口腔醫(yī)學(xué)牙髓病

第4章牙髓病

教學(xué)幻燈片

2021/5/71

第4章牙髓病

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．解釋牙髓病的概念

2．列出牙髓病的病因、臨床類別。

3．說出牙髓病的臨床表現(xiàn)。

4．能作出牙髓病的診斷和鑒別診斷。

5．學(xué)會(huì)牙髓病常用的治療方法。

牙髓病是指發(fā)生于牙髓組織的疾病。牙髓炎以牙疼為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

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第1節(jié)牙髓的組織結(jié)構(gòu)與髓腔解剖的臨床應(yīng)用

一、髓腔解剖的臨床應(yīng)用

牙體的中央是一個(gè)容有牙髓的腔，稱髓腔。它的形態(tài)與牙體外形相似。

1.髓室

牙冠及牙頸部髓腔擴(kuò)大呈室狀，稱髓室。后牙髓室由六個(gè)面組成，髓室朝向面者稱為髓室頂，其上有與各牙尖相對(duì)應(yīng)的突出部分為髓角；髓室朝向牙根的一面稱為髓室底，其上有從髓室進(jìn)入根管的入口呈漏斗狀稱根管口；單根管牙無髓室底；髓室另四壁分別與牙冠的唇（頰）、舌（腭）、近中及遠(yuǎn)中面相對(duì)應(yīng)。

2.根管

牙根內(nèi)的髓腔縮小呈管狀，稱根管。根管在根尖的開口，稱根尖孔。牙髓組織的血管、神經(jīng)、淋巴管等均經(jīng)根尖孔與牙周相通。通常一個(gè)外形較圓的根，只有一個(gè)根管，根大而又扁者常有兩個(gè)根管。根管上可能有細(xì)小側(cè)支通出牙根與牙周相通連稱側(cè)支根管，又稱副根管。2021/5/73髓腔形態(tài)與各部位名稱

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二、牙髓組織結(jié)構(gòu)的臨床應(yīng)用

牙髓是一種疏松結(jié)締組織,當(dāng)受到外界刺激時(shí)，牙本質(zhì)細(xì)胞會(huì)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，保護(hù)牙髓。

牙髓組織有明顯的增齡變化。牙髓腔隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸變小。年輕牙髓的血運(yùn)豐富，修復(fù)再生能力強(qiáng)，保存活髓療法成功的可能性較大；隨著年齡的增長(zhǎng)，不斷沉積繼發(fā)性牙本質(zhì)，使髓腔逐漸縮小，組織發(fā)生退行性變，防御和修復(fù)能力均減退，因而成功的可能性小。

牙髓除唯一狹窄的根尖孔與牙周組織相通外，皆處于四壁堅(jiān)硬的髓腔中，缺乏側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，一旦發(fā)生炎癥，就沒有緩沖余地，致使髓腔內(nèi)壓急劇增高，不但引起劇烈疼痛，也使牙髓循環(huán)發(fā)生障礙,導(dǎo)致牙髓壞死。

牙髓的神經(jīng)支配來自三叉神經(jīng)的分支。牙髓對(duì)外界的不論是冷、熱、觸、壓還是化學(xué)物質(zhì)等刺激均不能分辨，其唯一的反應(yīng)是疼痛，且缺乏定位能力。

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第2節(jié)牙髓病的病因

1、感染

微生物感染是牙髓炎的主要原因，其致病微生物無明顯的特異性，一般為混合菌感染。常見感染途徑為：

（1）牙體途徑：當(dāng)齲病、磨損或醫(yī)源性因素等破壞牙體硬組織到足以使微生物及其毒素侵入的程度時(shí)，均可引起牙髓感染,其中深齲是牙髓感染最常見的途徑。

（2）牙周途徑：深牙周袋的病源微生物及毒素可以通過根尖孔或側(cè)支根管進(jìn)入牙髓而引發(fā)感染，稱為逆行性感染，所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎。

（3）血源性感染：細(xì)菌隨血運(yùn)引起牙髓感染極為少見。

2、化學(xué)因素

充填材料、消毒藥物和酸蝕劑等的刺激。

3、物理因素

備洞產(chǎn)熱刺激牙髓；深的窩洞直接用金屬充填可傳熱、導(dǎo)電刺激牙髓。異種金屬修復(fù)體較為接近或咬合接觸時(shí)，可發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生電流刺激牙髓。

4、創(chuàng)傷

牙外傷后致牙髓暴露必然引起牙髓感染，如發(fā)生根尖血管斷裂，可使牙髓壞死。

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第3節(jié)牙髓病的臨床表現(xiàn)和診斷

牙髓病臨床分類為：

1、可復(fù)性牙髓炎

2、不可復(fù)性牙髓炎

3、牙髓壞死

4、牙髓鈣化和牙內(nèi)吸收

其中不可復(fù)性牙髓炎最常見，又可分為：

1、急性牙髓炎

2、慢性牙髓炎

一、可復(fù)性牙髓炎

可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管充血為主要病理變化的早期炎癥表現(xiàn)。在此階段如能徹底去除病源刺激因素，患牙牙髓是可以恢復(fù)到正常狀態(tài)的，但如外界刺激持續(xù)存在，則患牙牙髓炎癥會(huì)繼續(xù)發(fā)展而成為不可復(fù)性牙髓炎。2021/5/77

可復(fù)性牙髓炎的臨床表現(xiàn)

1．癥狀患牙無自發(fā)性疼痛。但當(dāng)受到冷、熱刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，刺激一旦去除，疼痛隨后消失。

2．檢查患牙常見有接近髓腔的病損，如深齲，深楔狀缺損，或可查及患牙有深牙周袋?；佳缹?duì)溫度測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)為一過性敏感，尤其對(duì)冷測(cè)驗(yàn)反應(yīng)較強(qiáng)烈。當(dāng)去除刺激后，癥狀僅持續(xù)數(shù)秒即緩解。牙髓電活力測(cè)驗(yàn)時(shí)，患牙亦是一過性敏感反應(yīng)。叩診無異常反應(yīng)。

3、鑒別診斷

（1）深齲當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深齲洞內(nèi)才有疼痛反應(yīng)，且刺激去除后癥狀不持續(xù)。可復(fù)性牙髓炎與深齲較難區(qū)分。

（2）牙本質(zhì)過敏癥對(duì)機(jī)械刺激和酸、甜等化學(xué)刺激更敏感，且刺激一旦去除癥狀立即消失。

（3）不可復(fù)性牙髓炎常有自發(fā)疼痛史，可有輕度叩痛。2021/5/78

二、不可復(fù)性牙髓炎

是一類較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，且?guī)缀醪豢赡芑謴?fù)正常。臨床上分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。

（一）急性牙髓炎教程教學(xué)目標(biāo)：

1、概述急性牙髓炎的臨床表現(xiàn)。

2、對(duì)急性牙髓炎病例作出診斷與鑒別診斷。

3、對(duì)急性牙髓炎病人有同情心。診斷性測(cè)試：①牙髓炎感染有哪些途徑？②牙髓解剖學(xué)特點(diǎn)？教學(xué)重點(diǎn)：急性牙髓炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷教學(xué)難點(diǎn)：急性牙髓炎的診斷（定位患牙）教學(xué)活動(dòng)：講授、討論形成性測(cè)試：急性牙髓炎疼痛有哪幾個(gè)特點(diǎn)？2021/5/792021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711急性牙髓炎

牙髓組織發(fā)生的急性化膿性炎癥。臨床特點(diǎn)發(fā)病急，疼痛劇烈。

[臨床表現(xiàn)]

1、癥狀主要是劇烈疼痛。疼痛的性質(zhì)具有下列四個(gè)特點(diǎn)：

（1）自發(fā)性陣發(fā)性痛：

a.未受任何刺激的情況下，突然發(fā)生劇烈的陣發(fā)性尖銳疼痛。

b.發(fā)炎的牙髓出現(xiàn)化膿時(shí)，患者可主訴有搏動(dòng)性跳痛。

c.疼痛可分作持續(xù)過程和緩解過程。

d.

早期，疼痛時(shí)間短，緩解時(shí)間長(zhǎng)；晚期，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)。

（2）夜間痛：

疼痛常在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天劇烈。

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(3)溫度刺激加劇疼痛：

a.冷、熱刺激可激發(fā)患牙的劇烈疼痛。

b.若患牙正處于疼痛發(fā)作期內(nèi)，溫度刺激使疼痛加劇。

c.若牙髓已化膿或部分壞死，則表現(xiàn)為“熱痛冷緩解”。

(4)疼痛不能自行定位：

a.患者大多不能明確指出患牙所在。

b.疼痛呈放散性或牽涉性。

c.常常是沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散至患牙同側(cè)的上、下頜牙或頭、顳、面部。2021/5/713

2．檢查

(1)可查到患牙有致牙髓感染途徑的疾患。

(2)若為深齲探診可引起劇烈疼痛。有時(shí)可探及微小穿髓孔，并可見有少許膿血自穿髓孔流出。

(3)溫度測(cè)驗(yàn)，患牙極敏感或?yàn)榧ぐl(fā)痛；也可表現(xiàn)為熱測(cè)激發(fā)痛，冷測(cè)則緩解。（4）電活力測(cè)驗(yàn)，早期，為敏感；晚期，則為遲鈍。

(5)早期，無叩痛；晚期，可有垂直方向的輕度叩痛。2021/5/714

[診斷要點(diǎn)]

1、典型的疼痛癥狀（四個(gè)疼痛特點(diǎn)）。

2、可查到患牙有致牙髓感染途徑的疾患。

3、牙髓活力測(cè)驗(yàn)，尤其是溫度測(cè)驗(yàn)結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。

4、確定患牙是診斷的關(guān)鍵和難點(diǎn)。2021/5/715

[鑒別診斷]

主要是與三叉神經(jīng)痛鑒別：三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。

a.三叉神經(jīng)痛常有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”;b.較少在夜間發(fā)作;c.冷、熱溫度刺激也不引發(fā)疼痛。主要鑒別點(diǎn)“扳機(jī)點(diǎn)”溫度刺激痛夜間痛三叉神經(jīng)痛常有無較少急性牙髓炎無常有加劇2021/5/716（二）慢性牙髓炎

慢性牙髓炎是臨床上最為常見的一型牙髓炎，有時(shí)臨床癥狀很不典型。

1．臨床表現(xiàn)

（1）一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，但有時(shí)可出現(xiàn)不甚明顯的陣發(fā)性隱痛或鈍痛。

（2）病程較長(zhǎng)，患者可訴有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。炎癥常波及全部牙髓及根尖部的牙周膜，致使患牙常表現(xiàn)有咬合不適或輕度叩痛。患者大多能指出患牙。

（3）根據(jù)組織病理以及臨床表現(xiàn)，慢性牙髓炎可分為：慢性閉鎖型牙髓炎、慢性潰瘍型牙髓炎、性增生型牙髓炎

2021/5/717（1）慢性閉鎖型牙髓炎

1）癥狀：幾乎所有患者都有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史，但無明顯自發(fā)痛。

2）檢查：可查及未穿髓的深齲洞、充填體或其它近髓的牙體硬組織疾患；探診患牙感覺較遲鈍；多有輕叩痛或叩診不適感；患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)和電測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性，或表現(xiàn)為遲鈍。2021/5/718（2）慢性潰瘍型牙髓炎

1）癥狀：多無自發(fā)痛，但患者常訴當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛。常有明顯的冷熱刺激痛。

2）檢查：可查及深齲洞或其它近髓的牙體損害;患牙有大量軟垢、牙石堆積，洞內(nèi)食物殘?jiān)度胼^多;去除腐質(zhì)后，可見有穿髓孔，探痛明顯;溫度測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)為敏感;一般沒有叩痛，或僅有極輕微的叩診不適。

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（3）慢性增生型牙髓炎：此型牙髓炎的發(fā)生條件是患牙根尖孔粗大，血運(yùn)豐富以及穿髓孔較大。炎癥牙髓易增生呈息肉狀并自髓腔突出。因此，慢性增生型牙髓炎多見于青少年患者。

1）癥狀：一般無自發(fā)痛，可有患者訴說進(jìn)食時(shí)患牙疼痛或有進(jìn)食出血現(xiàn)象，因此長(zhǎng)期不用患側(cè)咀嚼食物。

2）檢查：患牙大而深的齲洞中有紅色的肉芽組織即牙髓息肉，它可充滿整個(gè)洞內(nèi)，探痛不明顯但易出血。由于長(zhǎng)期的廢用，常可見患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。溫度測(cè)試反應(yīng)較遲鈍。牙髓息肉應(yīng)與牙齦息肉和牙周膜息肉相鑒別，可用探針撥動(dòng)息肉，檢查其蒂部的起源。

牙齦息肉由牙齦增生長(zhǎng)入齲洞；牙周膜息肉是因髓底穿通，由根分叉處牙周組織增生長(zhǎng)入齲洞內(nèi)；牙髓息肉蒂部與牙髓相連。2021/5/720

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2．慢性牙髓炎診斷要點(diǎn)

（1）有長(zhǎng)期溫度刺激痛病史；可有自發(fā)痛和咀嚼食物痛史；可以定位患牙。

（2）可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其它病因。

（3）患牙牙髓有活力，對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)有異常表現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)牙髓息肉。

（4）有輕微垂直方向叩痛。

3．慢性牙髓炎鑒別診斷

慢性牙髓炎有時(shí)與深齲不易鑒別。

深齲患牙往往是當(dāng)溫度刺激進(jìn)入洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失,而慢性牙髓炎對(duì)溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)會(huì)持續(xù)一定的時(shí)間。另外慢性牙髓炎可出現(xiàn)輕叩痛，而深齲患牙無叩痛。

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（三）殘髓炎

經(jīng)牙髓治療后，仍殘存的牙髓發(fā)生炎癥，稱為殘髓炎。

1．臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：與慢性牙髓炎的疼痛特點(diǎn)相似；常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛；多有咬合不適感。

(2)檢查：牙冠有作過牙髓治療的充填體；對(duì)冷熱刺激有遲緩性痛或稍有感覺；叩診輕度疼痛或不適感；用根管器械探查病患根管深部時(shí)有疼痛。

2．診斷要點(diǎn)

（1）有牙髓治療史。

（2）有慢性牙髓炎癥狀表現(xiàn)。

（3）強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。

（4）探查根管有疼痛感覺即可確診。

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（四）逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎是牙周-牙髓聯(lián)合征的一型，是深的牙周袋內(nèi)的病源微生物及其毒素通過根尖孔或側(cè)枝根管逆行進(jìn)入牙髓，引起根部牙髓的感染。

1．臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：可為急性牙髓炎的表現(xiàn)；也可為慢性牙髓炎的表現(xiàn)。有口臭、牙齒松動(dòng)、咬合無力等牙周炎癥狀。

(2)檢查：患牙有深的牙周袋或較為嚴(yán)重的根分叉病變，牙齦充血水腫，牙周袋溢膿，有不同程度的松動(dòng)?？蔁o深齲或其他牙體硬組織疾??；有叩痛；X線片示牙周組織破壞或根分叉病變。

2．診斷要點(diǎn)

（1）患牙有長(zhǎng)期的牙周炎病史，且有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。

（2）近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀。

（3）患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。

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三、牙髓壞死

各種原因使牙髓組織失去了活力。壞死的牙髓組織更有利于微生物生長(zhǎng)繁殖，常繼發(fā)根尖周組織感染。

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：?jiǎn)渭兊难浪鑹乃酪话銦o自覺癥狀，大多以牙冠變色而來就診。

（2）檢查：患牙可見到有牙體缺損，牙冠呈黃暗色或灰色，失去光澤；牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)；常無叩痛。

2.診斷要點(diǎn)無自覺癥狀；牙冠變色；牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)；備洞時(shí)無酸痛反應(yīng)可證實(shí)牙髓壞死。

3．鑒別診斷

慢性根尖周炎的患牙牙髓也是壞死狀態(tài)，也可無明顯的自覺癥狀。但慢性根尖周炎常有叩痛，或可見牙齦上有瘺管口，X線片可見根尖區(qū)陰影。

2021/5/725牙髓壞死2021/5/726

第4節(jié)牙髓病的治療

牙髓病的治療原則是保存活髓或保存患牙，目前保存活髓的療效還不理想。牙髓病的治療方法有多種，總的原則是：

1．前牙除意外穿髓和青少年根尖未發(fā)育完成的可復(fù)性的牙髓炎，可試用保存活髓療法外，都宜選用牙髓摘除術(shù)或根管治療。

2．后牙因外傷、制洞造成的小的新鮮的露髓及可復(fù)性牙髓炎可用蓋髓術(shù)；限于部分冠髓的牙髓炎，特別是年輕恒牙根尖尚未發(fā)育完成者，宜用活髓切斷術(shù)；根髓未化膿、分解的各型牙髓炎可作干髓術(shù)；各型晚期牙髓炎可選用根管治療術(shù)或牙髓塑化治療術(shù)。

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一、應(yīng)急治療

急性牙髓炎的主要癥狀是劇烈疼痛，應(yīng)急治療的目的是緩解疼痛。在急性癥狀緩解后，應(yīng)作進(jìn)一步的治療。

1.開髓引流在局麻下用牙鉆穿通髓腔，使髓腔內(nèi)炎性滲出物引流而降低內(nèi)壓，是急性牙髓炎最有效的止痛方法。同時(shí)應(yīng)在齲洞內(nèi)放入蘸有丁香油等止痛藥物的小棉球，疼痛可立刻緩解；有條件時(shí)最理想的止痛方法是在有效的局麻下拔盡牙髓。

2.藥物止痛可將浸透丁香油酚、樟腦酚等止痛藥液的小棉球放入洞內(nèi)。如為逆行性牙髓炎，止痛劑應(yīng)放入牙周袋深處，止痛效果較好。還可以口服或注射各種止痛劑。

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二、蓋髓術(shù)

用蓋髓劑覆蓋在已經(jīng)暴露或即將暴露的牙髓創(chuàng)面上，以隔離外界刺激，誘導(dǎo)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，保護(hù)牙髓，消除病變。

蓋髓術(shù)分間接蓋髓術(shù)和直接蓋髓術(shù)，前者是覆蓋尚未暴露的牙髓；而后者是覆蓋已經(jīng)暴露的牙髓。目前應(yīng)用最廣的蓋髓劑是氫氧化鈣糊劑,其次是氧化鋅丁香油糊劑。

（一）間接蓋髓術(shù)

１．適應(yīng)證

（1）深齲、外傷所致牙髓接近暴露的患牙。

（2）深齲引起的可復(fù)性牙髓炎。

（3）無明顯自發(fā)痛，除腐質(zhì)后未見穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時(shí)，可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。2021/5/729

２．蓋髓術(shù)操作步驟與方法

（1）窩洞預(yù)備：先用低速球鉆去除齲壞牙本質(zhì)，再以挖匙去除近髓處的軟腐質(zhì)，或僅保留少許近髓齲壞牙本質(zhì)，不強(qiáng)求底平，以避免穿髓。

（2）用溫生理鹽水沖洗干凈，常規(guī)隔濕，擦干窩洞后，用丁香油棉球擦拭窩洞，然后吹干。

（3）放置蓋髓劑：將氫氧化鈣蓋髓劑放于近髓處，用氧化鋅丁香油粘固粉暫封窩洞，或直接在窩洞中放入氧化鋅丁香油粘固粉暫封。

（4）充填：觀察1-2周后，如果無任何癥狀，且牙髓活力正常者，可保留部分氧化鋅丁香油粘固粉作墊底，再進(jìn)行永久充填。

如治療后，患牙出現(xiàn)明顯的自發(fā)痛、夜間痛等不可復(fù)性牙髓炎癥狀時(shí)，則應(yīng)改用其它牙髓病治療方法。2021/5/730蓋髓術(shù)2021/5/731

（二）直接蓋髓術(shù)

1．適應(yīng)證

（1）因外傷及醫(yī)源性意外露髓的年輕恒牙。

（2）根尖已完全形成，露髓范圍直徑小于０.５mm，且牙髓尚未感染。

2．操作步驟與方法

（1）制備洞形，清除齲壞組織。

（2）用生理鹽水沖洗窩洞，隔濕、拭干窩洞。

（3）選用氫氧化鈣或其它直接蓋髓劑覆蓋于暴露牙髓上，用氧化鋅丁香油粘固粉暫封窩洞（圖4-3.A）。

（4）觀察１－２周，患牙無任何癥狀且牙髓活力正常者，可除去部分暫封劑，選用玻璃離子體或聚羧酸鋅粘固粉作墊底后永久充填。

3．術(shù)后觀察術(shù)后如出現(xiàn)明顯的自發(fā)痛則應(yīng)改用其它牙髓病治療方法。

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三、干髓術(shù)

干髓術(shù)是在局麻下或用藥物使牙髓失活后，除去感染的冠髓，將干髓劑覆蓋在根管口的根髓斷面上，使根髓無菌干尸化，成為無感染物質(zhì)長(zhǎng)期保存在根管中，以防止感染擴(kuò)散到根尖周組織。

干髓術(shù)的遠(yuǎn)期療效不如根管治療，臨床上切勿濫用此法，有條件盡量采用根管治療。

1．適應(yīng)證和禁忌證

(1)牙髓未化膿、分解、壞死且根尖孔已發(fā)育完成，又不能行保存活髓治療的后牙牙髓炎。

(2)根管較復(fù)雜的后牙以及年老體弱者行根管治療較困難，可選用干髓術(shù)。

(3)因治療后牙體變色,前牙不宜作干髓術(shù)，。2021/5/733

2．失活劑

(1)亞砷酸：是一種常用的失活劑，使牙髓細(xì)胞原生質(zhì)等先后毒死破壞。亞砷酸是一種劇毒藥物，具有很強(qiáng)的滲透性，其作用又無自限性，故要謹(jǐn)慎使用。使用時(shí)應(yīng)注意：

1)嚴(yán)格控制藥量和封藥時(shí)間。一般封藥時(shí)間為24－48小時(shí)，使失活作用僅達(dá)部分根髓。應(yīng)按時(shí)復(fù)診以防引起化學(xué)性根尖周炎，甚至牙槽骨壞死。

2)年輕人的牙髓失活快；老年人牙髓失活較慢；

年輕恒牙，根尖尚未發(fā)育完全者忌用。

3)藥物直接接觸牙髓作用快，效果可靠。

4)應(yīng)待急性癥狀緩解后，再封失活。

5)封閉嚴(yán)密，防止砷劑滲出出洞外。2021/5/734

3．干髓劑

干髓劑是能對(duì)根髓或殘髓產(chǎn)生防腐作用，并使之凝固干化的藥劑,目前常用三聚甲醛。

4.操作方法

干髓療法一般有兩種方式，一是先使牙髓失活，再除冠髓，即失活干髓法；一是在麻醉下除去冠髓，再用藥物使根髓失活，同時(shí)干化，稱為麻醉干髓法。

（1）封失活劑

（2）揭髓頂、去冠髓、干髓治療

1）取出失活劑

2）揭髓頂、形成洞形

3）去冠髓

4）放干髓劑

5）充填窩洞2021/5/735

2021/5/7365．干髓術(shù)中易發(fā)生的問題及預(yù)防處理

（1）封失活劑后疼痛：一般疼痛較輕，不需處理，但事先應(yīng)告知患者。若封藥后發(fā)生劇烈疼痛，則需及時(shí)處理。

1）原因：牙髓急性炎癥未得到緩解而過早封入失活劑；封失活劑操作不當(dāng)，封閉窩洞施加壓力過大等。

2）預(yù)防與處理：①開髓后，應(yīng)先放安撫止痛藥物于窩洞內(nèi)，待1~2天后，充血及急性炎癥緩解，再封失活劑；②封藥時(shí)，壓力不要過大；③在失活劑上加入丁香油小棉球，有安撫止痛作用。④最好在有穿髓孔的情況下再封失活劑。⑤如封藥后發(fā)生劇烈疼痛，應(yīng)除去暫封藥物，放丁香油小棉球于洞內(nèi)，開放1~2天后再重新封入失活劑。

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（2）失活劑引起牙周組織壞死

輕者齦乳頭壞死呈黑紫色；重者還可引起部分牙槽骨壞死，甚至發(fā)生化學(xué)性頜骨骨髓炎。

1）原因：①藥物滲漏到牙間隙；②藥物落入牙間隙；③失活劑未完全取出；④由于窩洞位于齦緣下，未加特殊處理等。

2）預(yù)防與處理：①鄰面洞封失活劑時(shí)，一定要嚴(yán)密。②將失活劑置于距牙齦較遠(yuǎn)的穿髓孔處。③如發(fā)現(xiàn)牙齦乳頭壞死時(shí)，用銳利挖匙除去壞死部分，以3%過氧化氫液和生理鹽水反復(fù)沖洗，涂以碘甘油等碘劑。重者創(chuàng)面敷以碘仿糊劑并定時(shí)換藥，直至骨面上有齦組織覆蓋。若牙槽骨嚴(yán)重破壞，牙松動(dòng)不能保留的患牙，則須拔除。

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（3）亞砷酸引起的化學(xué)性根尖周炎

亞砷酸作用無自限性，能向深層組織擴(kuò)散引起根尖周炎，表現(xiàn)為封藥后發(fā)生明顯的患牙伸長(zhǎng)感，咬合痛，牙松動(dòng)，叩痛明顯，嚴(yán)重者引起根尖周組織壞死，甚至頜骨骨髓炎。

1）原因：封失活劑時(shí)間過長(zhǎng)；封藥量過大；年輕恒牙選擇失活劑不當(dāng)；患牙副根管位置較高，藥物容易進(jìn)入根尖周組織。

2）預(yù)防及處理：①封失活劑時(shí)，應(yīng)反復(fù)向病人交代按時(shí)復(fù)診的重要性；②應(yīng)掌握藥量和封藥時(shí)間；③若發(fā)生化學(xué)性根尖周炎，應(yīng)立即除去全部牙髓，反復(fù)沖洗，根管內(nèi)封碘仿糊劑或其他碘制劑，也可用二硫基丙磺酸鈉溶液沖洗及封入，以解砷毒。

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（4）髓室底或側(cè)壁穿孔

1）原因：