外科常見(jiàn)病課件

外科常見(jiàn)病課件我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐脫節(jié)在工作中使用時(shí)和學(xué)習(xí)時(shí)不一樣學(xué)習(xí)是：疾病名稱(chēng)，流行病學(xué)調(diào)查，分類(lèi)，癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，預(yù)后。使用時(shí)：癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，診斷，預(yù)后。2021/3/102感覺(jué)對(duì)不上患者的主訴是五花八門(mén)疾病的診斷依據(jù)卻是有限的幾條2021/3/103病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時(shí)。3小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進(jìn)行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴(kuò)大，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，二便正常。2021/3/104癥狀的復(fù)雜腹痛被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。外科疾病中最主要的最常見(jiàn)的主訴。2021/3/105主要內(nèi)容1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)疾病4診療時(shí)的注意事項(xiàng)5經(jīng)驗(yàn)分享（外科思維）從腹痛來(lái)講解外科常見(jiàn)疾病的診療模式6病例討論2021/3/106腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號(hào)。它既與病變所在部位和嚴(yán)重程度有關(guān)，也受個(gè)體感知或患者疼痛閾值的影響。腹痛是一種主觀感覺(jué)，同時(shí)受病理和心理兩方面的制約。2021/3/107化學(xué)分子變化組織器官痛覺(jué)感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離的神經(jīng)末梢同時(shí)也是觸覺(jué)、溫度覺(jué)感受器。游離神經(jīng)末梢到達(dá)組織后,其末端神經(jīng)軸突的髓鞘消失,成為裸露的纖細(xì)分支分布于組織細(xì)胞之間。當(dāng)組織損傷或受到疼痛刺激時(shí),組織細(xì)胞產(chǎn)生K離子、H離子、激肽、組織胺等化學(xué)介質(zhì)刺激游離神經(jīng)末梢裸露支,引起相應(yīng)部位傳入神經(jīng)纖維產(chǎn)生具有特殊形式的動(dòng)作電位2021/3/108腹痛的病理生理基礎(chǔ)回顧2021/3/109

一.內(nèi)臟性腹痛C神經(jīng)纖維傳導(dǎo);始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)-------T6-9；始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)-------------T9-10;始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動(dòng)-----------T11-12；始于左半結(jié)腸-------------------L1,S1-3始于腎、輸尿管-----------------T11-L2可伴植物神經(jīng)癥狀疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起疼痛不局限多系內(nèi)科疾病無(wú)需手術(shù)治療2021/3/1010二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌疼痛劇烈A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術(shù)治療2021/3/1011三.牽扯性疼痛

來(lái)自C纖維的內(nèi)臟痛與A纖維短路誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛2021/3/1012四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個(gè)共同的脊髓丘腦束進(jìn)入中樞--如闌尾炎的胃痛2021/3/10132021/3/1014大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？2021/3/1015男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時(shí)。3小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進(jìn)行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴(kuò)大，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，二便正常。2021/3/1016腹痛的伴隨癥狀?lèi)盒?、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無(wú)排便、排氣--腸梗阻；多日無(wú)排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足2021/3/1017腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜撕裂樣疼痛伴后背部放射——夾層血性腹腔積液——腸道缺血（血栓、扭轉(zhuǎn)皮膚燒灼痛——皰疹黃疸——膽道系統(tǒng)……2021/3/1018腹痛對(duì)應(yīng)的腹外疾病鑒別要點(diǎn)（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。鑒別要點(diǎn)：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高。（2）尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點(diǎn)：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點(diǎn)：接觸史，腹壁柔軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細(xì)胞檢查有貧血及嗜堿性點(diǎn)彩。2021/3/1019（4）腹部過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無(wú)確切的腹膜刺激癥，可見(jiàn)皮疹，白細(xì)胞檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。（5）結(jié)締組織?。嚎捎懈雇?，常位于臍周，無(wú)腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽(yáng)性。（6）皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應(yīng)的皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，無(wú)腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導(dǎo)致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺(jué)區(qū)相當(dāng)。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應(yīng)皮膚區(qū)感覺(jué)異常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……2021/3/1020腹痛常見(jiàn)疾病的診治要點(diǎn)患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴因“臍部持續(xù)性疼痛2小時(shí)”入院。能診斷嗎？（依靠流行病學(xué)，最常見(jiàn)的腹痛為？？）+發(fā)熱38.5℃+體檢麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛，其余部位無(wú)明顯壓痛+彩超提示：闌尾腫脹，直徑約1cm，壁厚2mm，連續(xù)完整，闌尾根部可見(jiàn)強(qiáng)回聲。急性闌尾炎2021/3/1021轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛WBC升高彩超提示闌尾腫脹、壁增厚、糞石崁頓急性闌尾炎腹痛常見(jiàn)疾病的診治要點(diǎn)2021/3/1022治療：

建議早期手術(shù)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)2021/3/1023病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時(shí)。3小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進(jìn)行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴(kuò)大，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無(wú)心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無(wú)手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無(wú)皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹部肌衛(wèi)陽(yáng)性，上腹部壓痛明顯，腹肌緊張，下腹部無(wú)明顯壓痛，無(wú)胃腸型、蠕動(dòng)波，腹部觸診不滿(mǎn)意，肝濁音界存在，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。腹部彩超提示：腹腔少量積液，透聲差。腹部立位片雙側(cè)膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。2021/3/1024診斷要點(diǎn)：潰瘍病史；有口服止痛藥物病史；漸進(jìn)性劇烈腹痛；板狀腹；全腹壓痛；腸鳴音消失；X線腹部立位片間膈肌下游離氣體；彩超提示腹腔積液透聲差，腹穿抽出食物殘?jiān)螯S色含膽汁液體治療：保守：早期空腹穿孔，治療后病情好轉(zhuǎn)明顯。手術(shù)：腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)胃、十二指腸潰瘍穿孔2021/3/1025亳州市人民醫(yī)院胃腸外科2021/3/1026腸梗阻診斷要點(diǎn)：腹部手術(shù)或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔吐；肛門(mén)停止排氣、排便；腸鳴音亢進(jìn)；腹腔脹氣；胃、腸型；腹部立位平片可見(jiàn)多個(gè)氣液平面注意尋找腸梗阻的病因；注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄。治療：以對(duì)癥治療為主，積極尋找病因，對(duì)病因進(jìn)行治療(腸套疊；腸系膜動(dòng)脈栓塞；腸扭轉(zhuǎn)；腫瘤；嵌疝等)。2021/3/10271要點(diǎn)：與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關(guān)。膀胱刺激癥狀，尿道放射痛治療：一般結(jié)石<0.6cm（第7版外科學(xué)，683頁(yè)）；光滑，無(wú)梗阻、無(wú)感染，可先使用保守治療。體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；腹腔鏡輸尿管取石；開(kāi)放手術(shù)治療。泌尿系結(jié)石2021/3/1028急性胰腺炎要點(diǎn)：表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺腫脹、滲出、壞死。分急性輕型和急性重型胰腺炎胰腺炎診斷明確，有器官功能障礙的考慮重癥2021/3/10292021/3/10302021/3/1031治療輕型：3~5天可治愈。禁食、胃腸減壓；---胰腺休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；保障能量供應(yīng)；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長(zhǎng)抑素：常用八肽、十四肽抗生素。2021/3/1032重型：病死率30%~60%（早期治療）輕型基礎(chǔ)上監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢測(cè)?？剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡紊亂；2021/3/10333.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，療效？4.解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：針對(duì)G-桿菌用藥，兼顧厭氧，預(yù)防用藥？6.血液凈化7.鼻膽管引流，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，穿刺引流8.手術(shù)較少2021/3/1034病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時(shí)。3小時(shí)前過(guò)量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無(wú)心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無(wú)手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無(wú)皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹部飽滿(mǎn)，無(wú)胃腸型、蠕動(dòng)波，腹平軟，上中腹壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心電圖大致正常；腹平片示結(jié)腸脹氣，未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)氣液平。2021/3/1035急性結(jié)石性膽囊炎2021/3/1036臨床表現(xiàn)癥狀體征無(wú)明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠時(shí)。消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等腹膜刺激征Murphy征陽(yáng)性2021/3/1037處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。手術(shù)治療：膽囊結(jié)石：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。2021/3/1038手術(shù)適應(yīng)癥（第7版外科學(xué)，545頁(yè)）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石考慮手術(shù)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石下列情況要考慮手術(shù)：1、結(jié)石直徑>=3cm2、合并需要開(kāi)腹的手術(shù)3、伴有膽囊息肉>1cm4、膽囊壁增厚5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6、兒童膽囊結(jié)石7、合并糖尿病8、有心肺功能障礙9、邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員10、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上2021/3/1039宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點(diǎn)滴狀，少于月經(jīng)量，導(dǎo)致患者誤認(rèn)為“月經(jīng)”;昏厥與休克;腹部包塊.查體：呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細(xì)弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)出血吸收時(shí)可有吸收熱，但低于38℃。下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯。但肌緊張不明顯。盆腔檢查：（外科缺少的技能）陰道：有少量出血，穹窿部飽滿(mǎn)，有觸痛。宮頸：宮口閉，有舉痛。子宮：稍大、軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感附件：在子宮的一側(cè)或其后方可觸及邊界不清的軟性包塊，觸痛明顯。如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對(duì)稱(chēng)。彩超常能提示。2021/3/1040治療：

治療原則：1.大出血休克時(shí)，積極抗休克同時(shí)手術(shù)。2.無(wú)或少量?jī)?nèi)出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評(píng)估后選擇適當(dāng)治療手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法2021/3/1041主動(dòng)脈夾層未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一2021/3/1042臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。血壓與脈搏常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)CTA計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。2021/3/1043診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克樣證候,而血壓反而升高或正常或稍降低③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)2021/3/1044治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受；避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分2021/3/1045遇到腹痛患者該怎么處理？2021/3/10462021/3/104701腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）02腹痛的性質(zhì)（quality）外科思維：PQRST總結(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)輔音字母PQRST表示,分別代表詢(xún)問(wèn)2021/3/104803腹痛的部位（region）04腹痛的嚴(yán)重度（severity）05時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacteristics）外科思維：PQRST2021/3/10491、腹痛起病情況有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度通常先用一般提問(wèn)詢(xún)問(wèn)怎樣痛？有多重？如其不能得到滿(mǎn)意回答，可用選擇提問(wèn)是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。2021/3/10503、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時(shí)間特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要。2021/3/1051初診時(shí)可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作2021/3/1052腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈2021/3/1053內(nèi)容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)疾病4診療時(shí)的注意事項(xiàng)5經(jīng)驗(yàn)