高血壓性腎損害

高血壓性腎損害

主查人：周詩(shī)虹查房病例：床號(hào)：42姓名：沈陽(yáng)性別：男性年齡：71因“發(fā)現(xiàn)血壓升高6年余，血肌酐升高半月”入院入院診斷:1高血壓3級(jí)2慢性腎功能不全3痛風(fēng)4甲狀腺癌術(shù)后既往史：6年前診斷為高血壓，痛風(fēng)病史5年，2年前因“甲狀腺Ca”行全甲狀腺切除術(shù)入院檢查BP115/76mmHg,血肌酐：142umol/L血尿酸：517umol/L高血壓與哪些因素有關(guān)？高血壓的分類根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可將高血壓進(jìn)行不同的分類。根據(jù)病因分類最常用，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡(jiǎn)單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。血壓水平分類:JNC-Ⅶ正常<120和<80分類收縮壓（mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓前期120－139或80－891期高血壓140－159或90－992期高血壓≥160或≥100內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)調(diào)查高血壓與腎臟——高血壓對(duì)腎臟的危害

——腎臟損害對(duì)高血壓的影響高血壓與腎臟疾病的臨床治療對(duì)策

——降低血壓對(duì)腎臟的保護(hù)作用

——腎臟疾病的降壓治療世界各國(guó)高血壓發(fā)病率我國(guó)高血壓病發(fā)病率發(fā)病率％返回

腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌功能，與高血壓的關(guān)系十分密切。體內(nèi)的多種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均可直接調(diào)節(jié)腎臟對(duì)水和鈉鹽的排泄、或可通過調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)而間接影響鈉鹽的平衡，因此，高血壓既可以是腎臟疾病的病因，也可以是腎臟疾病的后果重要并發(fā)癥之一。各種原因?qū)е碌墓δ苄阅I單位喪失均可引起高血壓,并使之持續(xù)存在，而高血壓所致的血液動(dòng)力學(xué)紊亂還會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。原發(fā)性高血壓引起的終末期腎病（ESRD）僅次于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎?。―N）

高血壓性腎損害

發(fā)病機(jī)理：高血壓早小動(dòng)脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變RVR進(jìn)一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細(xì)胞成分改變剩余腎單位擴(kuò)大ESRD過度修復(fù)高血壓性腎損害：良性高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥惡性高血壓惡性腎小動(dòng)脈硬化癥良性腎小動(dòng)脈硬化概念由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)腎臟小動(dòng)脈病變：高血壓約5－10年－入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變圖片－小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁肌內(nèi)膜肥厚管腔狹窄，供血減少圖片腎實(shí)質(zhì)病變－腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大圖片－腎小管變性、萎縮＋代償肥大－腎間質(zhì)纖維化下一頁(yè)返回返回返回BANS臨床表現(xiàn)較長(zhǎng)期（10～15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常（輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥預(yù)防BANS發(fā)生的措施血壓高于正常：開始降壓治療平均動(dòng)脈壓：降達(dá)97mmHg以下收縮壓：降達(dá)130mmHg以下高危人群（糖尿病、高脂血癥、肥胖及高尿酸血癥者）：降壓更低BANS（降壓的）一般治療改善生活方式：

1.超重者:減輕體重。

2.適度的體育鍛煉。

3.戒煙，減少飲酒量。

4.限制食鹽攝入（<6g/d)。

保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入。減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。BANS的降壓治療降壓藥利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素II受體阻斷劑(AT1RA)

鈣離子通道阻斷劑(CCB)、

β受體阻斷劑、α受體阻斷劑等利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；４硭幬铮嚎ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。惡性腎小動(dòng)脈硬化概念惡性高血壓：血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg,眼底呈Ⅲ級(jí)（出血、滲出）或Ⅳ級(jí)（視神經(jīng)乳頭水腫）伴一個(gè)或多個(gè)臟器的衰竭.

惡性腎小動(dòng)脈硬化癥:

（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)

由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病MANS的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓＞130mmHg眼底出血、滲出（Ⅲ期）視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、腎損害

腎臟表現(xiàn)圖片蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外為主要死因下一頁(yè)返回MANS的治療先靜脈給藥，以迅速降低血壓，保護(hù)靶器官血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、氯甲苯噻嗪α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定β受體阻斷劑：普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利前2～3小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100

～110mmHg，12～36小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg后逐步改為口服降壓藥，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多種藥配伍腎臟受損、水鈉潴留時(shí)，加利尿劑協(xié)助降壓護(hù)理*那么，高血壓腎病應(yīng)該如何護(hù)理呢，主要從三方面注意：飲食，生活習(xí)慣，目標(biāo)血壓。（1）合理的飲食。高血壓腎病患者因?yàn)槟I臟受損，我們建議高血壓腎病患者每天的食鹽攝入量不應(yīng)該超過3-5克，同時(shí)還應(yīng)該食用植物油，控制食用動(dòng)物脂肪，比如：玉米油、大豆油、菜籽油、香油等的較為合適，熱卡以不使體重超重為度，而蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該根據(jù)病情進(jìn)行適量的調(diào)整，如果患者的腎功能正常，應(yīng)該給予營(yíng)養(yǎng)豐富的含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。而對(duì)于已經(jīng)腎功能不全的患者，要限制蛋白質(zhì)的攝入，我們推薦此時(shí)的高血壓腎病腎功能不全的患者的蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該以每天0.5-0.6克供給。（2）高血壓腎病患者要保持健康的生活行為習(xí)慣：高血壓腎病患者要保持充分的睡眠，在必要的時(shí)候甚至可以選擇鎮(zhèn)靜催眠藥，比如安定、舒樂安定、利眠寧等。同時(shí)患者也應(yīng)該戒煙、戒酒，避免重體力勞動(dòng)。以運(yùn)動(dòng)方面來(lái)說，輕度的高血壓腎病患者應(yīng)該堅(jiān)持適量的體育鍛煉，比如體操、散步等，應(yīng)該以不感覺到疲勞為度。而對(duì)于重癥的高血壓腎病患者，則應(yīng)該限制運(yùn)動(dòng)。（3）高血壓腎病患者的目標(biāo)血壓是多少。高血壓腎病患者血壓并非越低就越好，目標(biāo)血壓為17.3/10.7kpa，如尿蛋白大于1克/日則血壓應(yīng)控制在16/9.3kpa,逐步緩慢降壓長(zhǎng)期維持穩(wěn)定，驟降壓可導(dǎo)致心、腦、腎供血不足。最好自備血壓計(jì)，每日用藥前、后測(cè)量血壓，切不可血壓下降后擅自停藥或減量，待藥效消失后血壓再度升高，崦反復(fù)用藥、停藥、血壓大幅度升、降，以免造成腦血管意外和腎功能不全。痛風(fēng)又稱“高尿酸血癥”，嘌呤代謝障礙，屬于關(guān)節(jié)炎一種。痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，即痛風(fēng)。對(duì)痛風(fēng)病人如何進(jìn)行護(hù)理呢？我們可以從以下方面著手：1發(fā)病時(shí)應(yīng)抬高患部關(guān)節(jié),讓患部休息。2使用具消炎性的止痛藥。3避免阿司匹靈等藥物的使用。4冰敷患處5保護(hù)關(guān)節(jié),不要絆到腳趾,同時(shí)勿穿過緊的鞋6飲食要注意：（1）避免進(jìn)食含高嘌呤的食物,因?yàn)檫@些食物會(huì)引起血尿酸增高。含高嘌呤的食物包括：動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腸、腎、腦)、海產(chǎn)(鮑魚、蟹、龍蝦、叁文魚、沙甸魚、吞拿魚、鯉魚、鱸魚、鱒魚、鱈魚)、貝殼食物、肉類(牛、羊、鴨、鵝、鴿)、黃豆食物、扁豆、菠菜、椰菜花、蘆筍、蘑菇、濃湯、麥皮。(2)多食用素食為主的堿性食物，尿液的ph值與尿酸鹽的溶解度有關(guān)。當(dāng)ph值在5.0時(shí)，每分升只能溶解尿酸鹽60mg；ph6.0時(shí)，尿酸鹽可有220mg溶解，ph在6.6時(shí)，幾乎所有的尿酸鹽呈溶解狀態(tài)，但大部分痛風(fēng)患者尿液的ph值常較低，尿酸過飽和易出現(xiàn)腎結(jié)石。有些食物含有較多的鈉、鉀、鈣、鎂等元素，在體內(nèi)氧化生成堿性離子，故稱為堿性食物，屬于此類的食物有：各種蔬菜、水果、鮮果汁、馬鈴薯、甘薯、海藻、紫菜、海帶等，增加堿性食物的攝入量，使尿液ph值升高，有利于尿酸鹽的溶解，西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用，對(duì)痛風(fēng)治療有利。（3）要戒酒。一旦血中酒精濃度高達(dá)200mg/dl，血中乳酸會(huì)隨著乙醇的氧化過程而增加，令腎臟的尿酸排泄受阻，結(jié)果使血中尿酸增加。（4）宜多吃高鉀質(zhì)食物，如香蕉、西蘭花、西芹等。鉀質(zhì)可減少尿酸沉淀，有助將尿酸排出體外。（5）中醫(yī)學(xué)認(rèn)