下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理下肢深靜脈血栓形成〔DVT〕是臨床上常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，主要發(fā)生在外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后的病人。發(fā)病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺堵塞〔PE〕。

2深靜脈血栓形成(DVT)是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?其發(fā)病率約占周?chē)芗膊〉?0%,且呈逐年上升的趨勢(shì)"全身主干靜脈均可發(fā)病,尤其多見(jiàn)于下肢"北美周?chē)芗膊∷劳霾∪耸瑱z中,發(fā)現(xiàn)72%有DVT,因此護(hù)理人員應(yīng)重視DVT的預(yù)防和護(hù)理,降低DVT病人的病死率.3高危人群高危人群如果沒(méi)有預(yù)防措施,患小腿DVT的時(shí)機(jī)為40%~80%髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史4深靜脈血栓形成的主要因素

靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素5?千金備急要方?中說(shuō)：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結(jié)筋中〞?！皻庋贉敲赐矗}道阻塞那么腫，久淤而生熱。〞?血證論?那么認(rèn)為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹。〞又說(shuō)：“有淤血腫痛者，宜消淤血〞，“淤血消散，那么痛腫自除。〞這說(shuō)明中醫(yī)學(xué)對(duì)深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有詳細(xì)的了解。6靜脈血流滯緩手術(shù)過(guò)程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，或長(zhǎng)途乘車(chē)，或長(zhǎng)久的下蹲位等。均可引起靜脈血流滯緩，一直被認(rèn)為是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴隨其他引起血栓形成的因素(內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài))血栓就會(huì)開(kāi)展。

另外，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。7由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，淤滯的血小板促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放。其結(jié)果是基底膜暴露，內(nèi)彈力板斷裂，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。

8靜脈壁的損傷(1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。(2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。9〔3〕感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜?，較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。10血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的根本因素之一。各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見(jiàn)原因。術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，癌細(xì)胞破壞組織的同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如膠蛋白和凝血活素等。11其它因素資料說(shuō)明，術(shù)后深靜脈血栓的形成一般與手術(shù)種類(lèi)、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系12類(lèi)型周?chē)停盒⊥戎醒胄停瑚墓腔旌闲停褐車(chē)拖蚪膫?cè)開(kāi)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)開(kāi)展13低危組病人：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi)。這些病人發(fā)生DVT的時(shí)機(jī)小于10％，其近心側(cè)的DVT，時(shí)機(jī)小于1％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的時(shí)機(jī)小于0．01％。

14中危組病人：年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過(guò)30min，還有以下幾種因素，包括惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長(zhǎng)期臥床或心力衰竭。在沒(méi)有預(yù)防措施的中危組病人中患小腿DVT的時(shí)機(jī)為10％～40％，下肢近心側(cè)患DVT的時(shí)機(jī)為2％～10％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的時(shí)機(jī)為0．1％～0．7％。

15高危組病人：有DVT或肺動(dòng)脈栓塞病史，有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)都屬高危組。如果沒(méi)有預(yù)防措施，這些病人患小腿DVT的時(shí)機(jī)為40％～80％，下肢近心側(cè)DVT的時(shí)機(jī)為10％～20％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的時(shí)機(jī)為1％～5％。

16治療手術(shù)治療靜脈切開(kāi)取栓藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療介入治療導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保存導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥17預(yù)防戒煙,控制原發(fā)疾病偏癱患者防止患側(cè)輸液盡量防止下肢輸液盡量防止靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物防止在同一靜脈進(jìn)展屢次穿刺穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反響立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時(shí)間推廣普及留置套管針高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量防止術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥18加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教抬高低肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高低肢20°—30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量防止膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開(kāi)場(chǎng)做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并催促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和排腸肌。

19機(jī)械預(yù)防可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來(lái)促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過(guò)外部壓力作用于靜脈管壁，來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素的效果最正確。

20護(hù)理心理護(hù)理常規(guī)護(hù)理患肢護(hù)理注意出血傾向特殊護(hù)理中藥用藥護(hù)理溶栓的護(hù)理21抗凝的護(hù)理恢復(fù)期護(hù)理22心理護(hù)理精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理：俗話說(shuō)：“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒〞。要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。憂郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)展開(kāi)導(dǎo)撫慰，說(shuō)明憂那么氣郁，思那么氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行那么血行，氣機(jī)郁結(jié)，那么易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。

23煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給予耐心說(shuō)服和撫慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，那么氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。24常規(guī)護(hù)理密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。抬高患肢，早期活動(dòng)戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢，防止屏氣用力。25防止碰撞傷肢：在護(hù)理過(guò)程中囑患者注意平安，嚴(yán)防再次碰撞傷。預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。26患肢護(hù)理室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)正確使用彈力繃帶每日定時(shí)比照雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。

27注意出血傾向監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗(yàn)皮膚及黏膜有無(wú)出血、有無(wú)肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無(wú)陰道出血觀察病人有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血28特殊護(hù)理下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護(hù)理時(shí)假設(shè)發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護(hù)理中要注意患者大便不可過(guò)干，病情嚴(yán)重的患者不要過(guò)早下床活動(dòng)，嚴(yán)格制止局部推拿、按摩。29在血栓行成1～2周及溶栓治療過(guò)程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個(gè)很好的方法。30中藥用藥護(hù)理

急性期下肢靜脈血栓患者，按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證原那么應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時(shí)告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，假設(shè)為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對(duì)確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時(shí)服用。31溶栓的護(hù)理流質(zhì)無(wú)渣飲食不刷牙制止活動(dòng)、患肢抬高制動(dòng)，防止栓子脫落。觀察全身新老穿刺點(diǎn)并給予加壓包扎。用藥后每2h觀察患膚色澤、溫度、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺準(zhǔn)確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者立即報(bào)告醫(yī)生32如出現(xiàn)片狀紅斑者應(yīng)即停藥，急查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間，并隔日檢查凝血酶原時(shí)間，每周監(jiān)測(cè)纖