國際最新老年高血壓診療進(jìn)展

老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）≥65歲發(fā)展中國家≥60歲

1982年我國采用≥60歲作為老年期年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至2010年

2010中國高血壓防治指南將年齡定為≥65歲2021/4/272老年高血壓的定義

1999年WHO/ISH高血壓防治指南：年齡標(biāo)準(zhǔn)+血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）

2021/4/273老年高血壓的流行病學(xué)人口老齡化增加，到2040年老年人口比列達(dá)22%；高齡人口比例增長更快，2020年80歲以上將占老年人口的12.37%高齡老年高血壓患病率增加：我國>80歲高血壓患病率達(dá)90%高齡老年高血壓控制狀況不理想僅23%2021/4/2742021/4/275高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%＞90%＜60歲80歲左右≥80歲高血壓患病率(%)隨年齡增長，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低38%28%23%＜60歲≥80歲60~79歲血壓控制率(%)2021/4/276中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低2021/4/2772013AHA/ACC/CDC

高血壓控制有效途徑的科學(xué)建議發(fā)布根據(jù)2007-2010年美國國家健康營養(yǎng)評(píng)估數(shù)據(jù)(NHANES)

高血壓的知曉率81.5%、治療率74.9%、控制率52.5%2021/4/278老年高血壓臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以關(guān)注2021/4/279脈壓升高大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮壓升高動(dòng)脈彈性回縮不足，舒張壓降低脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)2021/4/2710血壓波動(dòng)大

隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)

2021/4/2711易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓常見藥物因素：1）降壓藥物，尤其是CCB+利尿劑2）鎮(zhèn)靜藥物3）抗腎上腺素藥物4）擴(kuò)血管藥物2021/4/2712晨峰高血壓老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強(qiáng)有關(guān)常用的晨峰高血壓幅度計(jì)算方法：06：00～10：00點(diǎn)血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高2021/4/2713控制晨峰高血壓對(duì)策選擇長效的降壓藥物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生率對(duì)于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑2021/4/2714血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切2021/4/2715

常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等長期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭2021/4/2716

無癥狀性高血壓多見致殘、致死率高對(duì)治療反應(yīng)的個(gè)體差異大治療難度大2021/4/2717老年高血壓的治療策略2021/4/2718一、老年高血壓降壓治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

針對(duì)>80歲老年人的降壓治療研究很少目前循證研究支持降壓治療可降低靶器官損害

SCOPE研究

HYVET研究

HOT--CHINA研究2021/4/2719SCOPE研究第一項(xiàng)高齡老年降壓治療對(duì)認(rèn)知功能及心腦血管事件影響的國際多中心臨床試驗(yàn)5000例，70--89歲，血壓160-180/90-99mmHgARB(坎地沙坦西酯)or利尿劑將收縮壓降至145mmHg舒張壓降至80mmHg腦卒中危險(xiǎn)降低28%重大心血管事件危險(xiǎn)降低11%非致死心肌梗塞或心血管病死率兩組無差異2021/4/2720HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial第一項(xiàng)證實(shí)對(duì)≥80歲高血壓降壓治療，減少腦卒中、顯著降低總死亡的大規(guī)模隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)3845例，85-105歲，血壓160-199/90-109mmHg目標(biāo)血壓150/80mmHg吲達(dá)帕胺緩釋片（1.5mg/d）培哚普利（2--4mg/d）活性藥物治療組血壓平均降低15/6mmHg總病死率降低21%（p=0.02）腦卒中減少30%（p=0.06）致死性腦卒中減少39%（p=0.05）致死性和非致死性心衰減少64%（p<0.001）嚴(yán)重心血管事件減少34%（p<0.001）心血管死亡降低23%（p=0.06）2021/4/2721HOT--CHINA研究評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年(80-90歲)原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究3050例，80--105歲，血壓160-199/90-109mmHg，波依定或聯(lián)合倍他樂克、ACEI/利尿劑高齡高血壓降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，不良事件發(fā)生率低2021/4/2722研究意義高齡老年高血壓治療的里程碑年齡本身不是拒絕降壓的理由高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益利尿劑和鈣離子拮抗劑治療老年高血壓患者的一線地位再次得到肯定2021/4/27232010版

vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓升高:

收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點(diǎn)無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件—平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2021/4/27242011版NICE指南引用的新循證—HYVET研究

一項(xiàng)國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn)2021/4/27252011版NICE指南對(duì)老年和高齡老年

患者的治療推薦.2021/4/27262011ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)-老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHg2021/4/2727ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對(duì)于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對(duì)于≥85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請(qǐng)臨床高血壓專家會(huì)診。2021/4/27282011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)對(duì)于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點(diǎn)及循證2021/4/27292011版中國老年高血壓專家共識(shí)2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)國外高血壓指南國外老年高血壓共識(shí)中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)（2011版）中國專家經(jīng)驗(yàn)中國高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.2021/4/27302011版中國老年高血壓專家共識(shí)

降壓治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)血壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下2021/4/2731對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg對(duì)于年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg2021/4/27322013年12月JNC8和ASH/ISH指南兩部指南對(duì)于老年高血壓患者設(shè)定的目標(biāo)值不同ASH/ISH指南≥60歲：血壓>140/90mmHg患者生活方式干預(yù)無效時(shí)起始藥物治療≥80歲：血壓>150/90mmHg的起動(dòng)藥物治療治療目標(biāo)：80歲以下患者<140/90mmHg(ALLHAT、ACCOMPLISH)80歲以上患者<150/90mmHg