全麻術(shù)中肺拴塞耿

全麻術(shù)中肺拴塞耿第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

肺栓塞的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者臨床癥狀不很顯著，但嚴(yán)重者可迅速死亡，臨床上取決于栓塞的范圍、部位和程度。第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

本病不僅限于內(nèi)科，而且涉及心內(nèi)科，胸部外科、腹部外科，矯形外科，骨科，婦產(chǎn)科等各科的疾患，是麻醉醫(yī)師術(shù)中和術(shù)后所面臨的一大危象第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、肺栓塞的病因第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見于胸腹部大手術(shù)，或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。促發(fā)急性肺栓塞的因素：1腹部大手術(shù)2惡性腫瘤3心臟瓣膜病4血液病5肥胖6下肢靜脈曲張7盆腔或下肢腫瘤8長(zhǎng)期臥床9長(zhǎng)期口服避孕藥第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日一）血栓栓塞

促使靜脈血栓形成的因素：1血流緩慢；2創(chuàng)傷及感染，并累計(jì)周圍靜脈；3凝血機(jī)制改變：抗凝血酶Ⅲ缺乏，高脂血癥，真性紅細(xì)胞增多癥等第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.血栓來源:下肢大靜脈和盆腔靜脈。右心房:充血性心力衰竭，房顫，或外來物體。肝，腎靜脈（罕見）。三尖瓣內(nèi)膜炎或上肢靜脈炎血栓所致。臨床上有意義的PTE，95%以上是由下肢深靜脈血栓癥（DVT）引起，但臨床上DVT的檢出率低。DVT的預(yù)防十分重要。第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日2.DVT的危險(xiǎn)因素為:肥胖，高齡，靜脈瘤，脫水。臥床，妊娠，外科手術(shù)。充血性心功能不全，中風(fēng)。惡性腫瘤。ATIII（抗凝血酶III）缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日二）脂肪栓塞常見于骨盆或長(zhǎng)骨創(chuàng)傷性骨折，發(fā)生在創(chuàng)傷骨折72小時(shí)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中。脂肪栓塞機(jī)制不十分清楚，不單純是機(jī)械阻塞，更重要的是血內(nèi)脂滴被脂蛋白酯酶所分解，釋出的脂酸引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致微血管通透性增加和肺間質(zhì)水腫。除了從骨折創(chuàng)傷釋出脂肪，還有其他組織成分可激活凝血系統(tǒng)，補(bǔ)體系統(tǒng)和多種細(xì)胞因子的釋放，多種因素造成肺實(shí)質(zhì)損害。第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日三）空氣栓塞即氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，可以是空氣、CO2、NO2和氮?dú)?。氣體易于進(jìn)入非萎陷的靜脈內(nèi)如硬膜靜脈竇；以及靜脈腔處于負(fù)壓狀態(tài)（坐位顱內(nèi)手術(shù)）；中心靜脈穿刺；妊娠或分娩后。少量空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈可出現(xiàn)嗆咳，或一過性胸悶或呼吸急促等，空氣量＞40ml，病人可致死。第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日四）羊水栓塞常見于急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮收縮時(shí)，可使羊水由裂傷的子宮頸內(nèi)膜靜脈，也可經(jīng)胎盤附著部位的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)，引起肺栓塞、休克，伴發(fā)DIC。第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、肺栓塞的病理生理第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日1）大塊栓子機(jī)械性堵塞右室肺動(dòng)脈開口處，急性肺動(dòng)脈和右心高壓右室迅速擴(kuò)張左心排血量驟降，循環(huán)衰竭。75%的病人在發(fā)生栓塞后1小時(shí)內(nèi)死亡。2）肺栓塞引起反射性支氣管痙攣氣道阻力增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷肺泡通氣血流比值失衡，增加肺無效腔低氧血癥。第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、肺栓塞的診斷第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床上易于誤診或漏診，對(duì)實(shí)施大手術(shù)或骨折，或心臟病人手術(shù)時(shí)，突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識(shí)障礙，或在充分供氧和通氣下，病人仍呈進(jìn)展性發(fā)紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞可能。第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、咳嗽和胸痛，肺部可無陽性體征。聽診：肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，偶爾在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期或持續(xù)性雜音。心電圖：SⅠQ3T

3改變,即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置。心動(dòng)過速，為最常見或是唯一的體征。其他心電異常：房性或室性早搏，右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日X線：無特異性價(jià)值。MRI:有待探討肺動(dòng)脈造影：具有重要意義，其特異性，敏感性，和準(zhǔn)確性都較高，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損或分支截?cái)喱F(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)?低氧血癥脂肪栓塞可在軀干上部包括結(jié)合膜，口腔黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)。第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

四、預(yù)防第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日1避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床2下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)3治療心律失常，糾正心衰4紅細(xì)胞比容過高病人，宜行血液稀釋5對(duì)血栓性靜脈炎病人，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥6保持良好體位，避免影響下肢血流7避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血8一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

五處理第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日急性大面積肺栓塞的治療原則：復(fù)蘇、糾正和支持呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法：吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。

若臨床上高度懷疑有急性肺栓塞，又無抗凝藥禁忌，可應(yīng)用肝素，或鏈激酶、尿激酶進(jìn)行血栓溶解。第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓術(shù)有可能引起栓子破碎而分散至遠(yuǎn)端小血管，從而有改善血流之可能。手術(shù)取栓術(shù)第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日靜脈內(nèi)氣栓的治療：1）充分給予純氧吸入不僅是糾正低氧血癥，且可通過與氣泡內(nèi)的壓力差使氮從氣泡內(nèi)逸出而縮小氣泡的體積2）可迅速進(jìn)行擴(kuò)容以提高靜脈壓，防止氣體進(jìn)一步進(jìn)入靜脈系統(tǒng)3）應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入右房吸出空氣，其效果取決于病人體位、導(dǎo)管位置，但有可能吸出50%的氣體第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日反常性栓塞：系指空氣或氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)而卻達(dá)到體動(dòng)脈循環(huán)，并出現(xiàn)末端動(dòng)脈阻塞的癥狀。發(fā)生可能的機(jī)制：1）氣體通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，當(dāng)靜脈內(nèi)發(fā)生氣栓時(shí)使肺動(dòng)脈壓力增高，右房壓力也隨之升高，為氣泡通過未閉卵圓孔提供了方便的條件。另一可能，是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)采用PEEP模式，使左房壓力的下降在未閉卵圓孔兩側(cè)出現(xiàn)壓力差，使氣泡從靜脈系統(tǒng)逸入體循環(huán)。第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大量（﹥20ml）或小量（11ml/min)氣體持續(xù)進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，也會(huì)在動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)氣泡，盡管不存在有解剖學(xué)上的缺陷。資料表明：多種麻醉藥物可使肺循環(huán)濾過氣栓子的能力削弱，特別是吸入麻醉藥有可能清除靜脈內(nèi)氣泡逸入體動(dòng)脈的界限?？梢娙魏戊o脈內(nèi)氣栓都有可能演變?yōu)閯?dòng)脈氣栓。第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日對(duì)動(dòng)脈內(nèi)氣栓的治療首要目的在于保護(hù)和支持生命器官的功能，進(jìn)行心肺復(fù)蘇；提高氧濃度；病人應(yīng)處于平臥位（因頭低位可加重腦水腫，何況氣泡的浮力不足以阻擋血流把氣泡推向頭部）第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

肺血栓栓塞（PTE)第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）流行病學(xué)

2014ESC急性肺栓塞指南靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日2004年，通過對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會(huì)提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來越來越多的患者被診斷出(或者死于)PE第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（二）誘發(fā)因素

第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）急性肺栓塞病理生理第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日肺血栓栓塞分級(jí)級(jí)體征阻塞%PA處理1無<20正常抗凝2呼吸急促20-30<20抗凝3虛脫，低氧血癥30-50>20抗凝，過濾4休克，低氧血癥>5025-30溶栓、導(dǎo)管取栓術(shù)，過濾器5肺性心病>50>40溶栓，過濾器肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日(四)、PTE的診斷急性PTE的臨床癥狀變化較大，癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診，根據(jù)癥狀分析結(jié)合超聲心動(dòng)圖，肺血流圖，肺血管造影確定診斷。有報(bào)道14例尸解確診的急性PTE，臨床診斷不清達(dá)50%，誤診14%?？梢娫\斷的困難。第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

急性PTE的診斷流程第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日疑似高危PE是可迅速致死的危險(xiǎn)狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層。首選檢查為床邊經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動(dòng)力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對(duì)于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動(dòng)圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進(jìn)一步檢查。第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日急性PTE的診斷順序第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日1病史：自覺癥狀：急性發(fā)病，呼吸困難，咳嗽，焦慮不安，肺梗塞綜合征（胸膜疼痛伴有（或無）咳血），循環(huán)虛脫或暈厥。2胸部X線片：肺不張，膈肌抬高（肺容量減少）肺浸潤(rùn)性改變，胸膜滲出，灶性血量減少（罕見），肺動(dòng)脈突然呈燭尖樣改變。但這些表現(xiàn)特異性不高，若連續(xù)胸部攝片可增加對(duì)PTE診斷的正確性。第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.ECG變化：ST-T異常。節(jié)律紊亂：房性或室性早搏，心動(dòng)過速。右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。

SⅠQⅢ-TⅢ改變。第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日4.

動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y，低或高CO2

血癥改變。麻醉中可見PaCO2

與PetCO2

分離（即PaCO2↑，PetCO2↓）5.

超聲心動(dòng)圖:右心負(fù)荷，右室、右房擴(kuò)大，右室壓升高第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日6.核素肺掃描：可見肺掃描缺損，此法敏感性高而特異性差。肺通氣-灌注掃描對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。7.

肺血管造影：是診斷肺栓塞最特異的方法，可見肺血管閉塞、充盈缺損或中斷。第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

麻醉和術(shù)中除根據(jù)癥狀及血?dú)庾兓?，尚可采用?jīng)食管超聲多普勒心動(dòng)圖（TEE）輔助診斷。因是無創(chuàng)性，麻醉手術(shù)中應(yīng)用便利。多篇報(bào)道作為經(jīng)驗(yàn)推薦。

第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

圍術(shù)期，特別是當(dāng)全身麻醉手術(shù)中突然血壓下降，SPO2

降低，明顯的中心性發(fā)紺，因有發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)應(yīng)作為麻醉中意外事件考慮。第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

術(shù)中需要鑒別的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞及腫瘤栓塞等。應(yīng)根據(jù)病史、病情及其他檢查作出診斷，處理上與血栓栓塞不同。第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（五）PTE的緊急處理1.

低血壓與休克的處理多巴酚丁胺1-5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。

第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2.肺高壓及右室功能不全的處理：應(yīng)控制輸液量，尤其是膠體?。當(dāng)CVP<12-15mmHg輸液應(yīng)控制，而當(dāng)CVP顯著升高時(shí)則停止輸液。危重PTE的一次輸液可能導(dǎo)致急性循環(huán)虛脫，稱為“左心室舒張末壓塞”。重癥PTE應(yīng)給予洋地黃類藥，利尿藥。第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3.低氧血癥的處理呼吸消失者行氣管插管，給予100%氧。PEEP對(duì)不穩(wěn)定PTE病人的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，因可影響血液動(dòng)力學(xué)。機(jī)械通氣采用低潮氣量（7ml/kg），稍快頻率。

第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4.

抗凝治療無抗凝劑禁忌時(shí)，應(yīng)使用肝素治療。首次給予4000~6000u，以后每6~8小時(shí)后800~1000u。持續(xù)7~10天?？鼓委熤饕l(fā)癥是出血，需注意禁忌癥。第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日指南急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE,標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為3個(gè)月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉)。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

5.溶栓治療相比單獨(dú)應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復(fù)肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動(dòng)脈壓力和阻力快速下降，同時(shí)可以改善右心室功能。一般認(rèn)為，栓塞面積在一個(gè)葉以上或伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)異常的嚴(yán)重PET，且無溶栓禁忌癥患者，應(yīng)積極行溶栓治療。第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1)

尿激酶（Urokinase，UK）是腎臟分泌的活性蛋白酶，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶。UK50-60萬u/d

于N.S.500-1000ml持續(xù)點(diǎn)滴，5-7日，其后2日逐漸停藥。特別對(duì)48小時(shí)以內(nèi)的新血栓有效。第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2)

組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑（t-PA）是天然的血栓選擇性纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑，急性溶栓時(shí)t-PA50mg/2h靜脈點(diǎn)滴，可以追加40mg/2h，即總量6小時(shí)90mg。中等以上血栓，2小時(shí)溶解64%，6小時(shí)溶解95%，效果較UK快捷而安全。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6.內(nèi)科血栓摘除術(shù)（Medicalembolectomy）即采用通常5倍量的UK，200-300萬/24小時(shí)的溶栓治療。第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

7.過濾器法在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性復(fù)發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器（下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)）植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

8.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療的目的是通過清除阻塞主肺動(dòng)脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進(jìn)而改善癥狀和生存率。對(duì)于有溶栓治療絕對(duì)禁忌癥的患者，介入治療可以選擇:1)豬尾導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管碎栓術(shù);2)運(yùn)用流體動(dòng)力導(dǎo)管裝置行流變血栓切除術(shù);3)運(yùn)用負(fù)壓導(dǎo)管行導(dǎo)管血栓抽吸術(shù);4)血栓旋磨切除術(shù)。另外，沒有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

9.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)（PulmonaryEmbolectomy）適應(yīng)癥是臨床上呈“臨危狀態(tài)”、PTE>50%，內(nèi)科處理效果不良的危重病人。早期此法的死亡率高達(dá)29%-63%，后采用CPB輔助其死亡率已降至11%-31%。禁忌癥為：診斷不確定，長(zhǎng)時(shí)間休克，慢性肺動(dòng)脈高壓。第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

六、急性PTE的預(yù)防第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日預(yù)防DVT的方法下肢彈性繃帶，早期下床活動(dòng)下肢間歇壓迫法小劑量肝素法5000u/8h（每日3次）或每日2次皮下注射低劑量華法林（Warfarin）華法林1-2mg/d第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日七、術(shù)中急性PTE的監(jiān)測(cè)

第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

對(duì)可能發(fā)生PTE的病例，術(shù)中應(yīng)予警惕。一些病例PTE癥狀是在處理下肢的幾分鐘內(nèi)發(fā)生的，如抬高下肢準(zhǔn)備消毒皮膚，體位改變，止血帶放氣，下肢驅(qū)血帶的使用等，以上均為通過機(jī)械加壓于血栓，或增加靜脈血流導(dǎo)致血栓脫離。第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日麻醉技術(shù)對(duì)DVT的影響髖關(guān)節(jié)手術(shù)采用硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，使DVT和PTE的發(fā)病率下降。硬膜外麻醉增加下肢血流，減少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除術(shù)后的DVT從50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不擴(kuò)張的病例，并不減少腹部手術(shù)病人DVT的發(fā)生。在體外，局部麻醉劑增加纖溶活性，減少血小板凝聚。研究提示腰麻用于髖部手術(shù)也使DVT降低。第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日總之，急性肺血栓栓塞是一種易漏診、誤診，但又致命的疾患。外科醫(yī)師可將其作為“內(nèi)科”疾患而忽略。然而，麻醉醫(yī)師將面臨這一疾患，并通過對(duì)患者危險(xiǎn)因素的預(yù)防，對(duì)DVT和PTE的早期認(rèn)識(shí)，以及對(duì)PTE的及時(shí)處理，提高急性PTE的搶救效果。第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日術(shù)中發(fā)生PTE的典型病例第六十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日