ICU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療與護(hù)理zww

ICU：張偉維指導(dǎo)老師：張道煥2016.06.10ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療與護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要！重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中…目錄12354ICU患者為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥常見鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理1．自身嚴(yán)重疾病的影響—病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2．環(huán)境因素—病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及氣管切開，長(zhǎng)時(shí)間臥床4．對(duì)未來命運(yùn)的憂慮—對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……這一切都使得病人感覺到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全

一、ICU患者為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63有調(diào)查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動(dòng)！ICU患者有譫妄的癥狀！NoplaceismorephobicthanICU！下輩子打死也不去ICU!50%80%70%二、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。5有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對(duì)器官的損害4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應(yīng)受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)。不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個(gè)人按不住鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱确姨幔ㄈ?、阿、舒芬太尼）曲馬多哌替啶等鎮(zhèn)靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖）丙泊酚右美托咪啶等三、ICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物理想的鎮(zhèn)痛藥物：

起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物：

作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)

對(duì)呼吸、循環(huán)影響小

具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用

無(wú)藥物蓄積作用

實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度地西泮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用:

對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用靜脈注射地西泮可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈力月西（苯二氮卓類藥物）

作用:鎮(zhèn)靜催眠順行性遺忘作用抗焦慮抗驚厥肌松不良反應(yīng):年老或呼吸功能不全的病人，尤其在靜脈注射時(shí)，注射過快或劑量過大時(shí)，可能會(huì)發(fā)生呼吸抑制或暫停，因此須有呼吸輔助設(shè)施，才能使用本品；注射本品時(shí)，血壓會(huì)有輕度下降；對(duì)苯二氮卓類藥物過敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本藥。禁忌癥:對(duì)苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。但對(duì)此藥或其中的乳化劑成分過敏者禁用。右美托咪定能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制，還具有對(duì)心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性。右美托咪定用藥后，一般起效時(shí)間是10~15min，達(dá)峰時(shí)間25~30min，因此30min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過度能夠隨時(shí)被喚醒，配合相應(yīng)治療鎮(zhèn)痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘鎮(zhèn)咳可待因胃腸道蠕動(dòng)減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病縮瞳作用組胺釋放，禁用于哮喘惡心嘔吐皮膚瘙癢芬太尼作用:全麻誘導(dǎo)及術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)：惡心嘔吐呼吸抑制心動(dòng)過緩低血壓和肌肉強(qiáng)直，但在停藥或減慢速度后幾分鐘內(nèi)即可消失禁忌癥：對(duì)此藥過敏者重癥肌無(wú)力及易致呼吸抑制病人禁與血血清血漿等血制品經(jīng)同一路徑給藥支氣管哮喘者禁用曲馬多（舒敏）作用：手術(shù)后予以鎮(zhèn)痛作用及減輕患者寒顫．不良反應(yīng)：最常見的是惡心和眩暈，還有心血管系統(tǒng)癥狀如心悸，心動(dòng)過速，體位性低血壓，心源性虛脫，還有比較罕見的心動(dòng)過緩及高血壓．中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)異常如頭痛，精神不振．神經(jīng)異常如幻覺，錯(cuò)覺，睡眠紊亂．視覺異常如視力模糊（比較罕見）．呼吸系統(tǒng)異常有報(bào)道加重哮喘．胃腸道異常如嘔吐，便秘，口干．皮膚及附件異常如出汗，瘙癢，風(fēng)疹，皮疹．泌尿系異常如排尿異常（比較罕見）．注意事項(xiàng)：對(duì)有頭部損傷，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中樞及呼吸功能異常，顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)特別小心．哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4阿托品樣作用代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有藥理活性，中樞神經(jīng)興奮作用（一）常見鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay（拉姆齊）評(píng)分鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS)BIS（Bispectralindex腦電雙頻指數(shù)）四、常見鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分臨床特點(diǎn)1、焦慮激動(dòng)，躁動(dòng)2、合作安靜，接受機(jī)械通氣3、鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可接受命令4、入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5、入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6、入睡刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS）

評(píng)分臨床特點(diǎn)7、危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6、非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻，咬氣管插管5、躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，勸阻可安靜4、安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3、鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)2、非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1、不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)（二）常見鎮(zhèn)痛評(píng)估數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺模擬評(píng)分法(VAS)1.數(shù)字評(píng)分法（NRS）

NRS是一個(gè)從0－10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。

0

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不痛痛，但可忍受疼痛難忍2.面部表情疼痛量表

012345無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著3.視覺模擬評(píng)分法(VAS)由一條100mm直線組成。線左端（或上端）表示“無(wú)痛”，線右端（或下端）表示“無(wú)法忍受的痛”?；颊邔⒆约焊惺艿奶弁磸?qiáng)度以“工”標(biāo)記在直線上，線左端（或上端）至“工”之間的距離為該患者的疼痛強(qiáng)度。

010

不痛想象中最劇烈的疼痛呼吸監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律及呼吸周期比和呼吸形式。機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足→出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過深→（自主）呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和(或)二氧化碳蓄積等。循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓)、心率和心電節(jié)律等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足→血壓高、心率快,此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深→心血管抑制（血壓降低、心率減慢等）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴。快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物戒斷癥狀和體征：瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、心動(dòng)過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動(dòng)不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征：煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動(dòng)、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。撤藥速度會(huì)影響戒斷癥狀。對(duì)阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。從間斷使用改為長(zhǎng)效藥物會(huì)減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。小結(jié)ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀鎮(zhèn)靜存在的問題：鎮(zhèn)靜過程中醫(yī)生存在顧慮多，鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠，頻次不夠，鎮(zhèn)靜觀念不夠，鎮(zhèn)靜適度者少鎮(zhèn)靜問題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜（一）準(zhǔn)確評(píng)估庝痛程度1．病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)2.選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果五、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并庝痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果4.鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過度鎮(zhèn)靜5.加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥

1、實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)2、呼吸抑制可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)3、避免過度鎮(zhèn)靜及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒4、低血壓鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律5、尿潴留6、皮膚瘙癢(四)心理護(hù)理

（1）每個(gè)人都需要被認(rèn)識(shí)、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說，我們應(yīng)主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心