中級(jí)主治醫(yī)師疼痛學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力

專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力一、頭面部疼痛1、偏頭痛2、緊張型頭痛緊張型頭痛的治療可分為藥物和非藥物治療。.藥物治療由于緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制并不清楚，所以在藥物選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛藥。借以減輕癥狀，其中主要是非類(lèi)固醇性抗炎類(lèi)藥物(nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛藥和輕型的鎮(zhèn)靜藥，抗抑郁藥也常根據(jù)病情應(yīng)用。一般多以口服方式給藥，并且短期應(yīng)用，以免引起藥物的毒副作用。⑴酮洛芬(酮基布洛芬)：屬NSAID類(lèi)，除用于緊張型頭痛外，也適用于肌肉和關(guān)節(jié)痛。止痛屬暫時(shí)性，其作用為抑制前列腺素合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP,改善血小板功能。口服劑量為12.5?25mg/次。毒副作用為胃不適、惡心、腹瀉、心悸、出汗、嗜睡及皮膚瘙癢等。⑵萘普生(naproxen):屬NSAID類(lèi)。通過(guò)抑制地諾前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100?200mg/次，一般2?3次/d。毒副作用為惡心、胃部不適、疲倦、眩暈、乏力及思睡。孕婦及哺乳期婦女禁用。⑶普羅喹宗(proquazone)：屬NSAID類(lèi)。適用于急性緊張型頭痛。其藥理作用包括抑制前列腺素系統(tǒng)，而地諾前列素(前列腺素)被認(rèn)為是引起頭痛的生理介質(zhì)。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放，降低毛細(xì)血管通透性及抑制緩激肽?？诜┝繛?5?150mg/次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。(4)阿米替林(amitriptyline)：系三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制藥，又是5-羥色胺再攝取的抑制藥。以前認(rèn)為后者為本藥止痛的主要途徑，但近來(lái)的研究認(rèn)為上述兩種作用對(duì)止痛效果并無(wú)差別，并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導(dǎo)?？诜┝块_(kāi)始為75mg/d,以后漸增至150mg/d,分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、乏力、困倦、頭昏及失眠等。有嚴(yán)重心臟病及青光眼者忌用。⑸乙哌立松(eperisone)：屬骨骼肌松弛藥，除可抑制肌張力過(guò)高并可抑制疼痛反射活動(dòng)，從而改善緊張型頭痛的癥狀。口服劑量150mg/d,分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、乏力、困倦及站立不穩(wěn)。有藥物過(guò)敏史、肝臟疾病者慎用；孕婦及哺乳期婦女禁用。.非藥物治療物理療法可使緊張型頭痛得到改善。有學(xué)者采用的治療方案包括四部分：⑴訓(xùn)練坐位、站立、睡眠及工作時(shí)頸部和頭部的正確姿勢(shì)。⑵在家中練習(xí)改善頭部位置和俯臥位練習(xí)，加強(qiáng)頸后部肌肉的動(dòng)作，并在頸后部放置冰袋。(3)在背和肩部進(jìn)行中至深部按摩2min。(4)被動(dòng)伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌5min。必要時(shí)根據(jù)病情被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸前部肌肉(Harmmill,1995)。此外，根據(jù)我國(guó)中醫(yī)理論進(jìn)行針刺及按摩治療均有一定的療效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)相繼整理開(kāi)發(fā)一些中醫(yī)藥物并已應(yīng)用于臨床，其特點(diǎn)系根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)，辨證用藥，標(biāo)本兼顧，可防可治，且毒副作用較少。不論單獨(dú)應(yīng)用中藥或與西藥聯(lián)合治療，甚至配合物理及心理治療均可獲得良好的療效。病理病因一般認(rèn)為緊張性頭痛與顱周肌肉疾患有關(guān)或?yàn)榫裥灶^痛。在新的分類(lèi)中還根據(jù)頭痛發(fā)作的時(shí)間和顱周肌肉疾患將TTH再分為2種亞型：.發(fā)作性緊張型頭痛(episodictension-type,ETTH)⑴與顱周肌肉疾患有關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛。⑵與顱周肌肉疾患無(wú)關(guān)的發(fā)作性緊張型頭痛。.慢性緊張型頭痛(chronictension-type,CTTH)⑴與顱周肌肉疾患有關(guān)的慢性緊張型頭痛。⑵與顱周肌肉疾患無(wú)關(guān)的慢性緊張型頭痛。3、頸源性頭痛(1)頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)①流行病學(xué)特點(diǎn)頸源性頭痛患者的年齡多在20?60歲，但年幼者也不少見(jiàn)，筆者在工作中遇到許多少年患者，年齡最小的患者僅7歲。本病以女性多見(jiàn)。②癥狀患者早期多表現(xiàn)為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展至前額、顳部、頂部和頸部。部分患者可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩背、上肢疼痛。藥可減輕頭痛。③體征頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效率下降、注意力和記憶力減低，情緒低落、煩躁、易怒、易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯下降。④檢查耳下方、頸椎旁及乳突下后方壓痛明顯。病程較長(zhǎng)者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。部分患者局部觸覺(jué)、針刺覺(jué)減弱；患側(cè)嗅覺(jué)、味覺(jué)和舌頰部感覺(jué)減退；壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)(+)。但也有患者無(wú)明顯體征。⑤輔助檢查X光檢查可見(jiàn)不同程度的頸椎退行性改變，部分患者可見(jiàn)頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。⑥CT檢查多無(wú)特殊變化，少數(shù)患者可見(jiàn)頸椎間盤(pán)突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。4、外傷性頭痛外傷性頭痛是骨傷科常見(jiàn)病之一，指頭部受外力撞擊，使腦髓及周?chē)M織損傷，致腦內(nèi)組織充血或缺血性生理變化，引起中樞神經(jīng)短暫的功能障礙。重者產(chǎn)生顱底骨折，傷及腦髓實(shí)質(zhì)危及生命。輕者使腦髓受震。前賢早就認(rèn)為外傷及內(nèi)，內(nèi)重于外，歸屬于內(nèi)傷范疇。外傷謂之“震”，內(nèi)傷謂之“蕩”，確立了“腦震蕩”的病名。類(lèi)似內(nèi)經(jīng)所載。折瘍巔疾又稱“震腦”。腦震蕩早期竅蒙心熱，髓海瘀阻，氣血凝滯，氣機(jī)逆亂出現(xiàn)神志昏迷，不久即神志清醒。但多遺有頭痛、失眠健忘，肢體倦怠惡心嘔吐、納呆、反應(yīng)遲鈍等癥。大多經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息治療后，可獲痊愈。［臨床表現(xiàn)］腦是全部精神意識(shí)思維活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是精神作用的控制系統(tǒng)，是意識(shí)活動(dòng)的樞紐。一經(jīng)受損，即可出現(xiàn)下列癥狀：.意識(shí)障礙一般較輕，可以出現(xiàn)意識(shí)喪失或一時(shí)性神志恍惚，意識(shí)清醒后可逐漸恢復(fù)正常。.逆行性健忘表現(xiàn)為傷員對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況及受傷經(jīng)過(guò)不太清楚，但對(duì)受傷前的事情能很好地回憶。.頭痛頭暈在受傷后數(shù)日內(nèi)感覺(jué)明顯，以后逐減漸輕，有時(shí)因情緒緊張活動(dòng)頭部或變換體位時(shí)加重.惡心嘔吐多數(shù)較輕。1—2日內(nèi)消失，極少病例可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。.其他可出現(xiàn)植物神經(jīng)性紊亂，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)易激動(dòng)、不耐煩、怕震動(dòng)、注意力不集中、耳鳴、心悸多汗、失眠或惡夢(mèng)等癥。［診斷要點(diǎn)］①有明確的頭部外傷史.②受傷后確有即時(shí)短暫的意識(shí)恍惚或喪失。③有明顯的逆行性健忘.受傷后神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊髓液正常，生命征（指呼吸、體溫、脈搏，血壓）改變不明顯。5、三叉神經(jīng)痛（1）原發(fā)性三叉神經(jīng)的病因三叉神經(jīng)痛的病因過(guò)去認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并無(wú)特殊病理改變。近年來(lái)對(duì)三叉神經(jīng)痛的病因有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，大致歸納為以下兩種原因：⑴中樞性病因：三叉神經(jīng)痛的陣發(fā)性提示一種感覺(jué)性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其它部位。三叉神經(jīng)痛的突然發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短暫、有扳機(jī)點(diǎn)、抗癲癇治療有效、加之在疼痛發(fā)作時(shí)中腦處記錄到局灶性癲癇樣放電均支持中樞性病因?qū)W說(shuō)。但此學(xué)說(shuō)難以解釋臨床所見(jiàn)的許多現(xiàn)象。⑵周?chē)圆∫颍杭床∫蛟诎朐鹿?jié)到橋腦之間的后根部分，文獻(xiàn)報(bào)告多傾向于周?chē)∽?，有以下學(xué)說(shuō)：①機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，包括來(lái)自橋小腦腳部各種腫瘤、膽脂瘤、表皮樣癌腫、動(dòng)脈和靜脈壓迫，蛛網(wǎng)膜增厚粘連、粘附于顳骨巖部纖維束牽拉三叉神經(jīng)根，巖尖骨突出及腦水腫壓迫三叉神經(jīng)等。②動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足。③多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病。④家族性三叉神經(jīng)痛。多數(shù)臨床資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因。（2）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因癥狀性三叉神經(jīng)痛又稱繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：是由于顱內(nèi)、外各種器質(zhì)性疾病引起的三叉神經(jīng)痛。出現(xiàn)類(lèi)似于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在顏面部疼痛發(fā)作的表現(xiàn)，但其疼痛程度較輕，疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或者呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重。多見(jiàn)于40歲以下中、青年人，通常沒(méi)有扳機(jī)點(diǎn)，誘發(fā)因素不明顯，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損害區(qū)域和原發(fā)性疾病表現(xiàn)的特點(diǎn)。腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。6、舌咽神經(jīng)痛.疾病概述舌咽神經(jīng)痛為一種局限于舌咽神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛。有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能為神經(jīng)脫髓鞘變引起舌咽神經(jīng)的傳入沖動(dòng)與迷走神經(jīng)之間發(fā)生“短路”的結(jié)果。也可見(jiàn)于頸靜脈孔區(qū)、顱底、鼻咽部、扁桃體等的腫瘤，局部蛛網(wǎng)膜炎或動(dòng)脈瘤，這些稱為繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。近年來(lái)顯微血管外科的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)有些患者舌咽神經(jīng)受椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈的壓迫。.臨床表現(xiàn)常在35歲以后起病，男較女多見(jiàn)。突發(fā)疼痛，其性質(zhì)同三叉神經(jīng)痛相似，位于扁桃體、舌根、咽、耳道深部等，呈間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至1?2分鐘，可因吞咽、講話、咳嗽、呵欠等誘發(fā)，在咽后壁、舌根、扁桃體窩處可有疼痛觸發(fā)點(diǎn)。有的病例，可伴有咽喉痙攣、心律紊亂，低血壓性昏厥等。臨床上，舌咽神經(jīng)痛表現(xiàn)出來(lái)的癥狀基本可以分為以下幾點(diǎn)：①好發(fā)年齡：35~50歲。②發(fā)病部位：扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸部、耳道深部、下頜后區(qū)處。③疼痛性質(zhì)：陣發(fā)性劇痛，如刀割樣、刺戳樣，痛性抽搐。④疼痛時(shí)間：早晨、上午頻發(fā)，睡眠時(shí)可有發(fā)作，此點(diǎn)可與三叉神經(jīng)痛鑒別。⑤有異物感、梗塞感：發(fā)病時(shí)咽部、喉部有異物感和梗塞感，而導(dǎo)致頻頻咳嗽。⑥疼痛激發(fā)因素：觸診可使疼痛發(fā)生，也稱“扳機(jī)點(diǎn)”常見(jiàn)于扁桃體區(qū)、外耳道、舌根處。每當(dāng)吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可誘發(fā)疼痛。⑦有間歇期。⑧病員有脫水、消瘦。是由于懼怕疼痛，少進(jìn)食所引起的。⑨嚴(yán)重者可有心律不齊、心跳停止、昏厥、抽搐、癲癇發(fā)作、喉痙攣、腮腺分泌過(guò)多等現(xiàn)象。二、頸肩上肢疼痛1、頸椎病.定義頸椎病是由于頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性頸椎組織病變，刺激或壓迫周?chē)念i神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)。.常見(jiàn)病因①勞損。長(zhǎng)期使頭頸部處于單一姿勢(shì)位置，如長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，易發(fā)生頸椎病。②不良姿勢(shì)。如躺在床上看電視、看書(shū)、高枕、坐位睡覺(jué)等；臥上睡覺(jué)，睡著時(shí)肌肉保護(hù)作用差，剎車(chē)時(shí)易出現(xiàn)頸部損傷。③頭頸部外傷。50%脊髓型頸椎病與頸部外傷有關(guān)。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤(pán)膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)而誘發(fā)癥狀的產(chǎn)生。④慢性感染。主要是咽喉炎，其次為牙周炎、中耳炎等。⑤風(fēng)寒濕因素。外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可以降低機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥⑥頸椎結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良。發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎先天畸形、頸椎退變等頸椎間盤(pán)退變、肩關(guān)節(jié)周?chē)∽兗珀P(guān)節(jié)周?chē)∽冎饕幸韵?種：（1）肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織勞損或退變：可引起岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關(guān)節(jié)囊炎和旋轉(zhuǎn)腱袖損傷等疾病。這些慢性炎癥和損傷，均可波及關(guān)節(jié)囊和周?chē)能浗M織，引起關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥和粘連。（2）肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關(guān)節(jié)脫位等。由于局部出現(xiàn)炎性滲出、疼痛及肌肉痙攣，將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織粘連，而發(fā)生肩關(guān)節(jié)的凍結(jié)。（3）肩部功能活動(dòng)養(yǎng)活或上肢固定過(guò)久：肩部活動(dòng)減少，造成局部血液循環(huán)不良，淋巴回流受阻，炎性滲出瘀積，日久纖維素沉著，粘連形成醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮和周?chē)浗M織粘連；肩關(guān)節(jié)脫位、上肢骨折和手術(shù)后外固定等時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或在固定期間不注意肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，均可導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生。3、頸肩肌筋膜炎由致病因子侵犯頸、肩、背部的纖維組織使之產(chǎn)生損傷及無(wú)菌性炎癥，由此而引起廣泛的頸、肩、背部肌疼痛及痙攣等一組臨床表現(xiàn)。（一）病因頸、肩、背部軟組織在遭受急性損傷未愈或長(zhǎng)期慢性勞損后可使肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。上呼吸道感染或其它引起發(fā)熱的炎癥、氣候改變?nèi)绾涑睗窦吧眢w過(guò)度勞累均為誘發(fā)因素。（二）發(fā)病機(jī)理軟組織創(chuàng)傷性無(wú)菌炎癥及疼痛，刺激肌肉產(chǎn)生持久的收縮狀態(tài)，出現(xiàn)肌緊張，肌肉長(zhǎng)期痙攣造成局部軟組織血管痙攣，肌肉和筋膜供血不足，營(yíng)養(yǎng)障礙，組織無(wú)菌性炎癥加重，如此形成惡性循環(huán)，使疼痛更加劇。（三）臨床表現(xiàn)及體征頸肩背部廣泛疼痛酸脹沉重感、麻木感，僵硬、活動(dòng)受限，可向后頭部及上臂放散。疼痛呈持續(xù)性，可因感染、疲勞、受涼、受潮等因素而加重。查體見(jiàn)頸部肌緊張，壓痛點(diǎn)常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等，壓痛局限，不沿神經(jīng)走行放散。該病發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。X線多為銀性結(jié)果。（四）診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。易與該病混淆的疾病應(yīng)注意鑒別。.頸型頸椎?。褐饕b別點(diǎn)在X線平片有骨質(zhì)增生；.肩周炎：有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。且疼痛與壓痛點(diǎn)限于肩關(guān)節(jié)周?chē)?項(xiàng)韌帶炎：與頸肩肌筋膜炎很相似，但它疼痛及壓痛限于頸椎棘突部，低頭時(shí)疼痛加重。三、胸腹部疼痛1、概述2、常見(jiàn)胸廓疾病3、脊柱源性腹痛腹痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，也是診斷過(guò)程中首先考慮的病因。許多腹痛在臨床上往往無(wú)明顯腹部臟器病變表現(xiàn)，在診治過(guò)程中常常反復(fù)求治，療效不佳，病人十分痛苦。當(dāng)病人有無(wú)法用腹腔臟器病變解釋的腹痛時(shí)，應(yīng)該考慮到脊柱源性腹痛的可能。這一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起，由此引起的腹痛稱為脊柱源性腹痛，也有人稱作脊性腹痛或腰源性腹痛。（一）發(fā)病機(jī)制.內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)解剖腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來(lái)自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的病變，均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。.腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織（腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點(diǎn)L1橫突）多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產(chǎn)生有時(shí)與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn).腹痛：首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀。起病可為急性（約點(diǎn)病例數(shù)70%）或慢性（30%）;疼痛性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一。.腰背痛：大約22%出現(xiàn)腰背痛癥狀，大部分病例無(wú)腰背痛。.伴隨癥狀：大約11%的病有如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘表現(xiàn)等。.查體：少部分病例（約為7%）出現(xiàn)腹部體征，如壓痛、反跳痛，絕大部分病例無(wú)腹部體征。約50%病例出現(xiàn)腰背部體征。（三）診斷與鑒別診斷脊柱源性腹痛腹痛的臨床表現(xiàn)各異，誤診率高為67.6%（75/111）。因?yàn)槌烁雇催@一癥狀，腰背痛出現(xiàn)的機(jī)率低。仔細(xì)詢問(wèn)病史，詳細(xì)查體可腹部輔助檢查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X線、CT及內(nèi)窺鏡檢查。所有行腹部檢查者，無(wú)一例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。胸腰部X線、CT、MRI檢查有確診價(jià)值，有近35%病例有陽(yáng)性表現(xiàn)，而大部分病例脊柱無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（65%）,但近2/3病例有腰背部體征。必須首先進(jìn)行腹部臟器疾病的系統(tǒng)診斷過(guò)程，在排除腹部疾病的情況下，方可考慮脊柱源性腹痛。有時(shí)行診斷性阻滯治療可即時(shí)獲得穩(wěn)定緩解，這對(duì)進(jìn)一步確診有幫助。四、腰下肢疼痛1、干性坐骨神經(jīng)痛起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動(dòng)及牽引坐骨神經(jīng)時(shí)疼痛加重。壓痛點(diǎn)在臀點(diǎn)以下，Lasegue征陽(yáng)性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對(duì)坐骨神經(jīng)干的牽拉。2、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis），是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征（松質(zhì)骨小梁變細(xì)，斷裂，數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔、變?。率构堑拇嘈栽黾蛹肮钦畚ｋU(xiǎn)性增加的一種全身性骨病，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、身長(zhǎng)短縮、易發(fā)骨折等，有時(shí)候并無(wú)明顯癥狀。發(fā)病原因.內(nèi)分泌紊亂大量研究表明老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有密切關(guān)系，男性與雄性激素降低有關(guān)，女性與雌激素降低有關(guān)。另外，老年人甲狀旁腺素及降鈣素水平亦有變化，與老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生有一■定關(guān)系。.骨代謝局部調(diào)節(jié)因子調(diào)控機(jī)制障礙骨組織局部細(xì)胞可分泌很多調(diào)節(jié)因子，針對(duì)局部細(xì)胞發(fā)揮作用。骨組織細(xì)胞通過(guò)自分泌和旁分泌效應(yīng)對(duì)前成骨細(xì)胞的增殖、分化及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動(dòng)有重要調(diào)節(jié)作用。這些調(diào)節(jié)機(jī)制障礙可造成骨形成一骨吸收偶聯(lián)喪失平衡，出現(xiàn)骨吸收增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。.鈣攝人減少鈣是人體第5位重要的無(wú)機(jī)元素，是骨骼的重要成分。鈣攝入減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的先決條件。人體維持鈣平衡需要多種調(diào)節(jié)因素，其中1.25-（OH）：D3較為重要，它的主要作用是促腸道對(duì)鈣的吸收。人通過(guò)食物不能獲得充足的維生素D，還需要體內(nèi)產(chǎn)生一部分才能滿足人體的需要。人體內(nèi)產(chǎn)生維生素D需要日光照射、皮膚接受紫外線的刺激。老年人戶外活動(dòng)少，接受日光照射減少，皮膚合成維生素D的能力下降。老年人腎功能低下，合成1.25-（OH）：D3量減少。老年人本身腸吸收維生素D能力也下降。所以，老年人維生素D3血濃度降低。另外，絕經(jīng)后婦女腸粘膜對(duì)1.25-（OH）：D3的敏感性降低。腸粘膜對(duì)鈣的吸收減少，導(dǎo)致血鈣降低。因此，1.25-（OH）：D3缺乏在老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生過(guò)程中占有重要地位。.生活習(xí)慣的影響人的生活習(xí)慣與發(fā)生骨質(zhì)疏松有一定關(guān)系。據(jù)研究，飲酒對(duì)成骨細(xì)胞有毒性作用。健康男性每日飲酒30ml，3周后血中鈣濃度即可降低，意味著成骨細(xì)胞活性下降。進(jìn)一步研究表明，飲酒者骨生成率明顯減少。飲酒還可能造成維生素D代謝紊亂及性腺機(jī)能減退。吸煙者也容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。奶制品含鈣量高，且容易吸收，很多人為減肥不喝牛奶，飲食中含鈣量少，容易造成鈣攝入不足。.運(yùn)動(dòng)量不足保持正常的骨鈣量和骨密度需要不斷的運(yùn)動(dòng)刺激，缺乏運(yùn)動(dòng)就會(huì)造成脫鈣，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。長(zhǎng)期臥床的患者或骨折固定都會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。運(yùn)動(dòng)量減少，不注意體育鍛煉，會(huì)加快骨丟失。因此，體育鍛煉對(duì)于防止骨質(zhì)疏松具有積極作用。另外，如果不注意鍛煉身體，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，肌力也會(huì)減退，對(duì)骨骼的刺激進(jìn)一步減少。這樣不僅會(huì)加快骨質(zhì)疏松的發(fā)展，還會(huì)影響關(guān)節(jié)的靈活性，容易跌倒，造成骨折。3、急慢性腰扭傷急性腰扭傷是腰部軟組織突然遭受扭閃或過(guò)多牽拉或承受超負(fù)荷活動(dòng)等外力所致的損傷，多見(jiàn)于青壯年、運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者。扭傷可累及腰部肌肉、韌帶、筋膜、椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)等，病情較復(fù)雜，急性期未能及時(shí)有效的治療，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，治療較困難。①病因當(dāng)負(fù)荷超過(guò)正常體力限度時(shí)，可引起局部肌肉強(qiáng)烈收縮，使筋膜、肌肉、韌帶等發(fā)生損傷；彎腰搬重物時(shí)，骶脊肌松弛不再有維持脊柱位置和保護(hù)韌帶的穩(wěn)定作用，加上腰部突然旋轉(zhuǎn)，可使肌纖維或韌帶撕裂損傷;踏空時(shí)，肌肉韌帶瞬間受到強(qiáng)大的應(yīng)力導(dǎo)致部分韌帶纖維斷裂，重者產(chǎn)生脊柱附件骨折或小關(guān)節(jié)錯(cuò)位；當(dāng)脊柱炎癥、外傷、退變等因素使其骨及周?chē)浗M織發(fā)生非生理性改變，其對(duì)抗應(yīng)力的能力顯著削弱，即使正常外力亦可造成損傷；腰骶關(guān)節(jié)周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜的扭傷撕裂、關(guān)節(jié)軟骨的損傷、關(guān)節(jié)突的小片撕脫或關(guān)節(jié)半脫位；動(dòng)作不協(xié)調(diào)，比如咳嗽，噴嚏或伸腰時(shí)，致使腰部肌肉韌帶驟然收縮，造成小關(guān)節(jié)位移。②臨床表現(xiàn)患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽(tīng)到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動(dòng)；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時(shí)見(jiàn)患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。(1)急性腰肌及胸腰筋膜扭傷：多有腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛劇烈，腰部活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏甚至深呼吸時(shí)都可使疼痛加劇。腰肌呈緊張狀態(tài)，常見(jiàn)一側(cè)肌肉高于另一側(cè)，有時(shí)可見(jiàn)脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出現(xiàn)側(cè)彎曲，壓痛點(diǎn)多位于腰骶關(guān)節(jié)，骼嵴后部或第3腰椎橫突處可捫及腰部肌肉明顯緊張。腰部活動(dòng)受限，尤其是前屈受限。行走時(shí)常用手支撐腰部，臥位時(shí)難以翻身，直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，拾物試驗(yàn)亦為陽(yáng)性，X線檢查一般無(wú)明顯病理性改變，有時(shí)可有脊柱腰段生理性前曲消失或輕度側(cè)曲。(2)急性腰部韌帶損傷：有明顯的外傷史，常發(fā)生于彎腰工作或暴力突然迫使腰部屈曲時(shí)，損傷時(shí)可自覺(jué)腰部有一清脆響聲或撕裂樣感覺(jué)，呈斷裂樣、刀割樣或針刺樣銳痛，有時(shí)可伴有明顯壓痛，腰部活動(dòng)受限，前屈受限尤其明顯。直腿抬高試驗(yàn)和屈膝屈髖試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，X線檢查一般無(wú)異常表現(xiàn)，若棘上、棘間韌帶斷裂者，可有棘突間距大。(3)急性關(guān)節(jié)扭傷：腰骶關(guān)節(jié)部、骶骼關(guān)節(jié)部位、腰椎小關(guān)節(jié)處明顯壓痛，腰部肌肉由于痙攣而變得僵硬，不敢活動(dòng)，尤其不能后伸，背伸時(shí)腰痛加重。行關(guān)節(jié)囊封閉可使疼痛緩解，X線檢查可有輕微關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、關(guān)節(jié)對(duì)合紊亂或脊柱側(cè)曲。4、梨狀肌綜合癥①概述梨狀肌是髖關(guān)節(jié)小外旋諸肌中最上一個(gè)，坐骨神經(jīng)約85%經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后到大腿后方支配大腿后側(cè)及膝以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。該處卡壓引起梨狀肌綜合征，是下肢神經(jīng)慢性損傷中最為多見(jiàn)。②病因和發(fā)病機(jī)制主要的病因有外傷造成臀部出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。部分病人因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，當(dāng)髖外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮可使坐骨神經(jīng)受到過(guò)大壓力，長(zhǎng)久也是一種慢性損傷因素。③臨床表現(xiàn)主訴臀部疼和感覺(jué)異常，并向股后側(cè)放射，由于影響行走，患者就診時(shí)肌力下降多不嚴(yán)重。檢查可發(fā)現(xiàn)患者有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺(jué)異常。梨狀肌部位深壓痛，抗阻力患髖外展外旋可誘發(fā)疼痛，并感到活動(dòng)無(wú)力，被動(dòng)屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋肘疼痛加重。5、尾痛癥.尾骨觸痛明顯。.尾部疼痛不敢端坐和用力大便。.多數(shù)有臀部跌落骶尾部受傷史。五、周?chē)懿?、血栓閉塞性脈管炎(一)癥狀閉塞性血栓性脈管炎癥狀主要是由于動(dòng)脈病變引起肢體局部缺血所致。病程較長(zhǎng)，常在數(shù)年后癥狀才顯著惡化，多在冬季發(fā)病。側(cè)支循環(huán)建立后，局部供血改善，癥狀可以緩解。病變?cè)侔l(fā)展則癥狀又惡化，整個(gè)病程可呈反復(fù)發(fā)作性。發(fā)病常從下肢趾端開(kāi)始，以后可逐漸累及其他肢體，但單獨(dú)發(fā)生于上肢者較少見(jiàn)，極少數(shù)也可累及腦、心、腎、腸等部位血管。閉塞性血栓性脈管炎主要累及下肢的脛前、脛后、足背和跖動(dòng)脈，也有累及橈、尺和手掌動(dòng)脈等，嚴(yán)重時(shí)尚可累及腘和股動(dòng)脈等，同時(shí)伴發(fā)淺表性游走性血栓性靜脈炎。主要由于管壁炎癥及腔內(nèi)血栓形成而后管腔狹窄以致閉塞。終因血供不足而引起臨床癥狀。30%?60%病例可伴有Raynaud現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)的輕重依血管閉塞部位、范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及局部有無(wú)繼發(fā)性感染等而各有不同。(1)淺表性游走性血栓性靜脈炎：約40%患者在隱靜脈及其分支發(fā)生淺表性游走性血栓性靜脈炎，并多是發(fā)生在動(dòng)脈損害之前數(shù)年。偶有數(shù)個(gè)月，也有在動(dòng)過(guò)脈發(fā)病過(guò)程中以及動(dòng)、靜脈同時(shí)發(fā)病者。損害呈紅色索狀或結(jié)節(jié)狀，輕度疼痛感，經(jīng)1?3周后消退，而另一部位又出現(xiàn)新的損害。由于無(wú)全身性癥狀和不伴發(fā)深靜脈病變所引起的水腫等表現(xiàn)，故常不被患者所注意。(2)早期動(dòng)脈損害：最常受累的是足背動(dòng)脈，其次為胭動(dòng)脈或股動(dòng)脈。由于血栓形成，管腔閉塞，使患肢肌肉血供不足，行走一定距離后即感足弓部或腓腸肌疲乏無(wú)力、輕度疼痛、趾端麻木，停止行走即緩解或消失，呈不典型間歇性跛行癥狀。同時(shí)患肢對(duì)寒冷較敏感，局部溫度較低，易出汗或有趾甲生長(zhǎng)緩慢等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)可能較對(duì)側(cè)為弱。(3)局部缺血引起間歇性跛行：由于動(dòng)脈閉塞進(jìn)一步發(fā)展，組織缺血程度加重，上述癥狀更加顯著，并因缺氧引起動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)典型間歇性跛行癥狀，行走短距離即感足或腓部肌肉疲勞和緊張、麻木抽痛和疼痛，繼續(xù)行走時(shí)，癥狀加重，迫使跛行，靜止或休息后癥狀即減輕或消失，再行走又復(fù)發(fā)作。隨著病情的發(fā)展，行走距離越來(lái)越短，需要休息的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。疼痛發(fā)生部位出現(xiàn)在閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，如主要累及股、腘動(dòng)脈，疼痛多發(fā)生在小腿和足部。病變動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失。局部溫度降低。肢體位置試驗(yàn)：抬高患肢，疼痛加重，足及小腿皮膚蒼白；放低患肢，疼痛減輕，皮膚顏色恢復(fù)緩慢，或呈青紫色。(4)靜息痛：病情繼續(xù)發(fā)展。動(dòng)脈缺血更加嚴(yán)重，患肢處于休息狀態(tài)時(shí)，疼痛仍不止，稱為靜息痛。這種疼痛非常劇烈，并經(jīng)久不止，而晚間尤甚，患肢抬高時(shí)加重，下垂后可減輕。于是患者在晚間彎腰屈膝抱足而坐，徹夜不眠。有時(shí)將患肢垂于床旁，使靜脈血液充盈，改善循環(huán)，緩解疼痛。(5)組織營(yíng)養(yǎng)障礙：病變更進(jìn)一步發(fā)展，在休息時(shí)血液供應(yīng)也不能滿足組織代謝需要，除上述疼痛外，若并發(fā)缺血性神經(jīng)炎，其疼痛更加廣泛，并呈電擊樣，也以晚間為甚，更增加病人痛苦。由于長(zhǎng)期慢性缺血，組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，引起趾甲生長(zhǎng)緩慢，或變形如增厚與脆裂等；皮膚干冷，色澤蒼白或呈暗紅色與紫紅色；汗毛脫落，肌肉萎縮。(6)組織壞死：若動(dòng)脈管腔完全閉塞，則局部組織血液供應(yīng)完全喪失，以致發(fā)生潰瘍和壞疽。常先發(fā)生在一或兩個(gè)趾端或出現(xiàn)于甲旁，逐漸向上發(fā)展，累及整個(gè)趾或其他趾。皮膚干枯發(fā)黑，壞死組織脫落后，殘留難以愈合的潰瘍。大多為干性壞疽。此時(shí)不僅疼痛加劇，若并發(fā)細(xì)菌感染，其痛苦更加難忍，日久出現(xiàn)體力衰弱、胃納減退、消瘦乏力、面色蒼黃、并伴發(fā)熱以及貧血等表現(xiàn)。(7)骨質(zhì)疏松后疼痛：在慢性缺血基礎(chǔ)上，可能引起局部骨質(zhì)疏松而加重痛苦。(8)其他：部分病例可能由于血栓機(jī)化后再通以及側(cè)支循環(huán)建立，血液循環(huán)能得到一定程度恢復(fù)或改善，動(dòng)脈搏動(dòng)或能再現(xiàn)。(9)部分患者可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)如下：①神經(jīng)衰弱癥候群：多數(shù)患者可有頭痛、偏頭痛、健忘、注意力不集中、全身乏力、易疲勞等癥狀。②暫時(shí)性發(fā)作的神經(jīng)癥狀：這是腦部閉塞性血栓性脈管炎的最常見(jiàn)癥狀之一，常突然發(fā)生肢體偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)異常及一過(guò)性失明等。在開(kāi)始，每次發(fā)作后癥狀可有相當(dāng)程度的恢復(fù)，若經(jīng)常發(fā)作，癥狀和體征的恢復(fù)程度就會(huì)減少，最后可成為永久性癥狀和體征。個(gè)別病例還可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作或小發(fā)作。③假腦瘤癥狀常急性起病，癥狀不斷進(jìn)展，有局限性或全身性抽搐、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、皮質(zhì)性感覺(jué)缺失、失用、記憶障礙及情緒改變等癥狀，并伴有顱內(nèi)高壓癥狀，臨床表現(xiàn)很像腦瘤。④呆癡：多見(jiàn)于年老的患者，病變多對(duì)稱分布在大腦半球的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)分支周?chē)糠?，病變廣泛。臨床表現(xiàn)為精神遲鈍，智力逐漸減弱，記憶、理解與判斷能力逐漸喪失。(二)臨床分期本病發(fā)展過(guò)程可分為3期：(1)局部缺血期：往往在受寒后感覺(jué)足麻木、發(fā)涼、疼痛，走路時(shí)小腿酸脹、易疲勞，癥狀逐漸加重，可發(fā)生間歇性跛行。每行走500?1000m，患肢小腿或足底即脹痛或抽痛，被迫停步休息，然后疼痛逐漸消失。再行走時(shí)疼痛又出現(xiàn)?；贾珓?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?？捎杏巫咝匝ㄐ詼\表靜脈炎。(2)營(yíng)養(yǎng)障礙期：病情繼續(xù)發(fā)展，患肢麻木、怕冷、發(fā)涼明顯。夜間疼痛明顯，常抱足而坐，不得安眠?；贾珓?dòng)脈搏動(dòng)消失，局部不出汗，指(趾)甲生長(zhǎng)緩慢、增厚、變形。皮膚干燥、紅潤(rùn)，呈紫紅或蒼白色，汗毛脫落，皮膚小腿肌肉萎縮。(3)壞死期：患肢發(fā)生潰瘍或壞疽，多局限于足趾或足底，可向上擴(kuò)展至踝關(guān)部，為干性壞疽。但發(fā)生繼發(fā)性感染者可變?yōu)闈裥詨木?。?dāng)息肢潰爛后，創(chuàng)面可經(jīng)久不愈，疼痛加劇?；颊咧饾u衰弱