三種導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷與預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染

診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染限制分會(huì)復(fù)旦高校附屬中山醫(yī)院高曉東2023/2/11ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪里？限制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率監(jiān)測(cè)？嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿鳎渴中l(wèi)生？隔離措施？（隔離誰(shuí)？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測(cè)？抗菌藥物管理？2023/2/12ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進(jìn)軍！2023/2/132023/2/14導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國(guó)目前存在的問(wèn)題每年美國(guó)有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在運(yùn)用。在美國(guó)不太清晰精確的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年頭以來(lái)，估計(jì)每年有： 80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬(wàn)美金2023/2/15美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi) 2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類狀況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響2023/2/16但是，CR-BSI發(fā)病率不到NNIS的一半！ICU類型導(dǎo)尿管感染例數(shù)總天數(shù)感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85內(nèi)科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神經(jīng)外科ICU97203344.77兒科ICU412603.17外科ICU315507516.21創(chuàng)傷ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU類型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04內(nèi)科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神經(jīng)外科ICU0.621.43兒科ICU2.033.18外科ICU3.772.95創(chuàng)傷ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802023/2/17導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI

在我國(guó)存在大量漏診!2023/2/18血培育送檢指征

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)懷疑亞急性心內(nèi)膜炎體溫>39.4℃留置深靜脈下列項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上體溫為38.3-39.3℃，年齡>65y寒戰(zhàn)收縮壓低于90mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.8萬(wàn)/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2642023/2/19不同疾病合并狀況和醫(yī)院等級(jí)對(duì)血培育送檢率的影響合并情況醫(yī)院等級(jí)應(yīng)送檢數(shù)實(shí)際送檢數(shù)送檢率%P值OR（95%CI）醫(yī)院內(nèi)肺炎二級(jí)醫(yī)院1016059.40.143三級(jí)醫(yī)院1176051.3留置CVC二級(jí)醫(yī)院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三級(jí)醫(yī)院1787139.9無(wú)明顯感染*二級(jí)醫(yī)院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三級(jí)醫(yī)院3476819.6使用特殊類二級(jí)醫(yī)院421638.10.580抗菌藥物**三級(jí)醫(yī)院552138.2*無(wú)醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC且無(wú)明顯其他部位感染的發(fā)熱患者**運(yùn)用特殊類抗菌藥物但無(wú)醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC、無(wú)明顯其他部位感染的發(fā)熱患者。特殊運(yùn)用類藥物如碳青霉烯類、呼吸喹諾酮類、抗真菌等抗菌藥物2023/2/110血培育的數(shù)量探討結(jié)果一套血培育的陽(yáng)性率為65％二套血培育的陽(yáng)性率為80％三套血培育的陽(yáng)性率為96％CLSI建議方針對(duì)于每位須要血培育的患者需實(shí)行2至3套。對(duì)于成年患者的血培育，只采單一的血培育是不允許的。因?yàn)閱我谎嘤慕Y(jié)果的臨床意義很難說(shuō)明。采血培育后的2至5天內(nèi)，不須要重復(fù)采血培育，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消逝。CLSI指南：血培育的原則和流程2023/2/111需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培育更完整要不要做厭氧培育？菌血癥病原菌種類構(gòu)成2023/2/112導(dǎo)管接口污染

CR-BSI的重要緣由2023/2/1132023/2/114常見類型的診斷③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管定量或半定量培育和其他靜脈抽取的血液培育分別到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源；血液感染病人導(dǎo)管培育不能取得試驗(yàn)室證據(jù)，但假如拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù)2023/2/115上海醫(yī)院感染暴發(fā)流行舉例2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)1999年上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后5例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染暴發(fā)2023/2/1162023/2/117有效的干預(yù)措施可以使

CR-BSI明顯削減2023/2/1172023/2/1Dr.HUBijie18Broviacassociatedbloodstreaminfections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）

NICU208天沒(méi)有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報(bào)道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過(guò)經(jīng)皮鎖骨下隧道放置2023/2/1182011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避開股靜脈最大屏障疼惜洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）運(yùn)用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2023/2/119簡(jiǎn)潔產(chǎn)生遺漏手掌手背2023/2/120手衛(wèi)生HandHygieneTechnique酒精2023/2/121洗手…已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了(手部有可見臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2023/2/122Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2023/2/123手動(dòng)洗手龍頭橫向狀況2023/2/124上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）定植狀況調(diào)查2023/2/1252023/2/126皂液和快速手消毒液用量2023/2/127國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份類型部門平均數(shù)百分位數(shù)25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病區(qū)8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病區(qū)4.452.063.859.702023/2/127Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2023/2/128手套阻隔性測(cè)試2023/2/129上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善項(xiàng)目—基線調(diào)查

（2011.11.17---2011.1.31）3073所醫(yī)院，視察15718例美國(guó)手衛(wèi)生依從性改進(jìn)工具2023/2/1312023/2/132盡量運(yùn)用鎖骨下靜脈（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避開選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）2023/2/133股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植上升的風(fēng)險(xiǎn)Merrer,etal.JAMA2001(N=289)股靜脈VS鎖骨下CVC。增加了感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)2023/2/1342023/2/135最大無(wú)菌屏障2023/2/1362023/2/1372%洗必泰消毒改進(jìn)流程:///CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中心導(dǎo)管插入套裝中心導(dǎo)管車2023/2/138用含2%洗必泰的消毒液消毒導(dǎo)管接口2023/2/139指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在起先輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）運(yùn)用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以削減污染風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA類）在運(yùn)用無(wú)針裝置時(shí)，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭，因?yàn)楹笳呖稍黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ類）一次性或可重復(fù)運(yùn)用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2023/2/140IVA的正確選擇機(jī)械閥的運(yùn)用會(huì)導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還無(wú)法避開回血和導(dǎo)管堵管。平安的IVA應(yīng)當(dāng)至少滿足以下條件表面無(wú)縫隙，避開細(xì)菌殘留和定植透亮，便于視察內(nèi)部狀況外在條件：液體通路：盡可能筆直簡(jiǎn)短、無(wú)死腔、無(wú)活動(dòng)部件內(nèi)在要求：2023/2/141FDA要求對(duì)正壓接頭進(jìn)行上市后臨床再驗(yàn)證的通知FDA要求9個(gè)正壓機(jī)械閥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進(jìn)行臨床再驗(yàn)證，以評(píng)估是否這些正壓接頭與其他類型的無(wú)針接頭相比，更簡(jiǎn)潔導(dǎo)致器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時(shí)也再次評(píng)估引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)上升的緣由。2023/2/142正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)*—2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無(wú)針接頭分隔膜接頭2023/2/1432023/2/144確保15’的擦拭消毒選擇能夠徹底消退污染隱患的輸液接頭在測(cè)壓裝置的入口處運(yùn)用密閉式隔膜取代三通導(dǎo)管接頭消毒

2023/2/145覆蓋透氣透亮無(wú)菌貼膜2023/2/146導(dǎo)管感染及細(xì)菌定植與覆膜關(guān)系

—覆膜含洗必泰及更換時(shí)間的影響2023/2/1472023/2/148患者清潔

運(yùn)用2%氯己定每日清潔皮膚1次以削減CRBSI。（Ⅱ類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）削減交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率削減抗生素的運(yùn)用2023/2/148CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%2023/2/1492023/2/150抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對(duì)于導(dǎo)管預(yù)料留置超過(guò)5天的患者，若接受綜合措施仍不能降低CLABSI率，舉薦運(yùn)用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包袱的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素2023/2/1502023/2/151抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）2023/2/151FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred舉薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置2023/2/152手工配制補(bǔ)液的緊急受微生物污染的緊急因素配制環(huán)境操作的時(shí)間缺少標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作步驟未對(duì)生理鹽水安瓿瓶外表面進(jìn)行消毒職業(yè)暴露……2023/2/153靜脈輸液方式的發(fā)展液體干脆暴露在空氣中，極易造成污染進(jìn)氣管仍與外界相通，無(wú)法避開液體污染無(wú)需運(yùn)用進(jìn)氣管，全密閉，避開污染患者的感染是由污染所致輸液平安2023/2/154Worthington探討—

手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥近期一項(xiàng)由100名護(hù)士運(yùn)用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的探討表明8%的沖洗液被污染。隨后對(duì)各100名護(hù)士分別運(yùn)用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的探討顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細(xì)菌檢測(cè)率低：0%vs.2%。結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可削減靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。WorthingtonT,etal.doi:10.1053/jhin.2001.1031.2023/2/155不同的護(hù)士在制備沖洗溶液時(shí)接受的無(wú)菌操作方法差別很大無(wú)菌操作技術(shù)：44%的護(hù)士未運(yùn)用一次性手套：僅33%的護(hù)士佩戴了手衛(wèi)生：僅23%的護(hù)士安瓿瓶外部消毒：沒(méi)有任何護(hù)士結(jié)論2023/2/1562023/2/157呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

預(yù)防與限制2023/2/158呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必需是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或限制呼吸啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP為什么我國(guó)的VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國(guó)：15～30/1000VD歐美：<5/1000VD2023/2/1592023/2/160發(fā)病機(jī)制與

緊急因素什么是VAP最重要的發(fā)病緣由？口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入干脆接種與交叉污染血道播撒2023/2/161實(shí)行何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來(lái)?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抗拒力留意養(yǎng)分和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????2023/2/162美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用冷靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）床頭(HOB)抬高30度2023/2/1632023/2/164仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入假如無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）口腔衛(wèi)生與脫污染2023/2/165口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人唾液分泌量削減，口腔黏膜簡(jiǎn)潔干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，假如不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，簡(jiǎn)潔引起口腔感染插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消逝，牙床牙肉功能退化2023/2/166如何讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？

現(xiàn)狀接受鹽水棉球作口腔護(hù)理口腔護(hù)理的工具，沒(méi)有方法收費(fèi)，做一次虧一次有接受“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）口腔護(hù)理每人每天只能收費(fèi)4元口腔護(hù)理棒，操作不便利困惑洗必泰作為口腔護(hù)理液平安嗎？誤咽對(duì)身體有無(wú)損害？長(zhǎng)期運(yùn)用敏感性會(huì)下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不行用作口腔護(hù)理？洗必泰用于口腔護(hù)理，護(hù)理質(zhì)控同意嗎？口腔護(hù)理適應(yīng)于臥床等不能自行進(jìn)行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達(dá)到效果2023/2/167口腔衛(wèi)生用具2023/2/1682023/2/169OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT常常口腔衛(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避開鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2023/2/170合理運(yùn)用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部運(yùn)用抗菌藥物不要常規(guī)運(yùn)用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）2023/2/171經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？

VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）VAP預(yù)防措施新證據(jù)2023/2/1722023/2/173運(yùn)用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展削減外源性污染2023/2/174削減外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem運(yùn)用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier削減回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges2023/2/175吸痰與隔離假如預(yù)料會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行（IB），更換氣切套管要留意無(wú)菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒（IB）假如是開放吸引系統(tǒng)，要接受一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2023/2/176上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴(yán)峻2023/2/177閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)2023/2/178比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92023/2/179VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題同一病人運(yùn)用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）回路管道更換(3篇) 無(wú)顯著性差異2023/2/1802023/2/1Dr.HUBijie81Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2023/2/181醫(yī)療器械去污染2023/2/182Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2023/2/183呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置

消毒滅菌與維護(hù)全部要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先須要徹底清潔（IA）。干脆或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無(wú)菌水淋洗（IB）呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒（IA）同一病人運(yùn)用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）。不同病人之間運(yùn)用時(shí)，則要經(jīng)過(guò)高水平消毒（IB）手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間運(yùn)用時(shí)要滅菌或高水平消毒（IA）2023/2/184北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南（試行）一、呼吸機(jī)氣路結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)二、呼吸機(jī)的清洗、消毒的基本要求三、呼吸機(jī)的清洗、消毒的原則四、呼吸機(jī)各部位的清洗和消毒（一）呼吸機(jī)的外表面（包括界面、鍵盤、萬(wàn)向臂架、電源線、高壓氣源管路等）；應(yīng)用潮濕的紗布擦拭即可（每日一次）。污染嚴(yán)峻和呼吸機(jī)用畢消毒時(shí)，須用75%醫(yī)用精擦拭，觸摸屏式操作面板，應(yīng)用潮濕的紗布擦拭即可（每日一次），切勿使液體進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)部。（二）呼吸機(jī)外置回路（三）呼吸機(jī)內(nèi)置回路（四）其它特殊部件五、呼吸機(jī)清洗和消毒效果的監(jiān)測(cè)六、清洗消毒機(jī)的消毒監(jiān)測(cè)七、呼吸機(jī)運(yùn)用中的感染限制八、呼吸機(jī)的維護(hù)2023/2/1852023/2/186軍團(tuán)菌和曲霉菌感染預(yù)防2023/2/187防止高危病人暴露于水源性病原體的附加感染限制措施假如水已經(jīng)被軍團(tuán)菌污染，限制病人洗淋浴。運(yùn)用沒(méi)有被軍團(tuán)菌污染的水來(lái)為病人搽浴。來(lái)飲用、刷牙及沖洗經(jīng)鼻胃管均運(yùn)用無(wú)菌水。為這個(gè)機(jī)構(gòu)運(yùn)用的水進(jìn)行進(jìn)一步處理。考慮定期在這個(gè)機(jī)構(gòu)供水系統(tǒng)中監(jiān)測(cè)（比如培育）找尋軍團(tuán)菌。每月把水龍頭和沐浴頭的充氣器卸下來(lái)清洗運(yùn)用500-600ppm（1：100V/V稀釋）的次氯酸鈉來(lái)消毒淋浴頭和水龍頭充氣器不要運(yùn)用大容積的能產(chǎn)生氣溶膠的室內(nèi)空氣加濕器，除非能保證每天清潔并高水平消毒，且是運(yùn)用蒸餾水拆掉吸水的沐浴器具2023/2/188外部拆除和裝修時(shí)曲霉菌大增外部拆除、依據(jù)支配進(jìn)行建筑物內(nèi)爆和泥土挖掘都能產(chǎn)生大量的含有空氣傳播微生物的灰塵和碎片；在一個(gè)探討中，挖掘期間室外空氣和HVAC吸入空氣中所含全部真菌為20,000CFU/m3，煙曲霉500CFU/m3，而平常分別僅為19CFU/m3和4CFU/m32023/2/189其他：搖動(dòng)床、疫苗2023/2/190VAP預(yù)防措施新證據(jù)InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787搖動(dòng)床的應(yīng)用 搖動(dòng)床對(duì)靜止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.752023/2/191對(duì)估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用呼吸機(jī)并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可接受肺炎球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染（IA）2023/2/192插管相關(guān)尿路感染UTI發(fā)病率削減38％

通過(guò)干預(yù)，5.5/1000CD削減至3.4/1000CDintervention2023/2/193中山醫(yī)院干預(yù)措施對(duì)VAP發(fā)病率的影響

（2004.10~2009.12）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎削減了，BSI呢？2023/2/194尿路感染的預(yù)防復(fù)旦高校附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科周晴背景尿路感染國(guó)外：最常見的醫(yī)院獲得性感染，30%2.5%住院患者出現(xiàn)尿路感染我國(guó)：醫(yī)院獲得性感染其次位緣由2%-5%住院患者出現(xiàn)尿路感染背景CAUTI80%與留置導(dǎo)尿相關(guān)15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管NHSN：運(yùn)用率2%-83%NHSN：0.3-4.4/1000個(gè)導(dǎo)管日背景導(dǎo)尿管運(yùn)用率背景CAUTI發(fā)病率背景CAUTI延長(zhǎng)住院天數(shù)（平均5-6天）增加住院費(fèi)用（平均1327美元）死亡率2.3%血流感染主要繼發(fā)病因（17%）相關(guān)死亡率10%背景

CAUTI17%-69%通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作流程可預(yù)防380000例CAUTI/年9000例死亡/年感染途徑感染機(jī)制指南中各種建議分類的含義IA：在全部醫(yī)院均強(qiáng)力舉薦。經(jīng)設(shè)計(jì)很好的臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)探討所證明。IB：在全部醫(yī)院均強(qiáng)力舉薦。感染限制專家認(rèn)可其有效性并達(dá)成一樣看法。盡管可能還沒(méi)有特殊確定的科學(xué)探討證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持性證據(jù)。II：建議在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。這些建議有臨床或流行病學(xué)探討的支持，有理論上的合理性，或有確定的探討其適用于一些但不是全部的醫(yī)院。III：尚未解決的問(wèn)題或有爭(zhēng)議的建議預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用插管無(wú)菌操作正確的導(dǎo)尿管護(hù)理管理導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用嚴(yán)格駕馭插管指征（IB）高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者留置導(dǎo)尿指征尿失禁患者術(shù)前術(shù)后？導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用留置導(dǎo)尿指征（IB）急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者幫助開放性傷口、腹部傷口的愈合長(zhǎng)期體位限制終末期患者改善生活質(zhì)量導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用術(shù)前留置導(dǎo)尿指征（IB）行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)期間有大量補(bǔ)液或運(yùn)用利尿劑手術(shù)期間需監(jiān)測(cè)尿量導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用非留置導(dǎo)尿指征（IB）尿失禁收集尿液培育或其他診斷性試驗(yàn)手術(shù)患者不是常規(guī)術(shù)后無(wú)禁忌癥應(yīng)盡早拔管UrinarycathetersshouldnotbeusedsolelyfortheconvenienceofpatientcareorasamethodofobtainingurinesamplesfordiagnostictestsGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Variousstudieshavedemonstratedthatthepresenceofaurinarycatheterisinappropriatein21-54%ofcatheterisedpatients.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Theindicationforandprocedureofinsertionofaurinarycathetershouldbeclearlydocumentedinthepatient’smedicalchart尿失禁？導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用

留置導(dǎo)尿方法外部導(dǎo)管（II）尿失禁—無(wú)尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者外部導(dǎo)管Condomcatheter導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用外部導(dǎo)管（II）降低SUTI病人滿足度CAUTI局部并發(fā)癥導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用間歇導(dǎo)尿（II）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（脊髓損傷）膀胱排空功能障礙脊髓脊膜膨出及神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用間歇導(dǎo)尿（II）降低SUTI降低CAUTI（神經(jīng)源性膀胱患者）尿潴留？術(shù)后留置時(shí)間超過(guò)24小時(shí)？病人滿足度？導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用恥骨上導(dǎo)尿（指征？）脊髓損傷導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用恥骨上導(dǎo)尿降低感染削減再次插管降低尿道狹窄病人舒適度及滿足度增高并發(fā)癥？留置時(shí)間更長(zhǎng)？SUTI？導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用導(dǎo)尿管材質(zhì)抗生素涂層鍍銀親水性導(dǎo)管硅膠導(dǎo)尿管尺寸導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用抗生素涂層導(dǎo)管預(yù)防措施無(wú)法降低CAUTI時(shí)可考慮運(yùn)用（IB）降低SUTI？獲益人群？病原菌耐藥？生物膜？導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用鍍銀導(dǎo)尿管削減菌尿的發(fā)生不增加尿路刺激不增加抗生素抗拒導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用親水性導(dǎo)尿管（間歇導(dǎo)尿患者）（II）降低菌尿、血尿降低插管時(shí)的難過(guò)提高病人滿足度CAUTI的降低僅有2個(gè)探討有差異導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用硅膠導(dǎo)管（長(zhǎng)期導(dǎo)尿易發(fā)生堵塞患者）II導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用進(jìn)一步探討（III）尿道內(nèi)支架導(dǎo)尿管閥門導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用6-10Ch(paediatrics)12-14Ch(female)12-16Ch(male)16Ch(supra-pubic)導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用

導(dǎo)尿管長(zhǎng)度FemaleLength20-26cmStandardlength40-45cmPaediatriclength30-31cmGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用盡量削減導(dǎo)尿管的留置時(shí)間（IB）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性護(hù)士拔除不必要的導(dǎo)尿管Ithasbeenestimatedthattheriskofacquiringaninfectionincreasesby5%eachdaythecatheterremainsinsituGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用插管無(wú)菌操作正確的導(dǎo)尿管護(hù)理管理插管無(wú)菌操作專業(yè)人員（IB）手衛(wèi)生（IB）手衛(wèi)生戴手套不能代替手衛(wèi)生！=/？插管無(wú)菌操作無(wú)菌操作、消毒設(shè)備消毒手套、洞巾，尿道口及四周皮膚粘膜消毒（IB）運(yùn)用一次性潤(rùn)滑油、含殺菌作用的潤(rùn)滑劑不常規(guī)運(yùn)用（IB）進(jìn)一步探討：插管前殺菌劑、消毒水、生理鹽水進(jìn)行尿道四周消毒比較預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用插管無(wú)菌操作正確的導(dǎo)尿管護(hù)理管理正確嗎？正確的導(dǎo)尿管護(hù)理保持引流系統(tǒng)密閉若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立刻更換（IB）運(yùn)用密閉的引流系統(tǒng)（II）保持引流通暢（IB）引流管不打結(jié)集尿袋低于膀胱水平，不干脆接觸地面剛好排空集尿袋Emptythedrainagebagregularly,usingacleancontainerforeachpatient.Avoidtouchingthedrainagetapwiththecontainer.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011正確的導(dǎo)尿管護(hù)理不舉薦常規(guī)全身運(yùn)用抗生素預(yù)防CAUTI（IB）殺菌劑清潔尿道四周（IB）常規(guī)運(yùn)用困難的尿液收集系統(tǒng)（II）常規(guī)更換導(dǎo)尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常規(guī)運(yùn)用抗生素殺菌劑灌注（II）拔管前夾管（II）導(dǎo)尿管梗阻的處理更換導(dǎo)尿管（IB）進(jìn)一步探討（III）酸性液沖管、口服脲酶抑制劑便攜式超聲設(shè)備采樣口？標(biāo)本采集不舉薦培育（IB）集尿袋內(nèi)的尿液導(dǎo)尿管末端的尿液長(zhǎng)期留置導(dǎo)管病人常規(guī)尿培育預(yù)防措施導(dǎo)尿管的合理運(yùn)用插管無(wú)菌操作正確的導(dǎo)尿管護(hù)理管理管理指南的制定教化、培訓(xùn)checklist監(jiān)測(cè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制定指南導(dǎo)尿管的正確運(yùn)用、插管技術(shù)、留置導(dǎo)尿管護(hù)理（IB）護(hù)士干脆拔除不必要導(dǎo)尿管相關(guān)指南（IB）監(jiān)測(cè)指南（IB）FakihMG,etal.ArchInternMed2012;172(3):255-260制定指南系統(tǒng)性文件：統(tǒng)一格式（II）插管指征、插管日期、時(shí)間、插管人姓名、導(dǎo)尿管拔除日期、時(shí)間留置導(dǎo)尿