缺血性卒中他汀治療病例分享2

缺血性卒中他汀治療病例匯報(bào)澄城縣醫(yī)院內(nèi)二科趙淑憲病史摘要患者女性，86歲，農(nóng)民。因“頭暈10余天”主訴入院；10余天前坐著看電視過程中，起立時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈、四肢無力，不能站立、跌坐于沙發(fā)上，持續(xù)約1分鐘左右癥狀消失，發(fā)作時(shí)無意識喪失，不伴黑朦，無胸悶、胸痛，此后10余天來，每于臥位坐起時(shí)出現(xiàn)一過性頭暈，均不伴視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴及聽力下降，以往無類似發(fā)作。既往有冠心病、心房纖顫史，6年前因心動(dòng)過緩植入起搏器，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。體格檢查查體：血壓140/80mmHg(臥位、右）、130/70mmHg(臥位、左），130/70mmHg（立位、右）、120/70mmHg(立位、左）。神清、語利，精神狀況良好，眼震（-），眼動(dòng)充分，聽力粗測正常。頸部未聞及血管雜音。椎動(dòng)脈壓縮試驗(yàn)、前庭變位試驗(yàn)陰性。心率62次/分，心律絕對不齊，心音不等，A2＞P2，未聞及雜音。肢體活動(dòng)靈活，四肢肌力、肌張力正常，四肢淺深感覺存在，閉目難立征陰性，共濟(jì)良好，膝反射（++）、兩側(cè)一致，病理征陰性。輔助檢查心電圖：起搏心電圖（VVI），心房纖顫，心室率平均61次/分，STV5、V6水平下移約0.05mv，TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6倒置。動(dòng)態(tài)心電圖：起搏心電圖，心房纖顫，心搏總數(shù)94819次，平均心率66次/分，最慢心率58次/分，最快心率101次/分，室早1次，ST-T改變顱腦CT：左側(cè)側(cè)腦室旁陳舊性腔梗，腦萎縮。血脂：CHO4.64mmol/L、TG1.81mmol/L、HDL-C1.28mmol/L、LDL-C2.54mmol/L?？崭寡牵?.85mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白：1.44mg/L。D二聚體：0.2ug/ml。N末端腦鈉肽前體：2900pg/ml。肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白正常。心臟超聲：左房、右房大，主動(dòng)脈硬化。二尖瓣鈣化；左心室舒張功能減低；彩色血流示：二尖瓣返流（少量），主動(dòng)脈瓣返流（少量），肺動(dòng)脈瓣返流（少量）。頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈中-內(nèi)膜增厚，右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端后壁可見斑塊形成，測長度/厚度15.1mm/3.1mm(混合回聲）；無名動(dòng)脈分叉處后壁可見斑塊形成，測長度/厚度4.5mm/1.7mm(強(qiáng)回聲）輔助檢查左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端后壁可見斑塊形成，測長度/厚度：6.7mm/1.2mm（強(qiáng)回聲）；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部后壁可見斑塊形成6.7mm/1.2mm（混合回聲），致鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄，CDFI：管腔內(nèi)可見斑塊區(qū)局部血流缺損，同側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)可見星點(diǎn)狀反流信號。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查入院診斷1.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥2.缺血性心臟?。ü谛牟?？）心房纖顫

心功能I級3.起搏器植入術(shù)后危險(xiǎn)評分

ESSEN評分3分CHADS2評分2分入院后治療

氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀40mgQD單硝酸異山梨酯片20mg

BID麝香保心丸45mgTID

治療經(jīng)過患者及家屬均不接受抗凝治療（華法林），ESSEN評分3分，屬于高危組，應(yīng)用氯吡格雷抗血小板、啟用較低劑量他汀強(qiáng)化調(diào)脂，并應(yīng)用活血化瘀藥物靜脈點(diǎn)滴，治療2天癥狀未緩解，停用單硝酸異山梨醇酯，加用達(dá)納康，癥狀很快消失，至出院未再發(fā)作。出院后繼續(xù)治療

氯吡格雷片

75mg

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阿托伐他汀20mgQD

出院建議低鹽、低脂飲食。家庭監(jiān)測血壓。出現(xiàn)肌肉酸痛、肌無力、乏力、消化道癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)診。1月后復(fù)查肝腎功、肌酶、血尿常規(guī)。建議出院后去上級醫(yī)院行TCD及栓子監(jiān)測，行CTA或DSA檢查，評價(jià)有無球囊擴(kuò)張及血管成形術(shù)適應(yīng)癥。病史摘要●

患者男性，54歲，農(nóng)民?！褚颉邦^暈9天”主訴入院。9天前突然出現(xiàn)頭暈，伴視物成雙，行走不穩(wěn)?！窦韧懈哐獕翰∈?年。體格檢查查體：血壓150/100mmHg(臥位、右）、160/100mmHg(臥位、左）。神清、語利，右側(cè)眼球不能外展，向右側(cè)注視復(fù)視明顯，眼震（-）。四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體皮膚痛覺減弱，共濟(jì)良好，膝反射（++）、兩側(cè)一致，病理征陰性。輔助檢查心電圖：竇性心律，電軸不傾，心電圖不正常，T波改變（TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6低平）。血脂：CHO4.47mmol/L、TG1.88mmol/L、HDL-C1.23mmol/L、LDL-C2.39mmol/L?？崭寡牵?.88mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白：1.35mg/L。D二聚體：0.15ug/ml。HCY：12umol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白正常。輔助檢查MRI：腦干梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂葉陳舊性腔梗。MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈纖細(xì)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見顯示。US：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部所見：考慮血栓形成，管腔閉塞；雙側(cè)頸總動(dòng)脈中-內(nèi)膜增厚；雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；CDFI示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部未見明顯血流信號，斑塊處血流充盈缺損。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查入院診斷腦干梗塞（大動(dòng)脈粥樣硬化型、混合機(jī)制）基底動(dòng)脈狹窄左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞高血壓病2級（很高危）入院后治療阿司匹林片100mgQD氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀鈣片60mgQD丁苯酞軟膠囊200mgQID依達(dá)拉奉注射液靜滴活血化瘀中成藥靜滴出院后繼續(xù)治療氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀鈣片40mgQD貝那普利片5mgQD出院建議低鹽、低脂飲食。家庭監(jiān)測血壓。出現(xiàn)肌肉酸痛、肌無力、乏力、消化道癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)診。1月后復(fù)查肝腎功、肌酶、血尿常規(guī)。建議出院后去上級醫(yī)院行CTA或DSA檢查，評價(jià)有無球囊擴(kuò)張及血管成形術(shù)適應(yīng)癥。問題什么是強(qiáng)化他汀治療、何時(shí)啟用他汀？老老人強(qiáng)化他汀治療的安全性？顱內(nèi)血管狹窄藥物治療or介入治療?討論他汀歷經(jīng)20年循證已成為抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的基石，正如美國ClevelandClinic中心心臟病學(xué)專家EricTopol所說：在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物。2006年發(fā)表的SPARCL研究更是一個(gè)里程碑式研究，奠定了他汀在卒中二級預(yù)防中的基石地位。全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA（除外心源性）無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者（n=4731)SPARCL研究雙盲階段主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中次要終點(diǎn)：卒中/TIA，主要冠脈事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395首次專門針對有卒中/TIA，但無冠心病人群評估他汀療效SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低討論他汀的療效源于其能夠通過多種機(jī)制穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，防止不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成。這些機(jī)制包括降膽固醇和降膽固醇外的多效性作用，如改善內(nèi)皮功能、抗炎癥、抗氧化等。SPARCL亞組分析：各缺血性卒中亞型

的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-916％30％19％15％13％不同卒中亞型之間的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低無顯著差異，P

=0.421討論2010年一項(xiàng)薈萃分析入選5項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療研究共39,612例患者，平均隨訪5.1年。強(qiáng)化他汀治療使LDL-C每多降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步降低31%，總的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低26%（P=0.007）。提示，他汀治療使LDL-C達(dá)標(biāo)是卒中二級預(yù)防的基本要求，如果更可靠、更多降低卒中事件風(fēng)險(xiǎn)，需要超越LDL-C達(dá)標(biāo)的限制，使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀。強(qiáng)化調(diào)脂就是超越LDL-C達(dá)標(biāo)的限制，使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀，使LDL-C的降幅達(dá)40%以上。而且越早啟用他汀，獲益越多。合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者，強(qiáng)化他汀治療獲益更多。無論入院前是否使用他汀

入院后越早啟動(dòng)他汀治療預(yù)后越好使用他汀的起始時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)率Cox回歸模型再次使用他汀的時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)率Cox回歸模型入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154與住院時(shí)未使用他汀者相比，院內(nèi)開始他汀治療者1年生存率提高45%生存比例卒中后天數(shù)使用他汀未使用他汀P<0.00145%住院后使用他汀vs.未使用他汀

FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154SPARCL頸動(dòng)脈狹窄亞組：合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者，大劑量立普妥強(qiáng)化治療獲益更多卒中冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.33%P=0.02合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者42%P<0.0001全部卒中/TIA患者35%P=0.03P=0.00316%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7ASA之Statins

指南對他汀治療的推薦討論對老年人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人總死亡率及心血管病病死率與LDL-C呈U型關(guān)系，LDL-C＜2mmol/L或＞5mmol/L時(shí)，總死亡率及心血管疾病病死率升高，過去對老年人TC與心血管疾病關(guān)系的研究呈矛盾結(jié)果。以往的研究多為70歲以下，缺乏對80歲以上高齡老人設(shè)計(jì)的他汀藥物防治心腦血管疾病的臨床試驗(yàn)證據(jù)。老老年人自身的生理特點(diǎn)，使得醫(yī)生對老老年強(qiáng)化他汀治療心存疑慮。討論現(xiàn)有的證據(jù)表明(他汀類藥物臨床試驗(yàn)老年亞組的分析、部分對老年人設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)），他汀類藥物治療降低老年人心腦血管事件發(fā)生及死亡風(fēng)