事故案例-江蘇申新染料化工股份有限公司“6.6”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告

江蘇申新染料化工股份有限公司“6.6”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告2021年6月6日16時35分左右，位于宜興市新建鎮(zhèn)新豐中路107號的江蘇申新染料化工股份有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，事故造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約155萬元。接報事故后，宜興市委書記封曉春，市長陳壽彬，市委常委、常務(wù)副市長馬鐘，市委常委、副市長周峰和副市長、公安局長周杰等領(lǐng)導(dǎo)以及市應(yīng)急局、公安局、生態(tài)環(huán)境局、消防救援大隊(duì)等相關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)同志，第一時間趕赴現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以市消防救援大隊(duì)為組長單位，市公安局、市應(yīng)急管理局和總工會為成員單位的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施。一、事故單位概況及相關(guān)情況（一）事故單位基本情況：江蘇申新染料化工股份有限公司位于宜興市新建鎮(zhèn)新豐中路107號，成立于2001年6月5日，社會統(tǒng)一信用代碼：91320200720587858N，法定代表人、實(shí)際控制人：周小良，注冊資本1500萬元，企業(yè)類型為股份有限公司（非上市），經(jīng)營范圍：染料及染料中間體的生產(chǎn)和銷售。企業(yè)有員工約120人。（二）起火建筑基本情況：過火區(qū)域?yàn)殄仩t車間旁的壓濾車間和燃料儲罐區(qū)。壓濾車間為單層磚混結(jié)構(gòu)，彩鋼板屋頂，建筑面積約1000m2；燃料儲罐區(qū)位于鍋爐車間東側(cè)，部分貼鄰壓濾車間，建筑面積約150m2，共有7個儲罐，其中3個為PVC材質(zhì)燃料儲罐，每個25m3，另外4個為玻璃鋼材質(zhì)半成品染料儲罐，每個200m3。二、事故調(diào)查及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過：2021年5月份，申新公司法定代表人周小良發(fā)現(xiàn)燃料儲罐區(qū)的彩鋼板墻面銹蝕嚴(yán)重，C型鋼檁條已經(jīng)脫落，需要維修更換。6月1日8時左右，周小良安排公司機(jī)修工李耀風(fēng)進(jìn)行維修。李耀風(fēng)安排駱章香、楊軍等人進(jìn)行維修更換。6月6日13時30分左右，李耀風(fēng)、駱章香和楊軍3個人來到儲罐區(qū)更換彩鋼板。李耀風(fēng)對3人進(jìn)行了分工，李耀風(fēng)負(fù)責(zé)拆除鋼管上的螺絲，駱章香負(fù)責(zé)對銹蝕嚴(yán)重的螺絲進(jìn)行切割，楊軍在地面輔助吊運(yùn)材料。隨后，李耀風(fēng)、駱章香爬在腳手架上作業(yè)（離地約8米）。16時35分左右，駱章香作業(yè)時產(chǎn)生的火星引燃下方儲罐附近的雜物，明火導(dǎo)致儲罐起火，并向周邊蔓延。李耀風(fēng)、駱章香發(fā)現(xiàn)起火后，急忙從腳手架上逃離。駱章香在逃離過程中從腳手架上摔落至地面?；馂?zāi)造成李耀風(fēng)、駱章香和附近的壓濾車間操作工朱九斤燒傷。楊軍由于事發(fā)時離開現(xiàn)場到其他倉庫取物料，未受傷。（二）現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查情況：1、經(jīng)調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：6月6日15時10分（監(jiān)控時間），儲罐區(qū)東墻外有一名員工將電焊切割機(jī)通過繩索吊上腳手架，并做相關(guān)準(zhǔn)備工作，16時22分，發(fā)現(xiàn)腳手架上方視線盲區(qū)有大量火星飄落，16時23分，腳手架上方視線盲區(qū)有一塊切割下來的彩鋼板掉落至腳手架東側(cè)地面，16時26分，監(jiān)控視頻截止。2、現(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：儲罐區(qū)的彩鋼板頂棚大面積脫落，靠近東側(cè)中部腳手架處脫落最為嚴(yán)重，對應(yīng)腳手架處的儲罐全部燒熔，僅剩底座，底座所在的槽內(nèi)存在大量黑色溶劑，對腳手架區(qū)域進(jìn)行勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腳手架二層殘留一臺電焊切割機(jī)，腳手架下方地面有一個遮光面罩及一雙布鞋（監(jiān)控視頻內(nèi)操作過程中未發(fā)現(xiàn)地面有該面罩及布鞋存在）。3、經(jīng)向燃料油供應(yīng)方調(diào)取產(chǎn)品理化性質(zhì)了解到：該燃料油為工業(yè)用碳十粗芳烴，閃點(diǎn)約90℃，屬易燃液體，與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高溫有燃燒爆炸危險。（三）救援處置情況：1、人員救治情況：事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即進(jìn)行施救并電話通知了法定代表人、實(shí)際控制人周小良和負(fù)責(zé)人周佳易，周小良和周佳易立即趕赴現(xiàn)場組織救援。同時，企業(yè)周邊群眾發(fā)現(xiàn)火情后撥打了“120”、“119”電話。救護(hù)車到現(xiàn)場后立即將駱章香等3名傷者送往宜興市人民醫(yī)院救治。駱章香因高處墜落導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)臟損傷，經(jīng)搶救無效于6月7日19時20分死亡；李耀風(fēng)和朱九斤目前在宜興市人民醫(yī)院治療，傷勢平穩(wěn)。2、火災(zāi)撲救情況：接警后，宜興市消防救援大隊(duì)迅速調(diào)集9輛消防車、45名消防員參與撲救，17時58分，火勢得到基本控制。在此期間，宜興市委書記封曉春、市長陳壽彬、常務(wù)副市長馬鐘、常委副市長周峰和副市長、公安局長周杰等領(lǐng)導(dǎo)以及市應(yīng)急局、公安局、生態(tài)環(huán)境局等相關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)同志，第一時間趕赴現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況該起事故造成1人死亡，2人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約155萬元。死者：駱*香，男，52歲，身份證號碼：3708271969*2339，戶籍地址：山東省濟(jì)寧市任城區(qū)柳行辦事處菱花路22號菱花小區(qū)13號樓2單位103室。申新公司機(jī)修工。傷者：李*風(fēng)，男，42歲，身份證號碼：3708111979*0887，戶籍地址：山東省濟(jì)寧市市中區(qū)太白樓西路77號新華新村1號，申新公司機(jī)修工。傷者：朱*斤，男，59歲，身份證號碼：3202231962*5213，戶籍地址：宜興市楊巷鎮(zhèn)新芳村橫溝頭8號，申新公司壓濾車間操作工。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因通過比對分析監(jiān)控視頻畫面、人員走訪、證人證言、現(xiàn)場痕跡物證比對判定，確認(rèn)此次火災(zāi)起火部位位于江蘇申新染料化工股份有限公司鍋爐車間東側(cè)的燃料儲罐區(qū)，起火點(diǎn)位于儲罐區(qū)東南側(cè)燃料油儲罐處，起火原因?yàn)楣と诉`規(guī)動火產(chǎn)生的火花引燃下方可燃物導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因申新公司安全管理存在嚴(yán)重缺失，是事故發(fā)生的主要原因。1.作業(yè)人員相應(yīng)資質(zhì)不具備。維修作業(yè)人員駱章香和李耀風(fēng)均不具備登高作業(yè)證，且駱章香的焊接與熱切割作業(yè)證書有效期為2012年12月4日至2018年12月4日，已過期，不具備相應(yīng)的作業(yè)資格。2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和交底工作未落實(shí)。維修作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全交底，未能確保其掌握相應(yīng)的崗位安全知識和技能，導(dǎo)致駱章香等人意識不到作業(yè)過程中存在的危險因素，在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)違規(guī)進(jìn)行高處和動火作業(yè)。3.特殊作業(yè)審批制度落實(shí)不到位。維修作業(yè)未辦理相應(yīng)的動火、臨時用電和高處作業(yè)票證，同時未制定相應(yīng)的安全施工方案，作業(yè)時未落實(shí)安全防護(hù)措施，且未有專人對高處和動火作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)。4.安全檢查和事故隱患排查不到位。公司雖然制定了安全檢查和事故隱患排查治理等制度，但未認(rèn)真落實(shí)到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的火災(zāi)事故隱患和未經(jīng)審批的違規(guī)作業(yè)行為。5.安全職責(zé)不明確。公司雖然制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，但管理層決策和實(shí)施環(huán)節(jié)由實(shí)際控制人周小良個人意志決定，導(dǎo)致公司管理職責(zé)不明確，相關(guān)制度落實(shí)不到位，安全管理混亂。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定，江蘇申新染料化工股份有限公司“6.6”一般火災(zāi)事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、責(zé)任分析及處理建議（一）建議不予追究責(zé)任人員（1人）駱章香，申新公司機(jī)修工，焊接與切割作業(yè)證書過期、無登高作業(yè)證，在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)違規(guī)進(jìn)行高處和動火作業(yè)，引起火災(zāi)，從而造成事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。（二）建議移交司法機(jī)關(guān)人員（3人）1.周小良，中共黨員，申新公司法定代表人、實(shí)際控制人，安排不具備資質(zhì)的人員進(jìn)行高處和動火作業(yè)，同時未安排專人對維修作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；另外作為公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未按企業(yè)實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能認(rèn)真組織并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未對公司進(jìn)行有效管理，未能及時督促消除生產(chǎn)現(xiàn)場存在的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。處理建議：建議移交司法機(jī)關(guān)對其調(diào)查處理。2.周佳易，申新公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全、環(huán)保工作，同時協(xié)助周小良管理生產(chǎn)和銷售，對本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)履職不到位，未能認(rèn)真組織并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能認(rèn)真督促落實(shí)安全管理工作，未嚴(yán)格落實(shí)高處和動火作業(yè)審批制度，對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。處理建議：建議移交司法機(jī)關(guān)對其調(diào)查處理。3.李耀風(fēng)，申新公司機(jī)修工、作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，在明知維修作業(yè)需辦理高處和動火作業(yè)審批手續(xù)情況下，未辦理相應(yīng)審批手續(xù)，同時在未確認(rèn)駱章香具備動火作業(yè)資格情況下安排其進(jìn)行動火作業(yè)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：建議移交司法機(jī)關(guān)對其調(diào)查處理。（三）建議按企業(yè)規(guī)定給予處理人員（1人）姚和元，申新公司任安全員，未認(rèn)真履責(zé)，組織對公司現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的火災(zāi)事故隱患和未經(jīng)審批的違規(guī)作業(yè)行為，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。鑒于其2021年4月進(jìn)入該公司，時間較短，對公司不熟悉，同時該維修工作由周小良直接安排，其并不知情。處理建議：建議申新公司按照公司獎懲制度對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。（四）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議申新公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設(shè)，一是未對維修作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底；二是特殊作業(yè)管控不到位，未制定維修方案，未對維修過程進(jìn)行危險因素辨識，未能落實(shí)相應(yīng)的特殊作業(yè)審批，未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，相應(yīng)的安全防護(hù)措施未落實(shí)；三是安全檢查和隱患排查治理工作未落實(shí)，未對維修作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的火災(zāi)事故隱患和未經(jīng)審批的違規(guī)作業(yè)行為。處理建議：建議市應(yīng)急局對申新公司及相關(guān)責(zé)任人員的違法行為立案查處。六、事故防范和整改建議申新公司要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真組織制定并落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和技能，同時加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行審批手續(xù)，加強(qiáng)特種作業(yè)人員和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，及時