出口茶葉種植基地檢驗(yàn)檢疫備案

出口茶葉種植基地檢驗(yàn)檢疫備案茶葉基地名稱茶葉基地地址出口茶葉衛(wèi)生注冊企業(yè)名稱申請日期：批準(zhǔn)備案編號：浙江出入境檢驗(yàn)檢疫局印制注意事項(xiàng)：1、出口茶葉種植基地應(yīng)該按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫本表，一式三份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2、茶葉基地名稱按“出口企業(yè)名稱（簡寫）+種植基地地址”原則填寫。如浙江三明茶業(yè)有限公司余杭彭公茶葉種植基地，其名稱為：“浙江三明余杭彭公基地”。3、出口茶葉衛(wèi)生注冊企業(yè)審查后，應(yīng)當(dāng)簽署是否同意向檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)備案的意見。并按下列類型在“出口企業(yè)對基地備案意見”欄內(nèi)注明與備案單位的關(guān)系及使用或合同年限等內(nèi)容：（1）直接控制基地：由茶葉出口企業(yè)直接管理基地，茶葉基地的栽培、施肥、施藥、采摘到加工整個過程都是在出口企業(yè)的可控范圍內(nèi)。（2）間接控制基地：茶葉出口企業(yè)通過與投資基地者（包括初加工、精加工企業(yè)）簽訂購銷合同，獲得原料，并指導(dǎo)基地的質(zhì)量安全控制工作。（3）協(xié)議基地：出口企業(yè)與某一行政區(qū)域的農(nóng)戶簽訂管理和購銷協(xié)議，并對協(xié)議農(nóng)戶進(jìn)行編組管理，派出植保員與農(nóng)戶代表共同按照規(guī)定對基地的質(zhì)量安全進(jìn)行控制。4、本表由出口茶葉衛(wèi)生注冊企業(yè)在申請基地備案時與其他材料一并送交所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)。出口茶葉種植基地情況基地名稱基地地址基地負(fù)責(zé)人電話傳真植保員姓名資格證號兼職口專職口電話茶園面積（畝年產(chǎn)量干茶計地勢山區(qū)口丘陵口平原口主要茶樹品種種植經(jīng)營方式口農(nóng)戶分散種植，自負(fù)盈虧；□基地雇工種植；□其他茶園周圍環(huán)境專用農(nóng)藥保管倉庫及狀況農(nóng)藥管理：口出口企業(yè)統(tǒng)一采購，統(tǒng)一保管，統(tǒng)一施藥；口出口企業(yè)統(tǒng)一采購，統(tǒng)一供應(yīng)，基地領(lǐng)用并施藥；口出口企業(yè)制定可選農(nóng)藥清單，制定農(nóng)藥供應(yīng)商，基地按出口企業(yè)要求購藥和施藥；口出口企業(yè)制定可選農(nóng)藥清單，基地按照可選農(nóng)藥清單自行確定農(nóng)藥供應(yīng)商采購農(nóng)藥和施藥；口出口企業(yè)作原則要求，由基地制定可選農(nóng)藥清單，基地統(tǒng)一采購和施藥；口出口企業(yè)作原則要求，基地制定可選農(nóng)藥清單，茶園承包戶自行采購農(nóng)藥并施藥；口出口企業(yè)和基地作原則要求，由茶園承包戶自行采購農(nóng)藥并施藥；口其他方式（請注明）：農(nóng)藥使用前是否經(jīng)批準(zhǔn)：□是□否；批準(zhǔn)部門：口出口企業(yè)□基地□其他（請注明）農(nóng)藥來原或購買途徑：農(nóng)藥施放程序（農(nóng)藥的領(lǐng)用、稀釋、施放）：施藥后的安全處理程序（空瓶、剩余農(nóng)藥、噴藥用具等）：施藥人員的安全措施（人員培訓(xùn)、防毒用具等）：農(nóng)藥保管人員名單：農(nóng)藥施放人員名單：茶葉基地承諾：.保證不在茶樹上使用規(guī)定禁止使用的農(nóng)藥。.保證所使用的農(nóng)藥來源合法，并保存購藥票據(jù)。.保證茶葉生長期間實(shí)行用藥登記，保存相應(yīng)記錄年，并遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定。.保證遵守檢驗(yàn)檢疫有關(guān)法律法規(guī)?；刎?fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）年月日續(xù)表

出口茶葉衛(wèi)生注冊企業(yè)填制單位名稱衛(wèi)生注冊號基地管理部門植保員證號電話與申請備案基地的關(guān)系□直接控制基地口間接控制基地□協(xié)議基地□其他合同年限輸往國別□輸歐盟日本基地□輸其他國家加工品種數(shù)量（噸）初加工精加