CRRT選擇的時機與模式

CRRT選擇的時機與模式

CRRT的模式與特點

CRRT：HistoricalOverview1977Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1986Geronemusfurtherdevelopscontinuousarteriovenoushemodialysis(CAVHD)1987Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)CVVH:continuousvenovenoushemofiltration

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議,1995是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式CRRT技術(shù)命名CRRT：continuousrenalreplacetreatmentCRRT：治療方式CAVH或CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF高容量血液濾過連續(xù)性血液凈化的含義持續(xù)的血液凈化:治療時間,24hr緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能透析——濾過——吸附：CRRT模式的清除效率HFStandardHDHDFKidney104?2-MG

C3a、C5aIT-1

TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHDHigh-fluxHDReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACRRT療法接近人體生理CRRT的特點以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿中的水分置換出來（1-2%的血漿水/分鐘）最終使血漿血漿成分與置換液成分達到一致作用是雙向的原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升CRRT的特點對血流動力學(xué)的影響：（與間斷透析相比）

可保持治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定（CRRT最大的特點）可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：

可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫

CRRT的特點對顱內(nèi)壓的影響：

可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注

（嚴重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度）控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：（與間斷透析相比）

可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

CRRT的治療效益血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除CRRT在ICU

的使用時機原發(fā)病治療呼吸支持營養(yǎng)支持腎臟支持多臟器支持治療(MOST)RoncoC,BellomoR.AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU:fromrenalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST).IntJArtOrg,2002,25:733~747重危病人的救治手術(shù)藥物等CRRT指征與時機－(1)1.液體過負荷——保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)——清除代謝產(chǎn)物3.嚴重的酸堿失衡——恢復(fù)酸堿失衡4.嚴重的電解質(zhì)紊亂——恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限——營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴重的組織器官水腫——排出水分7.炎癥反應(yīng)——清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒——清除毒物或藥物9.惡性高熱——降溫BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS（重癥胰腺炎，燒傷）重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRFCRRT指征與時機－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345CRRT的時機——腎性適應(yīng)證（腎替代治療）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：

①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液；慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：

①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變；CRRT的時機——非腎性適應(yīng)證SIRS/全身性感染：

是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥清除炎性介質(zhì)，抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機體有益的局部炎癥反應(yīng)

炎性介質(zhì)清除：對流、吸附作用

ARDS：

清除炎性介質(zhì)清除體內(nèi)多余的液體，減少血管外肺水治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生減少心輸出量（治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)）

CRRT的時機——非腎性適應(yīng)證心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中、術(shù)后：

進行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，增強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

充血性心力衰竭：

應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）減輕水、鈉負荷。

肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：

持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。CRRT的時機——非腎性適應(yīng)證嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡

①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）

④重度酸中毒（pH<7.1）

擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：

應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法CRRT的時機——非腎性適應(yīng)證腫瘤溶解綜合征：清除高磷酸鹽血癥（鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭）尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，血液透析清除

（CRRT主要用于重癥病人）

藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān)：①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。

高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。Sorbent血漿濾過吸附(CPFA)：避免

RBC、WBC及PlT與吸附劑接觸，降低了PlT減少的發(fā)生HemodiafilterPlasmafilter

Dialysate30ml/minPlasmafilter20ml/min100-200ml/minCRRT治療時的代謝問題

1．熱量的丟失：

熱量丟失可達1500kcal/d2．糖平衡：

丟失葡萄糖40-80g/d置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl3．氨基酸的丟失：根據(jù)超濾量或透析液量的不同，氨基酸的丟失量6-15g/d每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg

CRRT治療時的代謝問題4．多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；胰島素也易通過血濾膜，不影響機體對糖的耐受能力及增加機體對外源胰島素的需求丟失蛋白約為1.2-7.5g/d5．電解質(zhì)紊亂：

低磷血癥與低鎂血癥枸櫞酸鹽抗凝時6．微量營養(yǎng)素：

水溶性維生素：vitC,vitB1被部分清除；脂溶性維生素、微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，不被清除CRRT治療時藥物的劑量CRRT對危重病人藥代動力學(xué)的影響：藥物的因素

CRRT的因素病人的因素

藥物的清除途徑藥物的分子量藥物的蛋白結(jié)合率表觀分布容積（Vd）藥物的電荷篩過系數(shù)藥物因素:CRRT治療時藥物的劑量凈化方式及透析器

血液凈化的方式

模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT超濾率：前、后稀釋：透析器的特性

膜的通透性膜的表面積與吸附能力

CRRT治療時藥物的劑量CRRT的模式：

腎臟清除的藥物（如B一內(nèi)酰胺類抗生素）CVVHDF＞CVVH

非腎臟清除的藥物（如喹諾酮類抗生素、部分抗真菌藥物）CVVH與CVVHDF區(qū)別不大

HVCRRT或pulse-HVCRRT的清除能力

置換液和超濾量明顯增加中央室的藥物清除速度明顯增加中央室非蛋白結(jié)合藥物的濃度迅速下降CRRT治療時藥物的劑量超濾率：超濾率越高、置換液量越大，藥物清除越多前、后稀釋：后稀釋時藥物清除率(mL／min)=超濾率(mL／min)×(1一蛋白結(jié)合率)前稀釋時藥物清除率(mL／min)=超濾率(mL／min)×(1一蛋白結(jié)合率)×血流量(血流量+置換液流量)CRRT治療時藥物的劑量影響病人體內(nèi)藥物藥理學(xué)特性

體內(nèi)含水量的變化白蛋白急性反應(yīng)蛋白水平肌肉含量血pH值膽紅素水平腎臟、肝臟、心臟功能、胃腸道功能CRRT治療時藥物的劑量藥物劑量，腎臟替代治療的類型CVVHCVVHD或CVVHDF氨芐西林-舒巴坦3gq12h3gq8h哌拉西林-他唑巴坦2.25gq6h2.25~3.375gq6h替卡西林-克拉維酸2gq6~8h3.1gq6h頭孢唑林1~2gq12h2gq12h頭孢吡肟1~2gq12h2gq12h頭孢噻肟1~2gq12h2gq12h頭孢他啶1~2gq12h2gq12h頭孢曲松2gq12~24h2gq12~24h氨曲南1~2gq12h2gq12h接受CRRT時的抗生素使用劑量推薦接受CRRT時的抗生素使用劑量推薦藥物劑量，腎臟替代治療的類型CVVHCVVHD或CVVHDF亞胺培南-西司他丁250mgq6h或500mgq8h250mgq6h,500mgq8h,或500mgq6h美羅培南1gq12h1gq12h環(huán)丙沙星200mgq12h200~400mgq12h左氧氟沙星250mgq24h250mgq24h莫西沙星