整肝素用量、加強(qiáng)濾器前置換液輸入等方法解決，必要時(shí)更換濾器。密切注意各個(gè)連接管有無松脫、漏血等，尤其血泵內(nèi)部分管道由于連續(xù)摩擦易至破損。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超濾和置換液輸入速度，強(qiáng)調(diào)總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應(yīng)每小時(shí)計(jì)算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應(yīng)及時(shí)調(diào)整，相反，超濾量不足會(huì)導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，達(dá)不到CVVHDF的治療目的，應(yīng)分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過慢，并采取相應(yīng)措施。并發(fā)癥的觀察及預(yù)防出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌尿系統(tǒng)等出血情況，防止因肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血。并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使26廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）用或使用無肝素技術(shù)，如果肝素用量過大，尤其在全身肝素化的時(shí)候，應(yīng)注意觀察傷口及穿刺點(diǎn)出血情況，如有持續(xù)滲血，又不能降低肝素用量，則多采取局部壓迫止血。凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無肝素，治療時(shí)間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。當(dāng)血路中顏色變暗，溫度下降，濾出量明顯減少，表明即將或已經(jīng)發(fā)生凝血。如發(fā)現(xiàn)較早，應(yīng)立即中斷血濾，以肝素鹽水灌洗全套濾過裝置，并檢查處理致凝血原因。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。配制置換液和透析液及更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系感染。做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空氣消毒2次。加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每2h翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生。心理護(hù)理患者及其家屬對(duì)血液濾過治療心存疑慮，做好思想工作，說明血液濾過的療效及其必要性，護(hù)士應(yīng)熟練掌握儀器操作技巧，在操作儀器的同時(shí)，應(yīng)注意鎮(zhèn)靜，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)注意自己的語言，安慰患者，講成功患者的經(jīng)驗(yàn)效果。使病人消除顧慮，自覺及時(shí)接受血濾治療。常見故障的處理方法機(jī)械治療過程中，突然出現(xiàn)黑屏機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間過長、端電、供電波動(dòng)電壓不穩(wěn)。選擇單一電源或加用UPS。27廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開?！鱌反映濾器壓狀況PFILE過高時(shí)處理：①敲打?yàn)V器：②提高血流速；③降低血流速;④提高置換液CVVHDF時(shí)BLOOD盡可能提高。出口壓過負(fù)的處理：正常值A(chǔ)CCESS-10?-200mmHg。10過負(fù)原因：夾子未打開、檢查穿刺部位處理：先STOP，后將壓力傳感器卸下再重新裝上。調(diào)整穿刺針的位置。在機(jī)械自檢過程中無法進(jìn)行任何操作，這時(shí)需要更換液袋怎么辦？只有等得未有空氣進(jìn)入，更換新袋后，像輸液一樣進(jìn)行排氣，將氣體派入液袋中。報(bào)警后根據(jù)提示進(jìn)行處理，并及時(shí)清除。為了延長濾器使用壽命，每小時(shí)沖洗濾器一次。右側(cè)壓力為護(hù)士觀察記錄的內(nèi)容，要求每班護(hù)士接班時(shí)記錄壓力范圍，發(fā)現(xiàn)壓力波動(dòng)過大，要進(jìn)行調(diào)整。只結(jié)算脫水量，因置換液、透析液不參與體內(nèi)液體交換。28廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十三石膏固定護(hù)理一般護(hù)理.凡新上石膏患者應(yīng)進(jìn)行臨床交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及運(yùn)動(dòng)情況，遇有血液循環(huán)障礙，立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。.石膏未干前搬運(yùn)患者時(shí)，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護(hù)石膏，不要變形與折斷。.石膏包扎不宜過緊而產(chǎn)生壓迫感。將患肢抬高，預(yù)防腫脹、出血，上肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟15厘米，抬高下肢可用枕墊或懸吊法。預(yù)防褥瘡.經(jīng)常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未包石膏的骨突處，每日按摩2次以促進(jìn)血循環(huán)。檢查有無水腫、擦傷等早期褥瘡癥狀，防止褥瘡形成。.要加強(qiáng)按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏邊緣里按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。出血觀察.石膏里面切口出血時(shí)，可滲到石膏表面，出血多時(shí)可沿石膏內(nèi)壁流到石膏外面，污染床單，所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無血跡。.為了判斷石膏表面上的血跡是否在擴(kuò)大，可沿血跡邊界用鉛筆做記號(hào)，并注明時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴(kuò)大，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。健康教育.早期做石膏固定內(nèi)的肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。.做健康肢體的主動(dòng)活動(dòng)及石膏固定外的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)。.石膏拆除后重點(diǎn)做石膏固定部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)。29廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十四牽引護(hù)理1對(duì)新牽引的患者，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢之端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管，神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)報(bào)告，或松開繃帶重新纏繞，可解除壓迫。2對(duì)皮膚牽引患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無松散脫落，并及時(shí)整理。3為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10—15cm,股牽引抬高20—25cm.而顱骨牽引抬高床頭。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。在牽引過程中，身體過分的向床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或角抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)保持懸空，如墜落在地上或觸靠床欄上，都會(huì)失去牽引作用，也應(yīng)及時(shí)糾正。預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防褥瘡；牽引患者由于長期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生褥瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護(hù)理人員要在晨、晚間護(hù)理時(shí)，用50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉，如要幫助患者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻身時(shí)頭部與身體保持一致。調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝入：由于患者長期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)多進(jìn)水果、蔬菜。增加植物纖維，防止便秘。預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引加上拉手抬起上身，以加強(qiáng)深呼吸，促進(jìn)血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。預(yù)防垂足畸形（足下垂）：膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通過，由于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背神經(jīng)無力發(fā)現(xiàn)垂足畸形，所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)30廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）至90。6防止感染，用75%乙醇每日2次點(diǎn)滴著孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。7注意檢查皮膚牽引所引起的皮膚潰瘍膠布粘貼時(shí)會(huì)刺激皮膚，可引起皮炎或皮膚潰瘍。采用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)生。8定期做床上淋浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，并保持患肢全身的清潔。冬天注意保暖，可用特制的牽引被蓋嚴(yán)軀體。9功能鍛煉在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。31廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十五使用降溫毯的護(hù)理常規(guī)降溫毯是運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進(jìn)行熱交換，降低病人體溫。它可以同時(shí)對(duì)兩位病人進(jìn)行各自獨(dú)立的降溫治療，以及冰毯和冰帽同時(shí)使用。適用于因各種原因引起的持續(xù)性高熱及需要進(jìn)行亞低溫治療的病人。護(hù)理措施.嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行操作。.在使用前要檢查水箱中的水位應(yīng)保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充。.使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。.病人在使用冰毯降溫時(shí)，一定要嚴(yán)密觀察皮膚的顏色體表溫度，定時(shí)按摩皮膚，以防凍傷，并記錄。.嚴(yán)密注意溫度探頭的位置是否正確，謹(jǐn)防溫度探頭脫出。32廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十六全身麻醉后護(hù)理.床頭備好吸引器、拉舌鉗、開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物品。.手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，專人守護(hù)。按醫(yī)囑測(cè)血壓、脈搏、呼吸至清醒，然后送入病房。.讓病人去枕平臥，頭側(cè)向一旁，床邊放彎盤、紗布備用。如病人嘔吐，以彎盤承接，防止嘔吐物吸入氣管。如吸氧者，每12h更換鼻導(dǎo)管一次。.觀察面色、神志、瞳孔、生命體征及神經(jīng)反射，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈和每小時(shí)尿量。.保暖，防止墜床，保護(hù)傷口敷料，不使脫落。.觀察呼吸道通暢情況、呼吸幅度和頻率。如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，應(yīng)立即查看是否有舌后墜，輕托下頜向前或用鉗拉住舌頭，有痰鳴音，需作吸痰處理。.嚴(yán)密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出等。.適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。33廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十七全身低溫麻醉護(hù)理.按全麻護(hù)理常規(guī).病人回病房后，如體溫已在32~35℃（肛溫），則讓其自然復(fù)溫，需做好保暖工作。.按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫變化。如肛溫超過38℃應(yīng)做降溫處理。.術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，如血壓下降時(shí)，可用升壓藥物維持血壓，使收縮壓維持在12kPa..用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)沒心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率過快或過慢（心率每分鐘大于120次或小于60次），心律異常，做心電圖監(jiān)測(cè)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。34廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十八機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。（一）適應(yīng)癥：.任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時(shí)應(yīng)用。.中樞控制衰竭。.外圍肌肉神經(jīng)衰竭。.胸部受傷。.肺部感染。.心跳驟停后的支持。.大型手術(shù)后的支持。.長期全身麻醉后的支持。（二）相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重:氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管屢。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。（三）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BIPAP：雙相氣道正壓，自主呼吸時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓。應(yīng)用此模式時(shí)，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正壓（CPAP），但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高壓力水平（highPAP）與低壓力水平（lowPAP）之間定時(shí)切換，利用從IPAP切換至EPAP時(shí)功能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而通氣輔助。缺點(diǎn)：病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸。IPPV：間歇正壓通氣，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣，主要用于無自主呼吸的病人，它在吸氣相是正壓，呼氣相壓力降為零。35廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）SIMV：同步間歇指令通氣，呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、呼吸比等）給予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。呼吸末正壓，吸氣由患者自發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼吸終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓。這種呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，因而有利于減少肺泡委陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。不良作用：減少排心血量一調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度一減少潮氣量單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙CPAP：持續(xù)氣道正壓，患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道側(cè)壓和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。PSV：壓力支持通氣，自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停止，患者開始呼氣，也就是說呼吸機(jī)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流來啟動(dòng)的。PRVC：其特點(diǎn)是呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（受肺、胸廓、氣道阻力影響），自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平，保證潮氣量。呼吸機(jī)首次送氣的壓力為5cmHO,2呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機(jī)逐步調(diào)整壓力水平，達(dá)到預(yù)定潮氣量的75%,此后呼吸機(jī)根據(jù)前一次通氣計(jì)算出的順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達(dá)到預(yù)定肺容積。每次通氣之間的壓力差不超過3cmHO,最大壓力不超過預(yù)定壓力（壓力上限）下5cmHO。22設(shè)置初始參數(shù)：36廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）.FIO2：40%.潮氣量8-12ml/kg,小兒為5-6ml/kg.呼吸頻率成人：12-16次/分兒童：16—25次/分嬰兒：28-30次/分新生兒：40—50次/分.峰流速FLOW：30L/min左右（如使用壓力控制模式須調(diào)大流速）.靈敏度：-2?-0.5cmH2O（壓力），2—5/分（流量）.PEEP（根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)）3-12cmH2O,一般不超過15cmH2O.吸呼比1：1.5~2。報(bào)警限的調(diào)節(jié)：.高壓報(bào)警限的調(diào)節(jié):最高氣道壓力加上10-15H2O的壓力，直接設(shè)為40cmH2O。（成人）.低壓報(bào)警限的調(diào)節(jié)：根據(jù)呼吸機(jī)的不同來調(diào)節(jié)。設(shè)置通常比氣道峰壓低10cmH2O；比PEEP高5cmH2O。.低分鐘通氣量報(bào)警限的調(diào)節(jié)：3—5升/分.高分鐘通氣量報(bào)警限的調(diào)節(jié)：病人實(shí)際分鐘通氣量上加50%。.呼吸頻率：要根據(jù)病人的病情及具體應(yīng)用的呼吸模式，一般上限設(shè)置為30次/分，下限設(shè)置未8次/分。.高Vt：不超過基礎(chǔ)Vt的1.5倍（四）護(hù)理.檢查并記錄病人的神志、血壓、心率、呼吸次數(shù)、SPO2、呼吸機(jī)參數(shù)Q1H。.機(jī)械通氣中的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，及時(shí)查明原因并處理。.檢查人機(jī)系統(tǒng)情況：①管路是否密封②報(bào)警限設(shè)定③病人是否舒適④管路對(duì)插管有無牽引⑤升起護(hù)欄、束縛.保證簡易呼吸器面罩緊靠呼吸機(jī)放置。.病人吸入氣體必須加溫、濕化。檢查呼吸機(jī)管道中是否有積水，如有及時(shí)傾倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。.為病人做胸部物理治療q2-3h。.持續(xù)機(jī)械通氣者應(yīng)12小時(shí)測(cè)氣囊壓力一次：白班和前夜班各記錄一次，勿37廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）忘！.要求氣管導(dǎo)/套管氣囊壓力：28-35cmH2o，氣管粘膜閉合壓： 動(dòng)脈30-35mmHg,靜脈18-20mmHg，淋巴管4.5-8mmHg.按需吸痰，注意無菌操作。.每日更換氣管插管位置，同時(shí)給予口腔護(hù)理，妥善固定氣管插管、及時(shí)更換氣管插管的膠布。開口紗布每日更換2次，分泌物多時(shí)隨時(shí)更換，保持清潔干燥，并經(jīng)常檢查傷口及周圍皮膚有無感染。.隨時(shí)與清醒病人溝通，做好心理護(hù)理?；杳曰蛟陝?dòng)病人給予適當(dāng)鎮(zhèn)定劑和必要的約束，以防意外拔管。38廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）十九胸部物理治療（chestphysiotherapy,CPT）胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷的方法的總稱。通常是指通過一系列的咳嗽輔助方式幫助清除肺部黏液的方法。（一）步驟1叩擊：利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動(dòng)，使痰液松動(dòng)，易于排出。手掌彎成碗狀，像在捕捉空氣一樣。產(chǎn)生一個(gè)空的且深的聲響。叩擊部位由下往上，由外向內(nèi)，每個(gè)部位拍1?2分鐘。扣擊時(shí)，要避開胸骨（前胸正中），脊椎，肝，腎，乳房等位置，每次5~10分鐘，2?4h一次，必要時(shí)可墊以布片，以減少胸壁不適。震顫：利用雙手或用震動(dòng)器按在聽診有痰鳴音部位之胸壁，由下往上，及由旁邊往中間的方向緩慢移動(dòng)，在于吐氣時(shí)快速震蕩之，使痰液松動(dòng)，并誘發(fā)咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。重復(fù)以上動(dòng)作2-5分鐘?？蹞艨膳c震顫交替進(jìn)行加強(qiáng)震動(dòng)效果。有效咳嗽采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。先做橫膈式呼吸（腹式呼吸法）：緩慢吸入空氣約2-3次，由鼻吸氣時(shí)肚子盡量向外突出，使橫膈下降;再由口吐氣，肚子盡量內(nèi)縮，利用腹部力量將橫膈往上頂，吸呼比例為1：2或3。同時(shí)連續(xù)三次咳嗽動(dòng)作。吸氣太快時(shí)，有時(shí)會(huì)太早誘發(fā)咳嗽可用「小吸-停-小吸-?！怪绞椒磸?fù)吸氣，直至有足夠肺活量再做咳嗽動(dòng)作;反復(fù)練習(xí)，可以將深部痰液咳出。（二）方法體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，促進(jìn)分泌物的引流，仰臥及半坐位會(huì)顯著地減低功能殘氣量，端坐尤其重要。呼吸的控制：腹式呼吸和縮唇呼氣可減輕氣喘，促進(jìn)正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。深呼吸運(yùn)動(dòng)：幫助肺底部擴(kuò)張，鼓勵(lì)持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣2~3秒可促進(jìn)并行的通氣及增強(qiáng)肺泡擴(kuò)張，慢性肺氣腫病人用撅嘴呼吸，采用此方法要39廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）預(yù)防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵(lì)式呼吸輔助器，鼓勵(lì)病人持久的最大吸氣。體位引流：目的在于利用體位引流某特定部位的分泌物，適應(yīng)于大量膿痰，支氣管擴(kuò)張病人或肺膿腫及肺結(jié)核大出血者，（1）肺上葉，半坐臥位讓病人前后左右搖（2）中葉，側(cè)臥45?90°尾抬高30°背，腰及兩腿墊軟枕（3）下葉，側(cè)臥90°或俯臥，床尾抬高45°或50°，早晚各一次，每次5~20分鐘，從短時(shí)間開始，（高危病人，嚴(yán)重心血管疾病和衰弱者不能使用）體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦/主動(dòng)脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。5扣擊振動(dòng)法：窩起手掌扣排胸部，痰液從小支氣管到大支氣管，促進(jìn)分泌物的排出，多與體位引流法同用，過程中要預(yù)防低氧血癥，氣管痙攣加重，肌僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加等癥狀。6咳痰：逆關(guān)閉的聲門進(jìn)行強(qiáng)制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其重要。7吸痰：強(qiáng)調(diào)無菌操作。注意事項(xiàng)：a吸痰方法為：聽診呼吸音一評(píng)估痰積聚部位f體位排痰f扣背排痰f氣管內(nèi)吸痰，患者宜坐位同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，避免低氧血癥，b防止氣道損傷，c吸引負(fù)壓適當(dāng)，要依病人的年齡和氣管分泌物的粘稠度而定d更換吸痰管頻率e嚴(yán)格無菌操作。（三）注意事項(xiàng)1順序:扣擊一震顫一有效咳嗽。2時(shí)間：宜飯前一小時(shí)或飯后一小時(shí)執(zhí)行，一天最少4次。3若無法自行咳出應(yīng)人為幫助清除痰液。4注意呼吸次數(shù)脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費(fèi)力時(shí)須評(píng)估是否配合氧氣使用。若有不正常的表現(xiàn)和行為（如咳血，頭昏，倦怠疲憊，血壓，呼吸，或脈搏不穩(wěn)等），則應(yīng)立刻停止。40廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十完全胃腸外營養(yǎng)將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素及胰島系等混合于31袋中稱全營養(yǎng)混合液（TNA）。目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點(diǎn):①減少護(hù)理工作、減少配制時(shí)間、簡化輸注設(shè)施;②各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入,有利于機(jī)體更好地代謝利用。③減少中心靜脈管接頭操作的次數(shù)，降低氣栓發(fā)生率,減少導(dǎo)管污染或感染的機(jī)會(huì)。④溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。TNA輸注過程中的觀察護(hù)理1在TPN治療過程中,嚴(yán)格觀察患者有無全身不良反應(yīng),適應(yīng)狀態(tài)如何,并做好思想工作，使患者對(duì)TPN有充分認(rèn)識(shí)，以取得配合。開始3天為避免不良反應(yīng)可在輸入營養(yǎng)液前推注5mg氟美松。2如需要長期接受TPN治療的患者，1周后會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸粘膜萎縮，使腸功能減退,因此,應(yīng)盡早的恢復(fù)腸道飲食,確定不能腸內(nèi)營養(yǎng)者在行TPN治療的同時(shí)應(yīng)配合用谷胱酰胺，以預(yù)防腸粘膜萎縮維持腸道功能。3應(yīng)用TPN治療最好選用中心靜脈,因全營養(yǎng)混合液滲透壓較高,對(duì)血管刺激大，選用周圍靜脈往往會(huì)出現(xiàn)靜脈炎或靜脈血栓形成。4嚴(yán)格無菌操作。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺點(diǎn)消毒后用無菌敷料覆蓋，最好用透氣良好的無菌薄膜敷貼,一般1?2d更換一次,如有浸濕或污染及時(shí)更換;輸液器及管道等使用24h必須更換,接頭處消毒后用無菌敷料包裹,操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù);穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng)或滲出、膿性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需繼續(xù)中心靜脈營養(yǎng)時(shí),應(yīng)拔出導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端一小段送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。5保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，接頭連接緊密牢固，防止導(dǎo)管扭曲折迭，更換31袋時(shí)，宜將病人連接管道放低并迅速接上,防止空氣進(jìn)入造成空氣栓塞。6TNA液力求24h均勻輸入（最好用容量泵輸入），特別首次應(yīng)用，以防止速度時(shí)快時(shí)慢引起不良反應(yīng),如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。7營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，每日更換輸液管,嚴(yán)禁隨意拆卸輸液管接頭以及在營養(yǎng)液中加入其他藥物，以防增加感染機(jī)會(huì)。配制好的營養(yǎng)液,應(yīng)在24h內(nèi)輸完,如暫不輸入應(yīng)放在4℃低溫下保存，但不超過48h。使用前1?2小時(shí)取出，在室溫下使用。41廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）8監(jiān)測(cè)生命體征及觀察病人反應(yīng)，如病人面色潮紅、心跳加快、輕度發(fā)熱見于初次TNA輸入時(shí),多由脂肪乳劑引起,減慢輸液速度數(shù)小時(shí)后會(huì)自動(dòng)消失,不良反應(yīng)加重、高熱、胸悶、氣緊等時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。9中心靜脈導(dǎo)管僅用于輸注TNA,禁止從中心靜脈加藥、抽血、輸血或血漿等，以防止污染。10每3?5d監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、體重、血紅蛋白及有關(guān)免疫指標(biāo)。如有異常，報(bào)告醫(yī)生處理。11并發(fā)癥：糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。補(bǔ)充不足所致：水、電解質(zhì)及酸堿失衡、必須脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；胃腸外營養(yǎng)本身所致：膽囊結(jié)石、膽汁淤積和肝酶譜升高等。42廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十一發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱指產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種癥狀，以感染性發(fā)熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、理化因素等。體溫在38℃以下為低熱，38℃——39℃為中熱，39℃——40℃為高熱，40℃以上為超高熱。體溫上升期由于皮膚血管收縮，皮溫下降表現(xiàn)皮膚蒼白，無汗，畏寒，體溫升高后，皮膚潮紅而灼熱，呼吸及心率加快，退熱時(shí)因大量出汗，皮膚溫度降低。高熱可出現(xiàn)譫妄、驚厥、錯(cuò)迷及水、電介質(zhì)紊亂等合并癥。（一）臨床表現(xiàn)1發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：低熱體溫為37.3℃?38℃。中度發(fā)熱體溫為38.1℃?39℃。高熱體溫為39.1℃?41℃。超高熱體溫為41℃以上。2、發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39度以上，伴寒戰(zhàn)，常見于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。當(dāng)體溫升高到一定程度的時(shí)候，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)自動(dòng)加強(qiáng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，散熱過程開始加強(qiáng)，但由于體內(nèi)仍受致熱原的不斷刺激，產(chǎn)熱效應(yīng)尚未降低，故產(chǎn)熱與散熱在新的基礎(chǔ)上重新建立相對(duì)的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強(qiáng)，頭痛，煩躁和口渴等。此時(shí)可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。體溫下降期由于機(jī)體的自衛(wèi)作用達(dá)到了目的，致熱原已被清除，或因病人接受了解熱藥物治療，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)使機(jī)體產(chǎn)熱減少、散熱增多，從而導(dǎo)致體溫逐漸下降，達(dá)到正常水平。體溫下降時(shí)可呈驟降型或漸降型。驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)驟退至正常水平，常見于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲病、輸液反應(yīng)等;漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)43廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時(shí)常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。熱型稽留熱是指體溫明顯升高達(dá)39?40℃及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過1℃,常見于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的癥狀明顯期。弛張熱是指24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差超過2℃,但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平的體溫曲線類型，常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。回歸熱是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。波狀熱是指體溫逐漸上升達(dá)39度或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。（二）護(hù)理要點(diǎn)1絕對(duì)臥床，因高熱時(shí)，新陳代謝率增快，消耗多，進(jìn)食少；體弱，此時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)。2疑為傳染病者，應(yīng)先行隔離，以防交叉感染。入院后盡早留取大、小便標(biāo)本及血培養(yǎng)送檢。飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)病人每日飲水3000ml以上；對(duì)不能進(jìn)食可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂；昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)飲食。測(cè)量T、P、R：每4小時(shí)測(cè)量T、P、R一次，待體溫恢復(fù)正常三日后可改可為每日測(cè)量二次。體溫達(dá)38℃以上時(shí)行頭部冷敷，體溫達(dá)39.5℃時(shí)給予物理降溫，行溫水或44廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）酒精擦浴，降溫后30分鐘測(cè)量并記錄于體溫單上。體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導(dǎo)致虛脫。8口腔護(hù)理：因發(fā)熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內(nèi)食物殘?jiān)装l(fā)酵致口腔潰瘍。故對(duì)不能進(jìn)食或昏迷病人行口腔護(hù)理日二次。9皮膚護(hù)理：對(duì)出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防褥瘡發(fā)生。10高熱出現(xiàn)譫亡，應(yīng)及時(shí)用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時(shí)，按昏迷病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。45廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十二休克護(hù)理機(jī)體受到外來或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝的功能障礙，有效血容量銳減，組織器官的氧合血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理綜合征?？煞譃榈脱萘啃孕菘?、心源性休克、感染性休克及血管性休克。（一）臨床表現(xiàn)1休克早期：病人煩躁不安，面色蒼白皮膚濕冷，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少，每小時(shí)少于20ml。2休克中期：表情淡漠，感覺遲鈍，口唇和肢端發(fā)紺、四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓小于10.5kPa，尿量更少，并出現(xiàn)酸中毒。3休克晚期：病情繼續(xù)繼續(xù)惡化，可出現(xiàn)無脈搏，無血壓，無尿，體溫不升，神志不清及彌散性血管內(nèi)凝血，?？衫^發(fā)多器管臟器功能衰竭。（二）護(hù)理要點(diǎn)病情觀察每15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，每1-4小時(shí)測(cè)體溫一次，隨時(shí)觀察面色、神志、肢體色澤及溫度等變化。正確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量、CVPq1-2h。及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。觀察皮膚粘膜有無瘀斑或消化道出血，注意發(fā)現(xiàn)早期血管內(nèi)凝血癥狀。失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，準(zhǔn)備輸血或手術(shù)藥物治療。其中門脈高壓引起的上消化道出血可用三腔管壓迫止血；感染性休克，迅速應(yīng)用有效抗生素；心源性休克，主要恢復(fù)心功能；創(chuàng)傷性休克，應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑；過敏性休克，應(yīng)立即去除致敏原，迅速使用鹽酸腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物等。一般護(hù)理取平臥位或頭高30°、下肢抬高15-20°臥位，注意保暖。吸氧，按病情調(diào)節(jié)流量，持續(xù)用氧時(shí)，保持鼻導(dǎo)管通暢。開放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，合理搭配各種液體種類，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)升壓藥濃度、滴速，避免在周圍淺表靜脈應(yīng)用升壓藥并防止46廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）外溢，以免引起組織壞死。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)霧化吸入。根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。保持病室安靜清潔，減少探視，避免交叉感染。解釋病情，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，配合治療護(hù)理。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。47廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十三彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病發(fā)展后期過程中的一種病理狀態(tài)。在某些致病因素作用下，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生彌漫性小血管內(nèi)血栓，消耗大量的血漿凝血因子和血小板，同時(shí)并發(fā)繼發(fā)性纖維蛋白溶解活動(dòng)亢進(jìn)，引起嚴(yán)重的凝血和循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致低凝狀態(tài)而出血。DIC不是一種獨(dú)立疾病，而是許多病因所引起的一種復(fù)雜的病理過程和綜合（一）臨床表現(xiàn)1出血：主要見于皮膚、黏膜、消化道、泌尿道、肺、顱內(nèi)出血等。如有創(chuàng)面或外傷，可以滲血不止，靜脈和肌肉注射部位也可出現(xiàn)血腫及滲血。休克或低血壓栓塞：早期由于內(nèi)臟微血管栓塞而累及肺、腸、肝、腦等，因此常出現(xiàn)呼吸困難，少尿或無尿，腹痛或腹脹，以及煩躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循環(huán)和心臟，表現(xiàn)為脈細(xì)速，心率快及血壓低。4溶血：常表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿，同時(shí)伴有四肢和腰背痛。（二）護(hù)理要點(diǎn)1絕對(duì)臥床休息，注意安靜、保暖。立即給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。昏迷病人，頭偏向一邊，防止窒息。立即測(cè)生命體征和心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察病情，注意BP、P、呼吸頻率、心率、心律、意識(shí)、皮膚出血、顏色、四肢溫度、尿量、尿色、大便等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速開通兩路以上靜脈通路（其中一條給予深靜脈置管），按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予肝素及血小板聚集抑制劑阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治療。對(duì)于深靜脈穿刺管、留置針應(yīng)每日在穿刺部位消毒，調(diào)換輔料，定時(shí)肝素沖管。據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽血檢查血小板、凝血時(shí)間（OT）凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原血小板、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅?出血的護(hù)理：DIC的消耗低凝期及纖溶亢進(jìn)期、肝素治療期，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，靜脈注射時(shí)止血帶不可扎之過緊。操作要細(xì)心、準(zhǔn)確、力爭(zhēng)一針見血。操作后用干棉球壓迫穿刺部位5min.保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。48廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）二十四昏迷護(hù)理常規(guī)昏迷即意識(shí)喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識(shí)障礙。（一）臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。1嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和言語反應(yīng)。喚醒時(shí)意識(shí)可以清醒，當(dāng)外界刺激停止時(shí)病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。病人的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)、自發(fā)性言語比較常見。有時(shí)煩躁不安，有時(shí)動(dòng)作減少。2昏睡：強(qiáng)刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立即進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)。對(duì)痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動(dòng)作。3淺昏迷：強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運(yùn)動(dòng)，但對(duì)外界的語言呼喚聲或強(qiáng)刺激無反應(yīng)。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對(duì)光反射、角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)可以存在?；蚱渲袀€(gè)別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。4深昏迷：對(duì)外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動(dòng)，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。（二）護(hù)理要點(diǎn)1注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應(yīng)碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。保持呼吸道通暢：取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。49廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)（2014.12修訂版）定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防并發(fā)癥：兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。重視口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身。被動(dòng)活動(dòng)肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。5）止墜積性肺炎。50廣東省中醫(yī)院EICU危重癥護(hù)理常規(guī)(2014.12修訂版)二十五顱內(nèi)壓增高的護(hù)理當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0kPa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)，稱顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人的顱腔是由顱骨形成的半封閉的體腔，容積固定不變，約1400?1500m1。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔內(nèi)容積相適應(yīng)，使顱腔內(nèi)保持一定的壓力。由于顱內(nèi)腦脊液介于顱腔壁與腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。可通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)定。成年人正常顱內(nèi)壓為0.7?2.0kPa(