淮陰區(qū)高血壓講座

遵循基層指南加強血壓管理2016-02-25《2014中國高血壓基層管理指南》要點解讀目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1Clicktoaddtitleinhere2高血壓診治解析3從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點我國高血壓患病率持續(xù)增長

（全國每年新增高血壓1000萬人）

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率人群百分比(%)年份中國高血壓防治效果分析

1991 1 2600261200122802.820021.6 480030 4000 25 960 6.1年高血壓

知曉率

治療率

控制率Total億N萬%N萬%N萬%

2012*2.6 1170045 1040040 400015*預測估算數(shù)據(jù)來自《中國高血壓防治指南》2010年基層版我國高血壓的負擔嚴重全國2.6億高血壓患者人群血壓水平升高20/10mmHg,心血管危險增加1倍

71%的卒中和53%的心梗死亡是高血壓造成的中國每年350萬人死于心血管病，其中58%與高血壓有關(guān)

高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍城鎮(zhèn)社區(qū)40%我國2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村1億人1.3億人3千萬人中國國情和特點發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.6億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例=5:1；治療高血壓的主要目標是預防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況

1高血壓診治解析32從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點國際指南對血壓管理理念的演變與優(yōu)化2011英國NICE指南2013歐洲ESC/ESH指南2014美國JNC8指南降壓治療：從復雜到簡單血壓監(jiān)測：從診斷到評估治療策略：從治療到管理簡化降壓靶目標值、簡化藥物推薦、簡化管理流程家庭自測血壓做為評估手段、推薦電子血壓計大力提倡患者、醫(yī)生、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理2014基層指南更新也部分體現(xiàn)這些血壓管理理念2014中國基層指南更新的最大亮點：

標題由“防治”改為“管理”《2009年基層版中國高血壓防治指南》更名為2014年《中國高血壓基層管理指南》，重點在于從“防治”到“管理”的更改，這種調(diào)整是對高血壓防治大趨勢的順應(yīng)中國高血壓防治指南（2009年基層版）中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）指南更新大力提倡患者、醫(yī)生、護士、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理模式2013年ESH/ESC高血壓指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護士、社區(qū)、患者家屬等各個相關(guān)方面的有效、全方位的社會化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件社會化血壓管理模式患者醫(yī)生護士社區(qū)我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)在我國初級慢性病管理中具有重要作用。自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務(wù)項目，規(guī)定對于高血壓患者每人每年面對面隨訪4次，對于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務(wù)項目：2004年啟動，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）經(jīng)過社區(qū)健康服務(wù)項目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個月，血壓控制率從32%提高到85%血壓控制率（%）9年間血壓控制率年ChenXJ,GaoXL,YouGY,etal.HigherbloodpressurecontrolrateinareallifemanagementprogramprovidedbythecommunityhealthservicecenterinChina[J].BMCpublichealth,2014,14(1):801.

高血壓的預防面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導人人知曉自己的血壓。提高人群高血壓知曉率（指南更新要點）指南更新2015年中國和世界高血壓日活動主題是“知曉您的血壓”。這一宣傳主題回到了1998年創(chuàng)立高血壓日時提出的第一個高血壓日活動主題：“了解您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強調(diào)使所有成年人都定期測量他們的血壓，可見，讓每一個居民了解自身血壓極其重要。

普通人群與易患人群的篩查要求普通人群篩查

健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上患者實行首診血壓測量制度充分利用各種機會性篩查(單位體檢、普查等）

易患人群篩查易患人群具有危險因素的人群一般要求每半年測量血壓1次提倡家庭自測血壓利用各種機會性篩查測量血壓指南要點

家庭自測血壓做為評估手段（指南更新要點）指南更新強調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量提倡無線網(wǎng)絡(luò)化血壓遠程傳輸和管理促進動態(tài)血壓測量在高血壓診斷、識別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓、難治性高血壓評估中的應(yīng)用最新各國指南更強調(diào)對高血壓診斷與治療評估的全面分析與綜合判斷，這一點體現(xiàn)在新指南對于診室外血壓測量的推薦上對于高血壓的診斷與治療評估不僅僅限于診室血壓，指南明確指出診室外血壓測量（包括家庭測量以及24小時動態(tài)血壓測量）在高血壓診斷和治療評估中的重要作用。其中尤其重視家庭測量血壓在高血壓診斷與管理的地位與診室血壓相比，診室外血壓與心腦血管事件的相關(guān)性更強；提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者真實血壓水平。因此，診室外血壓測量對于全面評估高血壓患者的血壓水平以及降壓治療方案具有重要作用Meta分析：高血壓患者自我管理可有效降壓一項發(fā)表在《AnnalsofInternalMedicine》包括13項研究的Meta分析“高血壓自我管理”可顯著降低收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），SBP和DBP分別降低5mmHg和4.3mmHg“高血壓自我管理”可使收縮壓（SBP）顯著降低5mmHg，效應(yīng)量-0.39（）；舒張壓（DBP）顯著降低4.3mmHg，效應(yīng)量-0.51（）ChodoshJ,MortonSC,MojicaW,MaglioneM,SuttorpMJ,HiltonL,RhodesS,ShekelleP.Meta-analysis:CoronicDiseaseSelfmanagementProgramsforOlderAdults.AnnalsofInternalMedicine2005;143:427–438.3種不同血壓測量方法的特點來自《中國血壓測量指南》測量方式病情診斷預測后果正常高線（mmHg）評估長期療效血壓節(jié)律血壓變異價格操作方便診斷白大衣性或隱蔽性高血壓診室血壓是是140/90是否是（長時）便宜是不能家庭血壓是是135/85是否是（長時）便宜是能動態(tài)血壓是是135/85（白晝）受限是是（短時）較貴否能因汞會對環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計，但近期仍可使用臺式汞（水銀）柱血壓計“工欲善其事,必先利其器”，若使廣大群眾更好的掌握家庭自測血壓，需使用更便捷的血壓測量工具目前，醫(yī)用汞污染在逐漸的被人們重視，基層醫(yī)院的問題也很普遍。2013年1月19日，超過140個國家和地區(qū)通過了《國際防治汞污染公約》，公約要求2020年后禁止生產(chǎn)和進出口傳統(tǒng)的汞柱血壓計和溫度計等含汞產(chǎn)品。衛(wèi)生組織正在積極推行《全球醫(yī)世界用汞消除計劃》，目標是在2017年全球減少汞柱血壓計和溫度計的70%，保護醫(yī)務(wù)工作者和廣大群眾不再直接暴露于汞污染的環(huán)境中，同時也將減少汞對環(huán)境的破壞。推薦電子血壓計（指南更新要點）指南更新

測量前30分鐘不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分

鐘，測量時保持安靜，不講話坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40°角放于桌上裸露上臂，將型號合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動脈上，袖帶下緣

應(yīng)在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1～2指為宜。袖帶必須與心臟

保持同一水平

老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平

均值。因為首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。規(guī)范化的血壓測量方法要點指南要點家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對應(yīng)于診所血壓140/90mmHg。治療目標＜135/85mmHg。對新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測血壓7天，每天早晚各1次，每次測量2～3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自測血壓，于早上起床后1小時，服降壓藥前測坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達標的，建議增加家庭血壓測量的頻率。指南要點簡化管理目標值（指南更新要點）將血壓調(diào)整140/90目標值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心血管獲益。指南更新一般高血壓患者＜140/90mmHg老年（≥65歲）高血壓患者＜150/90mmHg如能耐受可＜140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可適當降低。普通高血壓患者＜140/90mmHg年輕人＜130/80mmHg糖尿病＜130/80mmHg腦血管?。?30/80mmHg穩(wěn)定型冠心?。?30/80mmHg慢性腎?。?30/80mmHg如能耐受血壓水平均可進一步降低2009年基層版指南2014年基層版指南簡化管理流程（指南更新要點）根據(jù)危險分層將低危、中危、高?；颊叻譃橐弧⒍?、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同指南更新2009年基層版指南2014年基層版指南根據(jù)患者血壓是否達標分為

一、二級管理。血壓達標者，每3個月隨訪1

次。血壓未達標者，每2～4周隨

訪1次。根據(jù)危險分層將低危、中危、高?；颊叻譃橐弧⒍?、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，

定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同。新舊指南高血壓分級管理內(nèi)容對比指南更新總結(jié)：基層指南更新要點指南標題由“防治”改為“管理”定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率強調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3個月隨訪一次，未達標者2-4周隨訪一次治療策略：從治療到管理血壓監(jiān)測：從診斷到評估降壓治療：從復雜到簡單指南更新目錄高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1Clicktoaddtitleinhere2從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點3高血壓診治解析高血壓的診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和（或）80-89高血壓140和（或）901級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓180和（或）110單純收縮期高血壓140和<90

血壓水平分類---中國高血壓防治指南（2010）高血壓危險分層根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度低危中危高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版危險分層需考慮影響預后的3類因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動心血管病危險因素腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變糖尿病并存的其它疾病左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿靶器官損害中國高血壓防治指南2005年修訂版按危險分層，量化地估計預后危險因素血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危高?！?個危險因素、靶器官損害、并存的臨床疾病高危高危高危中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）初診高血壓的檢查評估（1）（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估（2）（二）體格檢查①年齡、性別②必要時測定立臥位血壓和四肢血壓③測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音實驗室檢查1.血常規(guī)2.尿常規(guī)3.腎功能4.血脂5.血糖6.電解質(zhì)7.心電圖一、基本項目實驗室檢查1.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測2.超聲心動圖3.頸動脈超聲4.眼底5.胸部X線6.脈搏波傳導速度7.踝臂血壓指數(shù)8.尿蛋白、尿白蛋白定量二、推薦項目實驗室檢查有關(guān)繼發(fā)性高血壓的檢查三、選擇項目

高血壓的診斷

原發(fā)性高血壓=

高血壓病

繼發(fā)性高血壓高血壓

(95%)

繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)疾病1.腎臟疾病急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎妊娠高血壓綜合征先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（LN，DN）腎血管狹窄2.內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀旁腺功能亢進垂體前葉功能亢進絕經(jīng)期綜合征3.血管病變主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎5.其他高原病紅細胞增多癥高血鈣藥物4.顱腦病變腦腫瘤顱高壓腦外傷腦干感染第一步：第二步：

第三步：診斷高血壓尋找可能的繼發(fā)性原因心腦血管疾病整體風險評估高血壓的評估流程初診高血壓患者治療流程圖高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可非藥物治療公認有效的改善生活方式的措施:戒煙體育鍛煉減輕/穩(wěn)定體重減少鹽攝入量減少酒精攝入量增加水果蔬菜攝入量,減少飽和脂肪酸和總脂肪攝入作息要定時，睡眠要充分講究心理衛(wèi)生高血壓的非藥物治療

心臟衛(wèi)生維多利亞宣言

—1992年國際心臟衛(wèi)生會議健康四大基石合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡治療策略?高危病人無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療?中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素1月，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療；或由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療?低危病人觀察患者3月，然后決定是否開始藥物治療降壓目標總目標：使血壓達標，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險。一般高血壓患者＜140/90mmHg；老年（≥65歲）患者＜150/90mmHg,如耐受，可降至＜140/90mmHg；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)密切監(jiān)測，謹慎降壓。血壓并非越低越好。血壓達標的要求和時間對血壓達標的要求：平穩(wěn)達標、長期達標。避免血壓下降速度太快以及降得過低。經(jīng)過4～12周的治療使血壓逐漸達標。用藥原則小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可24小時控制血壓平穩(wěn)，更有效地預防心腦血管事件。聯(lián)合治療，對二級以上的高血壓或高?；颊呖刹捎貌煌饔脵C制的降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。血壓下降過快過低，會引起重要臟器供血不足，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸等癥狀。使用一天1次服用而具有24小時平穩(wěn)降壓的長效藥，能夠避免血壓大幅波動，保護血管，更有效地預防心腦血管事件。中、短效制劑，每天需用2－3次，易發(fā)生漏服或錯服，使血壓波動，不利于重要臟器的保護。為什么強調(diào)24小時平穩(wěn)降壓凌晨高血壓—急性心腦血管事件

早6點12點

入------------------睡

清晨危險期下午4-8點

長期平穩(wěn)控制血壓第一線抗高血壓藥

鈣離子拮抗劑 利尿劑

受體阻滯劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)CCB(XX地平)適應(yīng)證老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無絕對禁忌證，是指南中適應(yīng)證最廣的降壓藥物CCB具有較好抗動脈硬化效果更注重對收縮壓的控制是聯(lián)合空間最廣的藥物有多項CCB治療中國高血壓證據(jù)CCB治療高血壓的優(yōu)勢噻嗪利尿劑適應(yīng)證心力衰竭老年高血壓高齡老人高血壓單純收縮期高血壓不同劑量利尿劑的作用和安全性

HCTZ劑量鉀下降低血鉀發(fā)生率

（<3.5mmol/L）

10%12.5mg/d0.4mmol/L5%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149利尿劑的不良反應(yīng)是劑量依賴性的ACEI心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACE