卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的臨床解析并文件復(fù)習(xí)Ovarianendometriosiscyst；Rupture；Diagnosis；Treatment子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是育齡期婦女的多發(fā)病，此中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最常有，占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%。近年來(lái)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂已成為許常有的婦科急腹癥，該病發(fā)病急，臨床癥狀不典型，誤診率高?，F(xiàn)將16例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者的臨床特色報(bào)告以下。臨床資料采用本院2013年6月～2015年6月收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性解析。結(jié)果1一般資料本組16例患者，年齡25～51歲，平均年齡（38.3±4.4）歲，原發(fā)不孕癥2例，繼發(fā)性不孕2例，有人工流產(chǎn)史14例，有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物病史。1/72臨床表現(xiàn)月經(jīng)期與月經(jīng)期前后5d內(nèi)發(fā)生破裂者10例62.5%），月經(jīng)中期及后半期者6例（37.5%），全部患者均突發(fā)一側(cè)下腹部難過(guò)，呈連續(xù)性墜痛，并漸漸擴(kuò)大至全腹，10例伴惡心、嘔吐，8例伴肛門(mén)墜脹感。9例患者術(shù)前體溫正常，7例術(shù)前有發(fā)熱，體溫顛簸在37.5～38.3℃，全部患者無(wú)血壓降落等休克表現(xiàn)。腹部查體：均有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，搬動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：均有宮頸舉擺痛。子宮體正常大小或稍大。單側(cè)附件粘連性包塊或增厚9例（56.3%），兩側(cè)7例（43.8%），例患者陰道后穹窿或?qū)m骶韌帶有觸痛結(jié)節(jié)。3輔助檢查全部患者術(shù)前超聲均提示單側(cè)或兩側(cè)附件腫物，2例患者術(shù)前超聲提示為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，16例患者術(shù)前超聲檢查提示盆腔積液，積液深度2.8～5.5cm，平均深度3.5cm。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陰性。血白細(xì)胞高升5例（31.3%），范圍為（11～19）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍為83%～93%。5例患者輕度貧血，余11例患者血紅蛋白正常范圍。術(shù)前行CA125檢查者共10例，此中正常范圍6例，4例患者CA125輕度高升，范圍為57～94U/ml；經(jīng)后穹窿穿刺11例，抽出典型的巧克力樣粘稠液體6例（54.5%），陰性5例（45.5%）。2.4術(shù)前診斷術(shù)前診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂者102/7例，確診率62.5%，誤診6例，誤診率37.5%。此中誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，誤診為盆腔炎性腫物4例。2.5治療及術(shù)中所見(jiàn)本組16例患者中，12例（75%）患者于住院當(dāng)天行急診手術(shù)，4例（25%）患者住院先予抗炎治療，并在住院3d內(nèi)手術(shù)。本組病例中患者腹腔內(nèi)可見(jiàn)咖啡色或陳腐性血性游離液體200～400ml，平均220ml。術(shù)中可見(jiàn)卵巢囊腫直徑5～10cm，平均5.8cm。3例子宮內(nèi)膜異位囊腫為兩側(cè)發(fā)生，均為一側(cè)卵巢囊腫破裂，1例為左邊破裂，2例為右邊破裂；13例患者為單側(cè)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位囊腫，8例為左邊囊腫破裂，5例為右邊囊腫破裂。全部病例術(shù)中均可見(jiàn)卵巢囊腫與四周臟器有不同樣程度粘連，此中3例患者盆腔粘連嚴(yán)重，子宮直腸陷窩消逝。12例患者年齡35歲且有生育要求行腹腔鏡下患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)；2例患者年齡35歲且無(wú)生育計(jì)劃，行腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)；2例患者因年齡45歲且合并子宮腺肌癥行開(kāi)腹子宮切除術(shù)及兩側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中充分、完全吸凈腹腔內(nèi)陳腐性巧克力囊液，松解盆腔粘連。全部病例均經(jīng)術(shù)后病理證明為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。議論1卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的發(fā)生卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫又名卵巢巧克力囊腫，是因?yàn)楫愇挥诼殉驳淖訉m內(nèi)膜病灶3/7屢次出血，與四周組織形成粘連或向深部皮質(zhì)入侵形成多房性囊腫，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)齊集咖啡色粘稠液體而得名。異位的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期屢次出血，漸漸形成囊腫，囊腫內(nèi)漸漸壓力增大，囊壁易自覺(jué)破裂，故該病多發(fā)生于月經(jīng)期及月經(jīng)前后。月經(jīng)中期排卵時(shí)，卵巢表面有破口，也簡(jiǎn)單發(fā)生破裂。囊壁破裂后囊內(nèi)陳腐性血液流入腹腔致使化學(xué)性腹膜炎，表現(xiàn)為突發(fā)的下腹痛，同時(shí)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，小的破裂因囊腫內(nèi)容物流出不多，一般無(wú)臨床癥狀或癥狀稍微，僅在較大的囊腫破裂時(shí)才引起急腹癥。文件報(bào)道該病致使急腹癥的發(fā)生率為3.7%～4.2%。2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的診斷本病臨床癥狀不典型，缺乏特異性輔助檢查手段，臨床研究表示該病的誤診率為47.62%～60.00%[2，4，5]。依據(jù)病史和體格檢查，血清CA125水平，結(jié)合彩超及陰道后穹窿穿刺術(shù)有助于診斷卵巢子宮內(nèi)膜囊腫破裂。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂擁有以下臨床特色：①有不孕、痛經(jīng)、盆腔包塊病史。本組患者中有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。研究表示痛經(jīng)與子宮直腸陷窩封閉程度親密相關(guān)，與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無(wú)顯然相關(guān)[1，6]，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者可無(wú)顯然痛經(jīng)病史。本組有7例既往無(wú)痛經(jīng)病史，故對(duì)于無(wú)痛經(jīng)患者也不能夠除外該病可能。②多發(fā)生于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)中期亦可能發(fā)病。③4/7突發(fā)一側(cè)下腹痛，囊腫破口大，囊內(nèi)液流出多，可引起強(qiáng)烈腹痛伴有腹膜刺激癥狀。研究表示左邊卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病率高于右邊。④查體腹膜刺激征顯然，下腹有顯然壓痛，反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸舉擺痛，子宮體正常大小或稍大，附件區(qū)壓痛。附件區(qū)或子宮后方不活動(dòng)包塊，陰道后穹窿或?qū)m骶韌帶有觸痛結(jié)節(jié)。⑤腹腔內(nèi)出血，因囊內(nèi)液為陳腐性出血，非循環(huán)內(nèi)血液，故患者多無(wú)失血性休克或血壓降落。張宇迪研究表示多數(shù)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前行陰道后穹窿穿刺可抽出暗褐色咖啡樣液體，為該病的特色之一，有助于臨床診斷。本文術(shù)前正確診斷率為62.5%，誤診率為37.5%，較文件報(bào)道略低，作者以為系術(shù)前行后穹窿穿刺術(shù)率較高及穿刺陽(yáng)性率較高所致。本文中11例患者行后穹窿穿刺術(shù)，6例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為54.5%。但內(nèi)異癥常累及子宮直腸陷凹，形成子宮直腸窩封閉，故穿刺陰性亦不能夠除外囊腫破裂可能。⑥血清CA125高升。研究表示多數(shù)輕度內(nèi)異癥患者CA125水公正常，CA125水平高升更常有于重度內(nèi)異癥、盆腔有顯然炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌癥者。本研究中10例患者術(shù)前行血清CA125檢查，僅有4例CA125水平輕度高升，CA125最高者為94U/ml，提示CA125對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的診斷缺乏特異性。⑦彩超提示盆腔腫物及盆腔積液。典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫在超聲下表現(xiàn)為囊內(nèi)見(jiàn)精細(xì)點(diǎn)狀光點(diǎn)，本文全部患者術(shù)前5/7彩超均提示盆腔腫物，僅少量患者術(shù)前超聲提示為典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可無(wú)特異性超聲表現(xiàn)。彩超結(jié)合后穹窿穿刺術(shù)，有助于提升該病的診斷率。鑒別診斷：文件報(bào)道該病易誤診為異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)。本研究中該病術(shù)前主要誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔炎性腫物。此中4例住院時(shí)伴有發(fā)熱、白細(xì)胞顯然高升等炎癥性表現(xiàn)，彩超提示盆腔腫物伴盆腔積液，與盆腔炎性腫物較難鑒別，遂予抗炎治療，因腹痛連續(xù)存在，后行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中方明確診斷。3卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂后囊液流出可加重盆腔粘連，形成新的病灶，因此一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，以明確診斷，減滅病灶，減少難過(guò)和促進(jìn)生育為目的的守舊性腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢內(nèi)異癥的首選治療方式。手術(shù)方式依據(jù)患者年齡、癥狀、病變范圍及有無(wú)生育要求選擇。年輕未育者應(yīng)行守舊性手術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分別與四周的粘連，吸盡囊液，并將囊內(nèi)壁沖刷干凈后剝除囊壁，防備過(guò)分