心臟外科護理查房

心臟外科護理查房患者基本信息姓名：某某某性別：女年齡：64歲科別：心臟外科床號：7床2021/3/102病情介紹患者因“活動后心慌胸悶不適3年余”入院?；颊呷昵盁o明顯誘因下活動后心慌胸悶加重一月。兩周前就診于我院心內科，診斷“先天性心臟病，：主動脈瓣二葉畸形，心功能ⅳ級，肺部感染，2型糖尿病，膽囊結石伴膽囊炎，肝囊腫”給予抗感染，護肝，改善心功能，等對癥治療。為求進一步治療就診我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，既往無高血壓病史，糖尿病病史多年。

2021/3/103病情介紹患者2月18日行冠脈造影術，造影顯示左主干，左前降支和左回旋支及各分支無明顯狹窄。2021/3/104疾病概述主動脈瓣二瓣化畸形正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜在人群中的發(fā)生率約為1%。常伴有主動脈瓣狹窄或關閉不全先天性心臟病2021/3/105病因主動脈瓣二瓣化是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，占50-60%

主動脈二葉畸形可能出生時即伴有主動脈瓣狹窄，或無狹窄。

由于瓣葉結構異常，長期受到血流的不斷沖擊，易引起瓣膜增厚、鈣化、僵硬、纖維化，最終導致瓣膜狹窄

除瓣葉數(shù)量變異外，常見瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變。

2021/3/106臨床表現(xiàn)重度狹窄主要表現(xiàn)為心悸、乏力、頭暈，偶有暈厥和心絞痛癥狀。輕度狹窄中度狹窄輕度狹窄多無臨床癥狀。中度狹窄可表現(xiàn)為活動量增大時胸悶、氣短。重度狹窄常有胸痛、眩暈、暈厥和充血性心衰的癥狀。2021/3/107體征主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級以上收縮期噴射性雜音。常伴收縮期震顫2021/3/108輔助檢查心臟超聲顯示：1）主動脈瓣先天性二葉式畸形主動脈瓣返流伴狹窄2）左心增大，左室增大，左室收縮，舒張功能減低LVEF42%3)二尖瓣返流（輕中度）2021/3/109輔助檢查盆腔彩超顯示2）膽囊結石，膽囊炎

1）肝囊腫

3）子宮生理性萎縮2021/3/1010心電圖2021/3/1011實驗室檢查2.72.112.22WBC

5.58RBC

4.68HGB133PLT

142K3.864.36AST102.7↑22ALT131.2↑47PT14.1INR1.28APTT31.80D-二聚體0.70↑GHB8.64↑2021/3/1012五點血糖監(jiān)測表格空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h晚上11h2.2410.011.012.97.42.255.510.29.210.96.92.266.810.07.87.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.22021/3/1013護理體檢一般情況：患者神志清楚，入院時T:36.3P:74R:20BP:120/44體重：53KG2021/3/1014護理體檢術前體檢：皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，面頰緋紅，唇稍紺，頸靜脈充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞羅音HR80次/分，律不齊，心間區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6舒張期雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），雙下肢輕度水腫。術后體檢：視觸叩聽2021/3/1015治療原則強心、利尿、補鉀、補鐵、降糖對癥處理手術治療：主動脈瓣置換術。2021/3/1016術前護理診斷知識缺乏缺乏疾病相關知識。

1活動無耐力:與心輸出量減少有關

2恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關

4潛在病發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染。52021/3/1017知識缺乏缺乏疾病相關知識護理目標：知道疾病的相關知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應的方法護理措施：①告訴患者有關主動脈瓣二葉畸形的病因。以及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及糖尿病的相關知識。②告知患者正確服用口服藥，并對藥物的副作用學會自我監(jiān)測。③指導患者配合各項檢查以及治療。④告訴患者絕對臥床的原因以及必要性。護理評價：患者了解疾病的相關知識及注意事項2021/3/1018活動無耐力:與心輸出量減少有關護理目標：病人能做自己力所能及的活動護理措施：①評估患者過去和現(xiàn)在的活動型態(tài)。②鼓勵病人在床上進行主動或者被動的肢體活動。③與病人及家屬制定活動目標和計劃。④如病人在活動中或者活動后出現(xiàn)心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現(xiàn)象時，應停止活動并休息。⑤在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人盡可能自理。護理評價：患者輕度活動時未出現(xiàn)胸悶，氣促.2021/3/1019恐懼與焦慮：與擔心手術及預后有關護理目標：患者能積極配合手術治療護理措施：①熱情接待病人，妥善安置病人。②介紹床位醫(yī)生及責任護士，告知成功的病例和手術醫(yī)生的資歷。③對患者提出的問題給予及時的解答。④介紹同類病種的病友，相互交流。⑤加強護患溝通，樹立對抗疾病的信心。護理評價：患者能積極的接受手術及配合后續(xù)治療2021/3/1020營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關。護理目標：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血糖水平基本正常護理措施：①遵醫(yī)囑按時服用降糖藥。②給予糖尿病飲食指導，少食多餐，按時三餐。③監(jiān)測五點血糖，以免發(fā)生低血糖。④如果發(fā)生低血糖，應立即采取措施，并通知醫(yī)生。護理評價：體重在正常范圍，血糖控制良好。2021/3/1021潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時給予搶救治療護理措施：①及時巡視病房，觀察病情變化②觀察生命體征及測五點血糖。③指導病人加強皮膚護理。④注意休息，指導患者進食糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應癥狀及出現(xiàn)低血糖時應急處理措施。護理評價：術前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染并發(fā)癥2021/3/1022術后護理診斷心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關

1疼痛：與手術切口和留置引流管有關

2低效性呼吸型態(tài)與應用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關

3生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關

4心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關

52021/3/1023術后護理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔心預后有關

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有皮膚完整性受損的可能：與醫(yī)源性限制有關

7有感染的危險：于手術，各種留置管道有關

8知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。

9潛在并發(fā)癥：引流管脫落、心包填塞、出血、血栓、感染、酮癥酸中毒102021/3/1024心律失常：與心臟手術電解質紊亂有關護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心律失常及處理護理措施：①嚴密觀察生命體征。②按時做血清電解質化驗，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，以糾正電解質紊亂。③嚴格記錄24h尿量。④如有心律失常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥。護理評價：住院期間暫無心律失常發(fā)生。2021/3/1025疼痛：與手術切口和留置引流管有關護理目標:疼痛感減輕或消失護理措施：①術前進行健康教育指導，提前告知病人術后相關事項，提高病人對疼痛的耐受性。②轉移病人對疼痛的注意力，鼓勵病人傾訴。③咳嗽咳痰囑病人用手輕按傷口處，疼痛時囑患者深呼吸。④根據患者主訴或疼痛評分，遵醫(yī)囑予止疼藥，如口服曲馬多、奇曼丁或肌注嗎啡等。護理評價：術后使用疼痛感較前緩解。2021/3/1026低效性呼吸型態(tài)與應用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關護理目標:拔除氣管插管后，病人會做深呼吸功能訓練及有效咳痰。護理措施：①術前教會病人如何有效咳嗽，用雙手掌按住切口兩側后咳嗽，減輕疼痛。②術后機械輔助通氣時，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。③去除氣管插管后，協(xié)助病人排痰，使用震動排痰和翻身叩背。遵醫(yī)囑使用藥物祛痰。護理評價：病人順利拔氣管插管，能有效咳嗽排痰。2021/3/1027生活自理能力下降：與術后臥床及留置引流管有關護理目標：盡可能滿足患者生理和心理的需要護理措施：①協(xié)助其取舒適臥位，采取半臥位或半坐臥②保持床單位整潔，床單衣物隨臟隨換，濕掃床BID③保持病房安靜整潔，調節(jié)室溫在18-22℃，濕度在50-60％④妥善固定引流管，如氣管插管、心包、縱膈管、保留導尿管、有創(chuàng)動靜脈管。⑤重癥監(jiān)護協(xié)助生活護理，予口腔護理，會陰擦洗，溫水擦浴，協(xié)助進食。⑥多與患者交流，傾聽患者主訴，隨時滿足患者合理需求護理評價：患者生理和心理的需要基本得到滿足2021/3/1028心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細胞受損有關護理目標：心率、ART、CVP在正常范圍，尿量＞1ml/kg.h，末梢皮膚溫暖。護理措施：①密切觀察患者的生命體征及CVP的變化②注意觀察引流量的情況。③遵醫(yī)囑予輸濃縮紅及血漿補充血容量。④嚴密觀察血管活性藥使用效果。⑤觀察末梢皮膚溫暖，必要時保暖護理評價：心率、血壓CVP尿量在正常范圍內皮膚溫暖。2021/3/1029睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔心預后有關護理目標：病人睡眠型態(tài)恢復正常護理措施：①評估病人睡眠紊亂的原因，并予細心耐心的心理疏導②指導病人運用放松術，選擇合適的體位③營造舒適的睡眠環(huán)境④必要時遵醫(yī)囑給藥護理評價：病人能安靜持續(xù)入睡5小時左右2021/3/1030有皮膚完整性受損的可能：與術后早期需臥床有關護理目標：病人住院期間無皮膚破損護理措施：①應用氣墊床,頭圈。②保持皮膚清潔干燥。③保證足夠營養(yǎng)的攝入。④班班交接皮膚情況。護理評價：病人住院期間皮膚完好無壓瘡發(fā)生2021/3/1031有感染的危險：于手術，各種留置管道有關護理目標：盡量避免感染，嚴格無菌操作。護理措施：①ICU消毒柜定時消毒，每天2小時Q12h②按時進行切口換藥，保持敷貼的清潔和干燥。③嚴格執(zhí)行ICU無陪制度。限制人員進入。④加強營養(yǎng)。增強體質，提高機體抵抗力。⑤遵醫(yī)囑予抗感染藥物。護理評價：住院期間暫無感染發(fā)生2021/3/1032知識缺乏：缺乏術后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預防并發(fā)癥的知識。護理目標：病人能說出術后治療、管道護理、功能鍛煉、預防并發(fā)癥相關知識護理措施：①加強與患者的溝通，講解術后治療和護理的相關知識②教會患者引流管的護理如何防止引流管扭曲、受壓。③指導床上正確功能鍛煉的方法護理評價：患者能掌握一定的疾病相關知識2021/3/1033潛在并發(fā)癥：引流管脫落護理目標：未發(fā)生非計劃性拔管護理措施：①加強宣教，取得病人配合②引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動時勿將引流管拉脫③適當使用約束帶，必要時鎮(zhèn)靜④班班交接管道刻度。護理評價：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管2021/3/1034潛在并發(fā)癥：心包填塞護理目標：患者術后未發(fā)生心包填塞護理措施：①嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測心率、ART、CVP、尿量、末梢皮膚溫暖。②及時擠壓心包引流管，保持引流通暢③一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生搶救，并做好心包穿刺的準備④清醒的患者，及時對病人行心理疏導，減輕病人的恐懼感護理評價：患者術后生命體征平穩(wěn)，術后心包縱隔引流液共2021/3/1035潛在并發(fā)癥：出血護理目標：患者術后未出現(xiàn)大出血護理措施：1、觀察術后出血情況：①引流量多且無血凝塊：魚精蛋白中和肝素不夠。②引流量多且有血凝塊：及時擠壓心包及縱膈引流管，防止心包填塞發(fā)生③檢查凝血功能2、遵醫(yī)囑用止血藥及輸血漿和紅細胞和濃縮血小板。護理評價：術后引流液在正常范圍內。2021/3/1036潛在并發(fā)癥：血栓護理目標：患者術后未出現(xiàn)血栓栓塞臨床表現(xiàn)，凝血時間在預期理想范圍（1.8-2.5）護理措施：①觀察有無血栓和栓塞表現(xiàn)②遵醫(yī)囑使用抗凝藥③每天監(jiān)測APTT、PT-INR值調整抗凝藥的用量。護理評價：病人術后至今未發(fā)生血栓栓塞癥狀2021/3/1037潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒護理目標：患者術后未出現(xiàn)酮癥酸中毒