超聲造影觀察LEAD患者骨骼肌灌注障礙,老年病論文

超聲造影觀察LEAD患者骨骼肌灌注障礙,老年病論文下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由下肢動(dòng)脈狹窄和骨骼肌的慢性缺血兩部分組成.合理診治下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，需要可直接反映骨骼肌灌注狀況的評(píng)價(jià)技術(shù)。但當(dāng)前在臨床診斷和治療中，病變嚴(yán)重程度的判定和治療效果的監(jiān)測(cè)常建立在臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)〔如間歇性跛行〕和動(dòng)脈壓力測(cè)量〔如踝肱指數(shù)〕基礎(chǔ)上，而這些指標(biāo)不但具有一定的主觀性，也不能直接反映骨骼肌本身的缺血缺氧狀態(tài)及改善情況。即便是當(dāng)前廣泛應(yīng)用的血管檢查技術(shù)，如彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層〔compu-tedtomography,CT〕和磁共振〔magneticresonanceima-ging,MRI〕下肢血管成像，以及DSA等，也僅客觀反映了下肢動(dòng)脈系統(tǒng)的病變解剖情況，不能直接對(duì)缺血骨骼肌的功能損傷做出客觀評(píng)價(jià)。CE-MRI能夠量化骨骼肌灌注障礙,但MRI因費(fèi)用昂貴、花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)等限制，不適于作為常規(guī)影像檢查方式方法。超聲造影〔contrastenhancedultrasound,CEUS〕是評(píng)價(jià)灌注成像新興技術(shù),當(dāng)前該研究主要集中在腎臟、心肌、腦，國(guó)外最近幾年已在開(kāi)展骨骼肌灌注研究，國(guó)內(nèi)在骨骼肌灌注受損研究未有報(bào)道。本研究用超聲造影觀察LEAD患者與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)前后小腿骨骼肌灌注參數(shù)的變化，旨在評(píng)價(jià)該技術(shù)診斷骨骼肌灌注障礙的價(jià)值。1資料與方式方法1.1一般資料研究組〔LEAD組〕選取2018年10月至2020年5月本院血管外科就診患者，男55例，女25例；年齡57~83歲，平均71歲。高血壓70例，高血脂60例，吸煙史56例。入選標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕臨床醫(yī)師確診的典型間歇性跛行，或根據(jù)Fontaine分級(jí)2級(jí)患者?！?〕所有患者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，出現(xiàn)跛行距離小于300m.〔3〕所有患者行彩超或下肢動(dòng)脈造影檢查，中股淺動(dòng)脈部分閉塞25例，髂動(dòng)脈閉塞3例，股淺動(dòng)脈狹窄大于70%以上10例，髂動(dòng)脈狹窄大于70%以上7例?！惨元M窄處峰值流速大于2m/s或狹窄處峰值流速與靠近其上端1~2cm處正常動(dòng)脈的峰值流速之比為大于〔2~4〕∶1定為下肢動(dòng)脈狹窄程度50%以上〕.〔4〕LEAD組踝肱指數(shù)〔anklebrachialindex,ABI〕均0.9,為0.3~0.7,平均0.570.17.對(duì)照組選我院職工，男55例，女25例；年齡43~77歲，平均58歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕無(wú)肌肉缺血異常感覺(jué)和狀態(tài)?！?〕無(wú)下肢血管疾病〔所有人均予下肢血管彩超檢查排除血管疾病〕.〔3〕平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常?！?〕ABI均大于1.0,為1.0~1.3,平均1.10.1.高血壓65例，高血脂50例，吸煙史50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕嚴(yán)重二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。〔2〕急性冠脈綜合征。〔3〕嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓?！?〕Fontaine分級(jí)1級(jí)患者?！?〕糖尿病。所有患者均簽署知情同意書(shū)。1.2儀器采用百勝M(fèi)y-lab90,使用頻寬3~9MHz線陣探頭。所有病例采用下面設(shè)置：機(jī)械指數(shù)MI0.08,聲輸出5%,深度4cm,單焦點(diǎn)位于2.75cm,頻率6MHz,增益36,測(cè)量單位mm.造影劑為使用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue.1.3超聲造影所有測(cè)試結(jié)果均在患者平臥后休息10min進(jìn)行〔室溫19~21℃〕,探頭置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)小腿腓腸肌部分〔選小腿后區(qū)骨骼肌作為研究對(duì)象，它是下肢主要的跖屈肌之一，位置表淺，解剖位置恒定，且有廣泛的吻合血管網(wǎng)〕.將有三通管的靜脈留置針置入左手肘前靜脈，用0.9%氯化鈉溶液5ml稀釋震蕩均勻，抽取2.4ml聲諾維溶液〔在前期試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)注射2.4ml和5ml造影劑后結(jié)果無(wú)明顯差異不同，所以本組研究標(biāo)準(zhǔn)劑量為2.4ml〕,快速團(tuán)注，將有三通管的靜脈留置針置入左手肘前靜脈，抽取2.4ml混懸液，快速團(tuán)注，推注完畢用5ml0.9%氯化鈉溶液以同等速度沖管。同時(shí)計(jì)時(shí)，共獲取4min造影圖像。隨后，休息15min左右，于第一次造影劑廓清后，讓患者雙手扶于固定桿上，雙腳最大限度踮腳尖共30次，然后進(jìn)行第二次注射造影劑，計(jì)量及方式方法同前。探頭固定不動(dòng)，保證二維圖像不變。所有圖像保存于硬盤。1.4圖像分析采用Tomtac公司的sonoliver軟件分析ROI內(nèi)各像素及造影劑微泡回聲量的變化，生成造影劑時(shí)間-強(qiáng)度曲線〔timeintensitycurves,TIC〕,選用小腿骨骼肌3cm直徑圓作為感興趣區(qū)，通過(guò)時(shí)間-強(qiáng)度曲線可分析靶區(qū)內(nèi)的血流動(dòng)態(tài)等多種特點(diǎn)，得到CEUS灌注參數(shù)，分析曲線形態(tài)和達(dá)峰時(shí)間〔timetopeakintensity,TTP〕.超聲造影由一個(gè)經(jīng)歷體驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，圖像分別由兩位經(jīng)歷體驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法分析。并3次平均分析，減少人為誤差。曲線擬合度0.75被剔除。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以x珋s表示，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，正常組、LEAD組之間各個(gè)參數(shù)比擬采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，踝肱指數(shù)、年齡和TTP相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析法，年齡及相關(guān)危險(xiǎn)因素等采用協(xié)方差分析，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.12組小腿骨骼肌感興趣區(qū)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)和達(dá)峰時(shí)間比擬通過(guò)圖像回放和觀察時(shí)間強(qiáng)度曲線，主要分析加強(qiáng)期時(shí)間強(qiáng)度曲線：顯示兩個(gè)上升經(jīng)過(guò)，第一個(gè)較高的梯度顯示造影劑進(jìn)入動(dòng)脈，第二個(gè)較低梯度顯示造影劑在肌肉組織中彌散，可能與毛細(xì)血管床和靜脈有關(guān)。休息時(shí)對(duì)照組TTP〔19~65s〕,LEAD組TTP〔39~142s〕,2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.01〕,年齡作為協(xié)變量行協(xié)方差分析后P值0.012.2組比擬運(yùn)動(dòng)后對(duì)照組TTP〔9~22s〕,LEAD組TTP〔27~105s〕,2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.01〕,年齡作為協(xié)變量行協(xié)方差分析后P值0.001.見(jiàn)表1,圖1a、b、c、d.【表1】運(yùn)動(dòng)后〔圖d〕時(shí)間-強(qiáng)度曲線加強(qiáng)期，橫軸代表時(shí)間，縱軸代表強(qiáng)度。休息時(shí)時(shí)間顯示共150s,運(yùn)動(dòng)后時(shí)間顯示共120s.至※，及※至顯示兩個(gè)上升經(jīng)過(guò)，第一個(gè)較高的梯度顯示造影劑進(jìn)入小動(dòng)脈，第二個(gè)較低梯度顯示造影劑在肌肉組織中彌散，可能與毛細(xì)血管床和靜脈有關(guān).2.22組TTP分別與ABI、年齡相關(guān)性分析對(duì)照組與LEAD組休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)后TTP與ABI、EF、年齡均無(wú)顯著相關(guān)性。LEAD組與對(duì)照組間各個(gè)危險(xiǎn)因素〔高血壓、高血脂、吸煙〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕.見(jiàn)表2.【表2】3討論超聲造影在灌注成像方面的研究剛剛起步，但有很大優(yōu)點(diǎn)：造影劑注射量少，造影劑無(wú)毒副作用、無(wú)污染，可重復(fù)進(jìn)行，以及超聲檢查本身所具有的優(yōu)點(diǎn)，在很多方面已經(jīng)展示了很好的應(yīng)用前景。國(guó)外學(xué)者最近幾年做了很多工作，為造影在骨骼肌灌注成像研究打下了理論與實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。有學(xué)者用犬的下肢動(dòng)脈不同程度狹窄的模型，觀察股四頭肌在休息時(shí)和收縮運(yùn)動(dòng)或注入腺苷后的骨骼肌灌注情況，在運(yùn)動(dòng)或注入腺苷后骨骼肌血流儲(chǔ)備隨著動(dòng)脈狹窄程度的嚴(yán)重而明顯減少，提示CEUS能通過(guò)測(cè)量骨骼肌血流儲(chǔ)備來(lái)評(píng)價(jià)LEAD嚴(yán)重程度，并且不同于當(dāng)前診斷方式方法，它能評(píng)價(jià)LEAD的大、小動(dòng)脈的生理學(xué)反響和側(cè)枝循環(huán)的影響.Harrer等將超聲造影灌注與MRT、MRI比擬研究，比擬了曲線下面積、TTP、峰值強(qiáng)度等參數(shù)的價(jià)值，發(fā)如今灌注成像研究中，TTP是最可靠的參數(shù)。Erick等用造影觀察人小腿骨骼肌，分析下肢動(dòng)脈疾病的骨骼肌灌注受損，為L(zhǎng)EAD早期影像學(xué)診斷開(kāi)拓了實(shí)時(shí)定量分析的新方向，但樣本量小，操作方式方法較復(fù)雜。本研究較國(guó)外學(xué)者比擬，造影方式方法和造影劑量均有所改善。本文選擇TTP為研究參數(shù)，采用靜脈團(tuán)注方式方法，造影劑用量少，操作更方便，所應(yīng)用造影軟件能分析團(tuán)注形式的圖像。感興趣區(qū)域選取在小腿腓腸肌及部分比目魚(yú)肌，感興趣區(qū)域直徑選取3cm圓，在前期研究中發(fā)現(xiàn)選取直徑較小的如3~10mm直徑圓，時(shí)間強(qiáng)度曲線變化較大，而選取3cm圓直徑，時(shí)間強(qiáng)度曲線提供的參數(shù)穩(wěn)定，結(jié)果可靠。有學(xué)者研究顯示骨骼肌灌注障礙最有可能與大動(dòng)脈硬化進(jìn)展相關(guān),如下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，這與本研究結(jié)果相符。本組研究顯示LEAD組和對(duì)照組的休息時(shí)TTP比擬，LEAD組TTP明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，講明TTP能反映骨骼肌灌注受損。運(yùn)動(dòng)后小腿骨骼肌的血流灌注增加，兩組在運(yùn)動(dòng)后TTP均明顯縮短，講明TTP能反映小腿骨骼肌灌注障礙改善情況，有研究顯示，骨骼肌微循環(huán)形態(tài)復(fù)雜，受體內(nèi)多種因素影響，肌肉運(yùn)動(dòng)后骨骼肌灌注與大動(dòng)脈血流量增加不成比例,所以觀察骨骼肌灌注能更精到準(zhǔn)確地反映微血管狀態(tài)，因而可望用來(lái)為下肢動(dòng)脈閉塞癥的一些治療如外科參與手術(shù)、干細(xì)胞移植手術(shù)、促血管生成原等保守治療提供客觀評(píng)價(jià)骨骼肌灌注改善情況，能指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。LEAD組顯示與對(duì)照組比擬，TTP也明顯縮短，提示小腿骨骼肌灌注增加，這可能與側(cè)枝血管出現(xiàn)或下肢動(dòng)脈血管阻力改變有關(guān)。本研究中主要研究參數(shù)為達(dá)峰時(shí)間TTP,它可能會(huì)受個(gè)體體循環(huán)、心功能、高血壓、高血脂、吸煙、年齡等因素影響。LEAD組與對(duì)照組間各個(gè)危險(xiǎn)因素〔高血壓、高血脂、吸煙〕比擬，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，講明TTP不受這些因素影響。本研究顯示兩組雖有一定年齡差異，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析年齡與TTP比擬在運(yùn)動(dòng)前后均無(wú)顯著相關(guān)性。LEAD組與對(duì)照組TTP與心功能EF運(yùn)動(dòng)前后比擬均無(wú)顯著相關(guān)性〔P0.05〕.踝肱指數(shù)〔ABI〕在外周動(dòng)脈病變、心腦血管病變中，有確定的診斷價(jià)值，其主要用于下肢外周動(dòng)脈疾病的檢測(cè),但在診斷糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者易出現(xiàn)假陰性，動(dòng)脈鈣化時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性，且對(duì)輕中度患者不能診斷.本組研究相關(guān)分析顯示TTP與ABI沒(méi)有顯著相關(guān)性，講明它不能提示骨骼肌灌注病變。綜上所述，超聲造影能提示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骨骼肌的灌注障礙，它是診斷骨骼肌灌注障礙的新型的診斷方式方法。可望用來(lái)為下肢動(dòng)脈閉塞癥的一些治療如外科參與手術(shù)、干細(xì)胞移植手術(shù)、促血管生成原等保守治療提供客觀評(píng)價(jià)骨骼肌灌注改善情況，能指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。以下為參考文獻(xiàn)1尚遙，李選。慢性下肢缺血性疾病致骨骼肌損害的影像學(xué)評(píng)價(jià)。中國(guó)參與放射學(xué)，2008,2:373-380.2LedermannHP,SchulteAC,HeideckerHG,etal.Bloodoxygenationleveldependentmagneticresonanceimagingoftheskeletalmuscleinpatientswithperipheralarterialocclusivedisease.Circulation,2006,113:2929-2935.3劉吉斌，王金銳主編。超聲造影顯像?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2018.561-563.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南。中國(guó)實(shí)用外科雜雜志，2008,28:923-924.5陶圣祥，喻愛(ài)喜，余國(guó)榮，等。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用。中華整形外科雜志，2008,24:16-19.6BragadeeshT,SariI,PascottoM,etal.Detectionofperipheralvascu