急重癥護(hù)理學(xué)-多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征學(xué)習(xí)目的掌握MODS的概念與預(yù)防熟悉MODS的臨床監(jiān)測熟悉MODS的治療了解MODS的病因與發(fā)病機(jī)理一、概述1、背景疾病的發(fā)展包含許多薄弱環(huán)節(jié)單器官衰竭時(shí)代：70年代前薄弱環(huán)節(jié)之一——休克薄弱環(huán)節(jié)之二——急性腎衰竭薄弱環(huán)節(jié)之三——急性呼吸衰竭多器官衰竭時(shí)代：70年代后1973年Tilney18例腹主動(dòng)脈瘤序慣性器官功能衰竭1977年P(guān)olk遠(yuǎn)隔器官功能衰竭2、命名1973年

Tilney序慣性器官功能衰竭1977年

Eiseman多臟器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）1980年

Fry多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF）1991年

ACCP/SCCM多臟器功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

3、概念*創(chuàng)傷、休克、感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)；24小時(shí)以后，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上器官的可逆性的功能障礙；發(fā)病機(jī)制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的系統(tǒng)或器官損害。強(qiáng)調(diào)原發(fā)致病因素屬急性，而繼發(fā)受損器官遠(yuǎn)隔原發(fā)損傷部位；致病與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（24小時(shí)以上）；功能損害屬可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，功能可望恢復(fù)；發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡者，不屬于MODS，屬復(fù)蘇失??；慢性疾病終末期的臟器衰竭不屬于MODS。二、病因1、嚴(yán)重感染：膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎等；2、組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、病理產(chǎn)科等；3、休克：創(chuàng)傷出血性、感染性；4、急性藥物、毒物中毒；5、治療失誤1）呼吸管理

長期氣管內(nèi)插管引起肺部感染

應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）引起回心血量減少

高濃度吸氧引起氧中毒機(jī)械通氣或吸痰等引起呼吸道損傷5、治療失誤2）循環(huán)管理大量輸血輸液引起肺水腫和凝血功能障礙有創(chuàng)導(dǎo)管檢查引起血行感染不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙龎核幬?、治療失誤3）血液凈化治療：

循環(huán)功能失調(diào)（如失衡綜合征）；出血傾向（肝素應(yīng)用）

4）藥物：肝、腎毒性及其它副反應(yīng)5）其它：

引流管放置不當(dāng)或去除過早，不恰當(dāng)使用器械檢查造成臟器穿孔、損傷，對病情判斷錯(cuò)誤而延誤診治。

6、潛在易發(fā)因素高齡免疫力低下營養(yǎng)不良各類慢性疾病器官儲備能力低下

炎癥反應(yīng)概念

機(jī)體活組織在各種損傷刺激下所表現(xiàn)的以防御為主的反應(yīng)。在血管、神經(jīng)、體液、細(xì)胞參與下,局部出現(xiàn)一系列變化，以局限、消除致病因子，同時(shí)引起組織、細(xì)胞的病變。具有自衛(wèi)、抗損傷的意義；是機(jī)體修復(fù)和生存所必需的。炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：感染(Infection):

指微生物侵入體內(nèi)并在體內(nèi)定殖、生長和繁殖，引起局部炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生炎癥病灶,但不伴有全身炎癥反應(yīng)。旨在說明一種微生物源性，與微生物存在有關(guān)，但無宿主反應(yīng)的臨床過程和現(xiàn)象。

炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：

菌血癥(Bacteremia)

指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，血培養(yǎng)陽性。包括病毒血癥(Viremia)

真菌血癥(Fungemia)

寄生蟲血癥(Parasitemia).炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：

敗血癥(Septicemia)

泛指細(xì)菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起明顯的臨床中毒癥狀。目前已明確被擯棄不用。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）*指感染或創(chuàng)傷引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控的一系列臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)T>38℃或<36℃HR>90次/分RR>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細(xì)胞>10%符合上述兩項(xiàng)或以上指標(biāo)者，可診斷。炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：膿毒癥（Sepsis)

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)陽性或存在感染病灶，也譯為全身感染。與SIRS在性質(zhì)和臨床表現(xiàn)上基本一致，只是致病因素不盡相同。

炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：當(dāng)證實(shí)SIRS由感染引起，或感染時(shí)出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)，就是膿毒癥。

Sepsis

infectionSIRS炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：嚴(yán)重感染（SevereSepsis)

伴有器官功能障礙組織灌注不足（乳酸酸中毒少尿意識障礙）低血壓（SBP<90mmHg,

或低于平時(shí)40mmHg）炎癥反應(yīng)相關(guān)概念：感染性休克（SepticShock)（1）臨床上有明確感染灶（2）有SIRS表現(xiàn)（3）血壓下降至少1小時(shí)，或依賴輸液或藥物維持（4）組織灌注減少，少尿（<30ml）超過1小時(shí)或有急性神志障礙（5）血培養(yǎng)可能陽性休克概念：全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧及器官功能障礙的臨床病理生理過程血流動(dòng)力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：導(dǎo)致MODS休克低血壓休克的病因分類低血容量性休克：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性、失液性感染性休克：肺炎、膽管炎、穿孔、腹膜炎、中毒性菌痢心源性休克：心梗、心律失常、心包填塞、心肌炎過敏性休克：藥物、血制品、昆蟲叮咬、花粉等神經(jīng)源性休克：高度緊張、高位脊髓損傷、顱高壓內(nèi)分泌性休克：皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素依賴休克的血流動(dòng)力學(xué)分類低血容量休克：循環(huán)容量的丟失心源性休克：泵功能的衰竭分布性休克：血管收縮舒張功能的調(diào)節(jié)異常梗阻性休克：血流通道的受阻休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)心排出量前負(fù)荷后負(fù)荷氧輸送低血容量性心源性分布性梗阻性

SEPTICSHOCK

概念：由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙和組織器官灌注不足的臨床綜合征。分布性休克的一種

三、MODS的發(fā)病機(jī)理傳統(tǒng)認(rèn)識嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷的直接后果入侵的細(xì)菌/內(nèi)毒素或組織損傷是導(dǎo)致MODS的根本原因目前認(rèn)為MODS不僅與感染、創(chuàng)傷等直接損傷有關(guān)，更與機(jī)體自身對損傷的免疫反應(yīng)有著本質(zhì)性的聯(lián)系。

MODS的最大威脅——失控的炎癥反應(yīng)1、炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)是最終共同途徑。炎癥介質(zhì)有：（1）細(xì)胞素：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、血小板活化因子、花生四烯酸衍生物（白三烯，前列腺素，血栓素）、血管內(nèi)皮舒張因子、內(nèi)皮素、心肌抑制因子、組織胺、5—羥色胺、緩激肽

（2）直接具有細(xì)胞毒性的物質(zhì)：溶酶體酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶、陽離子蛋白、氧自由基等。

MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系感染（細(xì)菌/毒素）↓全身性炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、呼吸急促、心率快）

↓引流、抗生素↙↓↘

細(xì)菌有效清除

細(xì)菌有效清除

感染未控制感染控制

感染控制↓↓↓↓炎癥反應(yīng)局限

炎癥反應(yīng)失控、放大 ↓↓康

復(fù)

MODS

MODS的二次打擊學(xué)說

第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷↙↘嚴(yán)重的SIRSSIRS↓↓↘

MODS

第二次打擊康復(fù)繼發(fā)的休克、感染、缺氧↓

SIRS↓↘

繼發(fā)的MODS

康復(fù)

2、活性氧、自由基：一組化學(xué)性質(zhì)異常活潑的不穩(wěn)定氧化劑超氧化物陰離子（O2˙）

羥自由基（OH

）

單線態(tài)氧（O2˙）

過氧化氫（H2O2）

活性氧產(chǎn)生過多或清除過少，均可損害組織細(xì)胞，是導(dǎo)致MODS的重要毒性介質(zhì)。

3、細(xì)胞代謝障礙（1）缺血缺氧線粒體結(jié)構(gòu)功能損害三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行ATP與CAMP生成不足代謝障礙；（2）代償性的神經(jīng)一內(nèi)分泌改變高分解代謝癥狀體重下降、低蛋白血癥、呼吸肌疲勞、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白水平下降及胃腸道、肝、腎功能受累；氧的供需失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重的細(xì)胞代謝障礙。

四、MODS的病理生理

1.

肺功能不全Ⅱ型肺泡細(xì)胞代謝障礙肺間質(zhì)水腫毛細(xì)血管通透性增高肺內(nèi)分流量增加透明膜形成肺順應(yīng)性下降肺微循環(huán)栓塞、肺不張通氣/血流比例失調(diào)

ARDS

高濃度吸氧會損傷肺泡內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重ARDS。

2、腎功能不全缺血腎流血量的改變腎小球?yàn)V過率下降腎功能損害；內(nèi)毒素及組織分解產(chǎn)物腎近曲小管喪失重吸收、分泌、濃縮尿液的作用；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、細(xì)胞膜損害血紅蛋白、肌紅蛋白尿；免疫性損害腎小管功能異常間質(zhì)性腎炎。3、肝功能不全嚴(yán)重感染、休克細(xì)菌毒素、組織分解產(chǎn)物、其它有害物質(zhì)門脈系統(tǒng)超過肝臟枯否氏細(xì)胞攝取、吞噬、消化和清除的能力肝細(xì)胞的合成、分泌、生物轉(zhuǎn)化功能相應(yīng)降低出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能障礙以及血清氨基酸譜改變4、胃腸道功能不全胃腸道是運(yùn)輸、消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)的器官，還是一個(gè)抵御外來入侵的免疫學(xué)屏障，這一功能有賴于胃腸道粘膜的完整性。胃腸道缺血粘膜損害削弱胃腸道防御機(jī)能胃腸道細(xì)菌移位5、心功能不全：目前認(rèn)為為終末階段心臟的作功情況在休克的早期即有改變。內(nèi)毒素性休克：數(shù)十分鐘后心肌細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)破壞休克4－6小時(shí)后，可出現(xiàn)冠脈阻力增加，血流減少，心肌攝鈣減少，ATP酶活性降低，肌纖蛋白和肌凝蛋白的結(jié)合發(fā)生障礙，出現(xiàn)心肌收縮力和順應(yīng)性降低，搏出量減少。同時(shí)心肌發(fā)生出血性壞死，局部可見膠原纖維斷裂，肌膜扭轉(zhuǎn)破裂等結(jié)構(gòu)改變。6、腦功能的改變神經(jīng)細(xì)胞腫脹空泡變性、皺縮，甚至出現(xiàn)層狀壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生、腫脹微血管周圍腦實(shí)質(zhì)可有局灶性海棉狀溶解區(qū)出現(xiàn)明顯的腦水腫及腦腫脹改變。

7、凝血系統(tǒng)異常：DIC概念指感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激等致病因素作用下凝血因子和（或）血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，引起彌漫性的微血栓，同時(shí)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)造成器官功能受損或衰竭的病理生理過程。7、凝血系統(tǒng)異常：DIC發(fā)病機(jī)制組織因子激活外源性凝血途徑：組織損傷、腫瘤細(xì)胞、RBC膜磷脂等；Ⅻ激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)皮損傷、細(xì)菌、毒素、活化的PLT等；血小板活化；纖溶酶激活。DIC出血的原因早期：血小板的減少晚期：凝血因子的耗竭

ATIII水平下降繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)MODS的特征低血壓，氧利用障礙；心肌抑制；內(nèi)皮細(xì)胞炎癥及血管通透性增加；血液高凝及微血栓形成；持續(xù)高代謝和蛋白營養(yǎng)不良五、臨床表現(xiàn)肺是最早累及的臟器，心臟是MODS的終末器官，其余臟器的先后順序差異較大。主要取決于原發(fā)疾病和受累臟器。肺、心、肝、腎、胃腸道、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)等均可累及。

特征性臨床表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定高代謝狀態(tài)：持續(xù)性耗能途徑異常對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差組織細(xì)胞缺氧六、診斷標(biāo)準(zhǔn)心

無心梗而出現(xiàn)低血壓，CI<2.2l/min/m2肺

PaO2(0.21)<8.0kPa,需機(jī)械通氣5天以上肝血清TB>34μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶增高1倍腎

血Cr>176.8μmol/L胃腸道

應(yīng)激性潰瘍出血血液

血小板下降、PT延長，出現(xiàn)DIC代謝

原無糖尿病者需補(bǔ)充外源性胰島素免疫

出現(xiàn)難以控制的感染中樞神經(jīng)

僅有疼痛刺激反應(yīng)或昏迷(GCS≤12分)

MODS計(jì)分法評估系統(tǒng)器官或系統(tǒng)01234肺（PaO2/FiO2）>300226–300151–22576–15075腎（血清肌酐μmol/L）≤100101–200201–350351–500>500肝（血清膽紅素μmol/L）≤2021–6061–120121–240>240心臟（PAR*，mmHg）≤10.010.1–15.015.1–20.020.1–30.0>30.0血液（血小板，×109/L）>12081–12051–8021–50≤20腦（GSC評分）**1513–1410–127–9≤6*

PAR（Pressure-adjustedheartrate）：壓力校正心率=心率×右房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；**如應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥，除非有神經(jīng)功能障礙的證據(jù)，否則應(yīng)視作正常計(jì)分

七、臨床監(jiān)測呼吸[1]一般監(jiān)測：包括臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、

紫紺、出汗等）；X線檢查；ABG以及痰液檢查[2]功能監(jiān)測：VT、VD/VT、Paw、Raw、

Csys.等循環(huán)[1]臨床觀察：HR、BP、心音及ECG[2]CVP.監(jiān)測[3]放置Swan-Ganz導(dǎo)管(測定PAWP、CO

、SVR等)肝

肝功能監(jiān)測(肝酶、血膽紅素等)七、臨床監(jiān)測腎

尿量、尿比重、尿常規(guī)、

血電解質(zhì)

腎功能監(jiān)測（血BUN、Cr）胃腸道

胃液（包括胃液PH）、嘔吐物性狀

大便性狀、大便隱血及革蘭氏染色涂片

腸鳴音凝血系統(tǒng)[1]出血或栓塞的臨床表現(xiàn)[2]血小板、PT或DIC全套測定七、臨床監(jiān)測免疫系統(tǒng)

體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、各類培養(yǎng)

血免疫球蛋白、補(bǔ)體測定

遲發(fā)性皮膚過敏試驗(yàn)

淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)

淋巴因子測定免疫功能損害正常免疫功能的作用保護(hù)機(jī)體免遭外源異物或病原微生物入侵對受損或壞死的細(xì)胞降解和清除

對腫瘤細(xì)胞監(jiān)視和清除

非特異性免疫物理、化學(xué)和機(jī)械性屏障

生物學(xué)屏障

吞噬細(xì)胞與吞噬作用

炎癥反應(yīng)：修復(fù)損傷組織和防御感染

干擾素和NK細(xì)胞：抵抗病毒入侵、抗腫瘤免疫

特異性免疫通常需要外來抗原或生物體預(yù)先暴露才能發(fā)揮有效的免疫應(yīng)答。細(xì)胞免疫（T細(xì)胞）和體液免疫（B細(xì)胞）補(bǔ)體系統(tǒng)

免疫功能評估人體防病的能力即免疫力。評估：病史營養(yǎng)狀況皮膚完整性慢性疾病免疫抑制狀態(tài)藥物與其它治療措施診斷學(xué)研究

七、臨床監(jiān)測代謝系統(tǒng)

體重、血（尿）糖、血脂、血蛋白質(zhì)測定

內(nèi)臟蛋白測定、血氨基酸譜測定

脂肪存儲量、蛋白存儲量測定

氮平衡、電解質(zhì)平衡中樞神經(jīng)系統(tǒng)

意識改變

EEG監(jiān)測

無創(chuàng)腦血氧飽和度監(jiān)測

ICP監(jiān)測八、治療病因治療阻斷病理通路臟器功能支持（一）病因治療控制原發(fā)病——治療的關(guān)鍵對感染源的處理：清創(chuàng)、引流、清除壞死組織；強(qiáng)調(diào)潛在感染的管理、避免腸源性感染；嚴(yán)重感染，盡早合理使用抗生素，注意其副作用。（二）阻斷病理通路清除或拮抗炎癥介質(zhì)，包括單克隆抗體、受體拮抗劑、前列腺素類及中藥；CRRT活性氧清除劑，包括酶系統(tǒng)（SOD，CAT，GPX）、非酶系統(tǒng)（脂溶性化合物，水溶性化合物）及中藥；影響花生四烯酸代謝的酶類抑制劑，如環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林、布洛芬等）和血栓素合成酶抑制劑（潘生丁等）。

（三）臟器功能支持目標(biāo)：增加氧輸送：通過支持動(dòng)脈氧合、支持心排量、支持血液攜氧能力來實(shí)現(xiàn)。降低氧需：及時(shí)降溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜止痙、降低呼吸肌需氧。改善內(nèi)臟灌注：合理選用血管活性藥物，提升血壓，改善腸道、腎臟的血流。

氧輸送是指單位時(shí)間內(nèi)心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動(dòng)脈氧合和血紅蛋白濃度決定。1、呼吸功能支持預(yù)防ARDS，早期應(yīng)用機(jī)械通氣，加用適當(dāng)?shù)腜EEP，以預(yù)防肺泡萎陷，提高功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流，改善氣體交換。常用PEEP水平為0.5－1.5kPa(5-15cmH2O),過高會影響循環(huán)和產(chǎn)生氣壓傷。最佳PEEP。加