第十節(jié) 嘔血與便血

第十節(jié)嘔血與便血鄭祖平一、概述嘔血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰腺疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血是指消化道出血，血液經(jīng)肛門排出。在確定嘔血前，應(yīng)排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再嘔出，同時排除咯血。二、病因

（一）上消化道疾病1.食管疾病見于食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物損傷等。大量嘔血主要由門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張破裂或異物損傷大動脈造成，常危及性命。2.胃與十二指腸疾病最常見于消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍)，其次為急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂癥、十二指腸炎、鉤蟲病等。3.肝、膽道、胰腺疾病見于肝硬化門脈高壓癥、肝癌、肝膿腫、膽石癥、膽道感染、膽管癌、胰頭癌等。嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。當病因未明時，也應(yīng)考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。二、病因(二)下消化道疾病1.小腸疾病見于腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性小腸炎、腸套疊、小腸血管瘤等。2.結(jié)腸疾病見于結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3.直腸肛管疾病見于直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。二、病因(三)其他疾病1.急性傳染病見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。2.血液病見于白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等。3.維生素缺乏維生素C和維生素K缺乏癥等。三、臨床表現(xiàn)

1.出血的部位與顏色血液的顏色主要取決于出血量及其在胃內(nèi)或腸內(nèi)停留的時間。(1)上消化道出血嘔血量多且在胃內(nèi)停留的時間短則血色鮮紅或暗紅；嘔血量少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔出物為咖啡渣樣棕褐色。上消化道或小腸的出血因在腸道停留時間長，紅細胞破壞后釋放出血紅蛋白，與食物中的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵使糞便轉(zhuǎn)為黑色，由于粘液附著使黑便表面發(fā)亮，似柏油狀，故又稱柏油樣便。幽門以下部位出血一般無嘔血而僅有黑便；幽門以上部位出血一般既有嘔血又有黑便。因此，有黑便的病人可無嘔血，而嘔血的病人幾乎都有黑便。如消化道出血量少而未引起大便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者稱為隱血便。出血5ml以上即可檢出。三、臨床表現(xiàn)(2)下消化道出血便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。出血部位越低、出血量越大、排出越快，則便血顏色越鮮紅；若停留時間較長則為暗紅色。痔、肛裂、直腸癌引起的出血顏色鮮紅且不與糞便混合。急性細菌性痢疾多有粘液膿血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便。有腥臭味的黏液膿血便（果醬樣），無發(fā)熱、左下腹隱痛是阿米巴痢疾的特點?？傊?，細致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對判斷病因有重要提示意義。三、臨床表現(xiàn)2.急性失血與休克上消化道出血的表現(xiàn)取決于出血量的多少，出現(xiàn)黑便提示上消化道出血量達60ml以上，出現(xiàn)嘔血說明胃內(nèi)積血量達250～300ml。除表現(xiàn)為嘔血和黑便外，一次出血量<400ml，不引起全身癥狀；出血量800～1000ml，有頭暈、乏力、出汗、面色蒼白、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血表現(xiàn)；出血量>1000ml，出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，血壓下降、脈搏細弱，呼吸急促等休克表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱與血液檢查大出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫在38.5℃左右，持續(xù)3～5天。大出血早期，血液檢查無改變，其后由于組織液的滲出，血液被稀釋，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量降低。因此大出血早期不能根據(jù)紅細胞數(shù)和血紅蛋白量來判斷有無出血。大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)4.嘔血與咯血的鑒別見本章第四節(jié)。四、伴隨癥狀1．上腹痛中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大，蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。四、伴隨癥狀3．黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。5．近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。6．便血伴腹部腫塊應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。模擬測試題

1.男性，24歲，消化性潰瘍半年余，近日中上腹痛加劇，糞便黑色成形，隱血試驗(+)。其消化道出血量至少為：

A.5mlB.10mlC.50mlD.100mlE.500ml2.嘔血是指：

A屈氏韌帶以上的消化器官

B幽門以上的器官

C十二指腸以上的消化器官

D小腸以上的消化器官

E結(jié)腸以上的消化器官3.下列哪些不是引起便血的小腸疾病A.小腸血管畸型B.腸套疊C.空腸潰瘍D.回腸潰瘍E.阿米巴痢疾模擬測試題

4.粘液膿血便伴里急后重可見于A.消化性潰瘍B.急性細菌性痢疾C.腸結(jié)核D.小腸血管畸型E.結(jié)腸癌5.女，16歲。發(fā)熱、皮膚紫癜5天，伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛。查體：四肢及臂部皮膚呈對稱分布紅色斑丘疹，血壓110/70mmHg，尿紅細胞（++），蛋