外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

外科病人營養(yǎng)

代謝支持的護理lhj嚴重創(chuàng)傷器官功能衰竭重癥病人外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求

機體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點內(nèi)分泌及代謝變化充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機體最主要能源糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點機體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素嚴重創(chuàng)傷、感染時的代謝變化特點糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡脂肪動員及分解加強體液平衡紊亂，氺鈉潴留胰島素抵抗現(xiàn)象自身相食現(xiàn)象脂肪分解產(chǎn)物不能得到充分利用嚴重創(chuàng)傷、感染時的代謝變化特點營養(yǎng)支持

指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸內(nèi)營養(yǎng)12世紀中，Avenzoar采用銀和錫質(zhì)插管置于食道麻痹病人的食道，用以輸注液體1790年Hunter報告經(jīng)口鼻途徑，管飼食物與藥物進入胃內(nèi)獲得成功，管飼受到重視與信任。1813年P(guān)hysick用口胃管于鴉片酊中毒的病人作為胃灌洗。1867年Kussmaul用于胃減壓。1914年Anderson報告十二指腸喂養(yǎng)的經(jīng)驗與療效1957年Greenstein等開發(fā)宇航員的膳食：要素膳1973年Delany等介紹腹部手術(shù)后作針導(dǎo)管空腸造口術(shù)1980年Hoover等證實術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸內(nèi)營養(yǎng)（續(xù)）營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸外營養(yǎng)1716年WilliamHarvey發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)1831年ThomasLatta成功地經(jīng)靜脈輸入鹽水治療霍亂病人1887年Handerer第一個將葡萄糖輸入出血性休克患者靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸外營養(yǎng)（續(xù)）1945年Zimmerman應(yīng)用中心靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)的方法1952年Aubaniac首先報告用鎖骨下靜脈插管的輸液方法1959年FiancisMoore首先提出最佳熱量和氮的比值為150:11962年Rhoads經(jīng)周圍靜脈輸入10%葡萄糖液和水解蛋白國內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展史70年代開始在北京南京上海進行腸外營養(yǎng)應(yīng)用，但營養(yǎng)基質(zhì)和所需器械全進口70年代后期我國自行研制成魚粉水解蛋白要素膳，開始臨床研究營養(yǎng)支持80年代初，研制出11種結(jié)晶氨基酸及各種水解蛋白要素膳，有了臨床營養(yǎng)支持論文發(fā)表1985年，1990年第一，第二次全國營養(yǎng)支持討論會召開1993年，《人工胃腸支持》和《臨床腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持》兩本專著問世外科病人的營養(yǎng)需求能量需要量

基礎(chǔ)能量消耗量（BEE）：與性別、體重、身高、年齡有關(guān)

機體能量需要量=BEE*校正系數(shù)校正系數(shù)：與病人病情有關(guān)營養(yǎng)素需要量

外科病人的營養(yǎng)需求

——營養(yǎng)素需要量糖：占總能量的55%以上，生理需要量100~150g，或5mg/（kg.min），適量補充蛋白質(zhì)：基礎(chǔ)需要量1~1.5g/（kg.d），外科病人增加至2~3g/（kg.d）脂肪：正常攝入量50g/d，疾病狀態(tài)下占總能量的40%，1~2g/（kg.d），還可適當增加其他：電解質(zhì)、維生素和微量元素營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無法正常進食者：消化道瘺、嚴重胃腸道反應(yīng)病情不允許進食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要：大面積燒傷、嚴重感染營養(yǎng)不良者：體重明顯低于正常、血漿蛋白過低高危病人營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需要的營養(yǎng)素的一種方法。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點:

1．營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理

2．有助維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性

3．給藥方便和費用低廉。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口和管飼。管飼包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺口和空腸造瘺口。

[禁忌證]

腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克、吸收不良者應(yīng)慎用。腸內(nèi)營養(yǎng)劑

腸內(nèi)營養(yǎng)劑指具有特殊飲食目的或為保持健康、需在醫(yī)療監(jiān)護下使用區(qū)別于其他食品的食品。（易消化吸收或不需消化即能吸收）

腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類：1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑按營養(yǎng)素預(yù)消化的程度，分為大分子聚合物和要素膳二大類。大分子聚合物：（1）自制勻漿膳：家庭配制的自然食物。（2）大分子聚合物制劑。大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或喂養(yǎng)管注入，適合于胃腸功能完整或基本正常者。要素膳：主要特點是化學(xué)成份明確，無需消化、無渣，可直接被胃腸道吸收利用。適合于消化功能減弱的病人，易產(chǎn)生腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)劑2、按其配方成分，分為平衡型配方制劑和不平衡配方制劑。平衡型配方制劑：多用于單純營養(yǎng)不良病人。不平衡配方制劑：（1）根據(jù)遺傳或代謝性疾病特點設(shè)計。（2）根據(jù)某些疾病，如肝、腎功能障礙或衰竭的病人而設(shè)計，目的在于將衰竭臟器的代謝負荷減至最低或糾正臟器功能障礙所致的代謝異常，具有支持和治療的雙重作用：高支鏈氨基酸、必需氨基酸配方、免疫增強配方、調(diào)節(jié)性制劑。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)的途徑：周圍靜脈和中心靜脈腸外營養(yǎng)劑：葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素和礦物質(zhì)腸外營養(yǎng)的輸注方式：全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA）方式和單瓶輸注營養(yǎng)支持途徑的選擇首選腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸功能不好或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時，選擇腸外營養(yǎng)補充或全腸外營養(yǎng)？營養(yǎng)支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，如無禁忌，以經(jīng)口進食為主，必要時經(jīng)腸外途徑補充部分營養(yǎng)素對不能進食或拒絕進食，且胃腸功能尚好的病人，經(jīng)管飼代替口服凡不能或不宜口服、管飼及消化吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)：周圍靜脈途徑（短期）和中心靜脈途徑（長期）有無營養(yǎng)支持主要并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉腸外營養(yǎng)：體液電解質(zhì)失衡高血糖，甚至高滲性非酮癥昏迷感染：主要為導(dǎo)管性感染（與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用、護理相關(guān)）第二節(jié)

營養(yǎng)代謝支持病人的護理護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查護理評估健康史：進食不足或進食不能的病史：幽門梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎等高代謝性疾病：大面積燒傷、大手術(shù)、損傷、感染慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤、腸瘺護理評估身體狀況：準確評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-105肱三頭肌皮褶厚度：間接反映機體脂肪儲存情況男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm上臂肌肉周徑（cm）=上臂中點周徑（cm）-肱三頭肌皮褶厚度（cm）*3.14。判斷機體肌體積的變化男：22.8~27.8cm，女：20.9~25.5cm其他：貧血、水腫情況心理-社會狀況

病人的認知程度和接受程度，以及經(jīng)濟能力護理評估輔助檢查血漿蛋白測定：血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白免疫功能測定：周圍血液總淋巴計數(shù)、延遲型皮膚過敏試驗氮平衡測定（g/d）=24h攝入氮量（g/d）-24h排出氮量（g/d）護理診斷營養(yǎng)不良：低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等護理措施

——腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)液：無菌環(huán)境下配置，低溫（<4℃）保存，24h內(nèi)用完，避免污染和變質(zhì)營養(yǎng)液的輸入：小劑量、低濃度、低速度開始，3~4日內(nèi)逐漸適應(yīng)。分次輸注，每次量≤200ml，10~20min內(nèi)完成，間隔時間≥2h，恒定溫度（38~40℃）輸注，

劑量：800ml/d2500~3000ml/d

濃度：12%25%

速度：40ml/h120ml/h體位：伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位，經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量不搬動病人喂養(yǎng)管道的護理：

妥善固定；保持通暢，定時沖洗；預(yù)防感染；記錄和觀察口腔、鼻腔、胃腸造口處的護理做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察護理措施

——腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理嚴格無菌操作：無菌環(huán)境下配置，低溫（<4℃）保存，24h內(nèi)用完，避免污染和變質(zhì)做好靜脈導(dǎo)管護理：每天局部消毒，觀察局部有無感染征象，嚴格無菌操作；保持通暢，封管控制液體濃度和輸液速度：濃度由低到高，速度由快到慢。保持導(dǎo)管銜接牢固和輸液通暢做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察：感染、非酮癥酸中毒護理措施

——腸外營養(yǎng)支持病人的護理小結(jié)外科病人代謝特點外科病人的營養(yǎng)需求營養(yǎng)支持的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)營養(yǎng)代謝支持病人的護理：護理評估護理診斷

護理措施

思考題患者女性,67歲,伴有意識障礙,胃排空遲緩,經(jīng)鼻胃管輸注營養(yǎng)液時應(yīng)采取何種體位答案：半坐臥位患者女性，35歲，身高1.65m，體重40kg，請評價該女性的營養(yǎng)狀況：答案：營養(yǎng)不良

思考題一女病人，74歲，行結(jié)腸癌姑息切除術(shù)，術(shù)中留置空場造瘺管，術(shù)后第3天開始經(jīng)造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（500ml/d），不久病人主訴腹部不適，24h內(nèi)排便6次，大便不成形。體格檢查顯示：心率90次/min，體溫37.5℃，呼吸19次/min；腹部平軟，無壓痛、反跳痛和腹肌緊張。糞便隱血試驗和常規(guī)檢查均為陰性。試分析：（1）該病人可能出現(xiàn)了腸內(nèi)營養(yǎng)的哪種并發(fā)癥？（2）與導(dǎo)致上述并發(fā)癥相關(guān)的因素有哪些？（3）如何預(yù)防此類并發(fā)癥？（1）答：該病人并發(fā)了腹瀉。（2）答：導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素有：腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型；營養(yǎng)液的滲透壓；營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過