肝臟病變影像診斷

肝臟病變影像診斷南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科肖香佐

肝、膽、胰是重要的消化腺器官,解剖、生理關系密切，肝、膽、胰疾病的病因以及病理改變往往互為因果,同時存在，醫(yī)學影像學是肝、膽、胰疾病臨床檢查的主要手段，對疾病的定位和定性診斷起到非常重要的作用。影像學檢查方法1、超聲(US)檢查2、電子計算機斷層成像（CT）3、磁共振（MRI或MR）4、選擇性肝動脈造影（DSA）5、正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)6、發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）7、放射性核素肝掃描檢查方法依據(jù)血管內(nèi)是否使用造影平掃劑分增強掃描造影掃描

{常用影像檢查1、電子計算機斷層成像（CT）2、磁共振（MRI或MR）檢查前準備（1）認真核對CT檢查申請單，了解病情，明確檢查目的和要求，對檢查目的、要求不清的申請單，應與臨床醫(yī)師核準確認。（2）對增強掃描者，按含碘對比劑使用要求準備。檢查前4h禁食。（3）檢查前l(fā)h口服1％～2％的含碘對比劑水溶液或水500～800ml，臨上機前再服300ml。（4）訓練病人呼吸及屏氣?？崭?、飲水呼吸訓練放射診斷質(zhì)量控制--腹部影像規(guī)范“規(guī)范CT檢查”的主要內(nèi)容及普及方法：具備單螺旋CT的醫(yī)院必須開展增強CT掃描檢查增加增強掃描的比例3.腹部為必須增強的部位、肝腫塊為必須增強的疾病、血管性或非血管性病變?yōu)楸仨氳b別的狀況。放射診斷質(zhì)量控制工作CT平掃，遺漏病變提出增強CT掃描的意義放射診斷質(zhì)量控制工作增強掃描，病變一目了然提出增強CT掃描的意義CT平掃，即使發(fā)現(xiàn)病變，但定性診斷困難提出增強CT掃描的意義增強掃描后，定性診斷無可爭議肝臟CT多期掃描檢查方法：造影劑總量一般為60-80ml，速率3ml/s~5ml/s。動脈期延遲時間一般選擇24s左右，門脈期延遲時間60s左右，平衡期延遲時間80s左右，有些病變診斷需要延遲掃描5min-20min(如血管瘤和病灶瘢痕強化)靜脈留置針注射肝血管瘤平掃及三期掃描肝臟CTA與CTAP【適應證】1．小肝癌的早期診斷和鑒別診斷。2．肝癌術后復發(fā)的診斷和鑒別診斷。3．轉移癌的早期診斷和鑒別診斷。4．肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷。5．結節(jié)增生、肉芽腫性病變（包括TB）及炎性假瘤等的鑒別診斷。6門靜脈癌栓早期診斷。CTA,CTAP掃描①對比劑用量：非離子型含碘對比劑80～100(CTAP)；兒童按體重2ml/kg計算。②注射方式：經(jīng)導管團注，注射速率一般為3～5ml/s③掃描開始時間：注射開始同時進行動態(tài)掃描(CTA).注射開始后20～25s執(zhí)行掃描(CTAP)（8～10s掃描周期）。④掃描方式：同層面動態(tài)掃描、進床式動態(tài)掃描或螺旋掃描。⑤其他檢查程序和掃描參數(shù)：與平掃相同。肝癌平掃及增強掃描+CTA肝癌的供血血管肝右葉肝癌，供血血管來自肝動脈、另一供血血管來自胃左動脈分支肝門靜脈血管三維重建門靜脈肝靜脈正常門靜脈成像（MIP、VRT）、肝靜脈上腹部MRI查前準備：一般情況都要禁食、禁飲4H---6H以上。腹部檢查通常都要做呼吸配合訓練，以便獲得良好的圖像。即便是運用呼吸門控來檢查（也要求患者要有呼吸恒定勻速的呼吸頻率和相對一直的呼吸幅度）禁食、禁飲、呼吸配合訓練掃描范圍的確定：把需檢查的臟器掃完整即可。肝臟:從膈頂?shù)礁闻K下緣.體位及定位體位：采用仰臥位,頭先進。線圈：相控陣線圈或體線圈。定位線：以掃描部位為中心。如肝臟以劍突下3---4cm為中心.掃描序列：自旋回波序列（SE）梯度回波序列（FLASH）翻轉恢復序列（STIR）單次激發(fā)自旋回波序列(HASTE)TRA+COR面，冠狀面有助病變定位彌散成像．掃描方法T1WI.T2WI.STIR.DWI.方位TRA+COR上腹部正常肝臟橫斷位T1WIT2WI正常肝臟、胰腺冠狀位正常胰腺MRI肝硬化并肝癌肝癌并門脈癌栓形成肝血管瘤增強MRI肝腫塊明確診斷還是需要增強MRI的成像優(yōu)勢主要有高的軟組織對比分辨力，在診斷上具有顯示病變敏感、確定病變位置與定量診斷準確等優(yōu)勢多參數(shù)成像，可獲得T1WI、T2WI和PdWI便于比較對照；多方位成像，可獲得冠狀面、矢狀面和橫斷面的斷層像；流動效應，不用對比劑即可使血管及血管病變?nèi)鐒用}瘤及動靜脈發(fā)育異常成像，即血流成像；順磁性物質(zhì)如釓作對比劑對比增強檢查，效果好，副反應少。【肝臟病變】1．肝臟良、惡性腫瘤：肝癌、轉移瘤、海綿狀血管瘤。2．肝臟囊性占位病變：肝囊腫、多囊肝、包蟲病。3．肝臟炎性占位病變：肝膿腫、肝結核。4．肝外傷。5．肝炎、肝硬化。6．肝脂肪變性。7．色素沉著癥。疾病譜肝硬化、肝癌結節(jié)型肝癌三期平掃→動脈期→門脈期→巨塊型肝癌肝硬化、彌漫結節(jié)性肝癌肝硬化、肝癌肝癌、門脈受累癌栓形成肝硬化肝癌門脈癌栓肝癌下腔靜脈癌栓肝癌、兩肺轉移肝癌介入術后碘油沉積膽管細胞癌伴肝內(nèi)子灶膽管細胞癌轉移瘤牛眼征特殊類型的肝細胞癌纖維板層樣肝細胞癌肝母細胞瘤[纖維板層樣肝細胞癌]（FibrolamellarHepatocellularCarcinoma，F(xiàn)L-HCC）HCC一個罕見的特殊類型左葉多見。膨脹性生長，包膜光滑完整，有明顯纖維組織包繞，腫瘤內(nèi)部可有鈣化，中心纖維瘢痕較常見好發(fā)于年輕人，不伴有肝硬化手術切除率高，預后較好平掃增強延時中心鈣化肝母細胞瘤首先由Willis報道，是胚胎性腫瘤

多見于3~5歲小兒，有報道129例肝母細胞瘤，半數(shù)發(fā)生于18個月，11例發(fā)生于6周以下，（3例為新生兒）男：女=3~2：1，甲胎蛋白可明顯升高，對診斷有重要意義單發(fā)為主，右葉多見，發(fā)病時腫瘤很大占據(jù)整個肝葉，膨出于肝表面圓形、邊清、?？砂槌鲅乃?、囊變及纖維化

男，12歲一周前出現(xiàn)腹張，無嘔吐、發(fā)熱及腹瀉PE神清，消瘦，心肺無異常，上腹部膨隆，肝腫大，表面有結節(jié)感外院B超示肝右葉占位巨大血管瘤小血管瘤肝多發(fā)血管瘤肝血管瘤

不典型血管瘤肝膿腫、部分液化單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯肝膿腫、雙環(huán)征雙環(huán)：表明膿腫壁（內(nèi)環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)），外環(huán)低于內(nèi)環(huán)多發(fā)膿腫、氣液平面血吸蟲性肝硬化肝包膜下鈣化線形鈣化蟹足狀、地圖狀鈣化脂肪肝脂肪肝特殊表現(xiàn)局限性脂肪浸潤⒈以肝右葉較左葉多見或更嚴重，與腸系膜上血管內(nèi)含量高的脂肪酸主要流入肝右葉有關⒉無占位效應，片狀低密度，邊呈移行改變，不清⒊＋C后可見血管進入肝島：彌漫性脂肪肝內(nèi)可有正常肝組織存在，稱為肝島。在脂肪肝基礎上及周圍低密度灶的襯托下呈相對高密度，邊常清，圓形或條形局灶性脂肪肝肝島脂肪肝合并肝血管瘤脂肪肝合并肝癌肝細胞腺瘤多見女性，與口服避孕藥有關組織分化好，腫瘤由正常的肝細胞組成，但排列紊亂，失去正常小葉結構，內(nèi)含血管但無膽管。類圓形，有完整的包膜，多單發(fā)多無癥狀，易合并出血平掃低或等密度，邊清，有時腫塊周圍有一脂肪密度的包圍環(huán)，合并急性出血內(nèi)可見高密度富血管腫瘤，增強掃描早期為高密度，門脈期呈等密度，延遲掃描呈低密度。如病灶中心有出血，表現(xiàn)為更低密度并不強化肝腺瘤

富血管腫瘤，增強掃描早期為高密度，門脈期呈等密度，延遲掃描呈低密度。如病灶中心有出血，表現(xiàn)為更低密度并不強化

肝腺瘤

延遲掃描呈低密度。如病灶中心有出血，表現(xiàn)為更低密度并不強化腺瘤合并出血

表現(xiàn)為更低密度并不強化

局灶性結節(jié)增生（ＦＮＨ）原因不明，與女性口服避孕藥是否有關尚不清楚，女性多見，認為與雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有關良性占位病變，并非真正腫瘤實體部分由正常的肝細胞、kupffer細胞、血管和膽管等組成，但無正常排列的肝小葉結構病變多位于肝被膜下，以星狀纖維疤痕組織為核心，向四周呈輻射狀分布的纖維組織分隔，纖維分隔內(nèi)同樣含血管腔和增生的膽管腫塊邊界清楚，但無包膜。無出血及惡變傾向平掃腫塊密度略低或接近周圍正常肝組織，中心疤痕呈低密度改變，＋C強化與肝腺瘤相似，但中心往往有無強化而呈低密度的纖維疤痕組織ＦＮＨ例１ＦＮＨ例２動脈期明顯強化小結節(jié)病灶診斷

A期V期D期

三期強化對比平掃漆昌然男66歲P445559臨床病史：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1月余。大體所見：送檢肝組織，8×5×4cm，肝表面呈結節(jié)狀隆起,切面見一結節(jié),5.5×4×3cm,切面灰黃質(zhì)嫩，結節(jié)中央灰白,1.2×1cm。

79鏡檢所示：鏡下肝細胞增生，呈條索狀，細胞索寬度2-3個細胞不等，細胞核大、胞漿豐富，部分透明變性，具輕度異型，竇狀隙毛細胞血管化明顯，細胞間見殘留增生的小膽管及增生的纖維組織。免疫組化示：CD10(0)、CD34(毛細血管+)、Hep(2+)、Vim(0)、CK(1+)、EMA(0)、Ki-67(<1%+)、CK8(1+)、P53(0)、Gly（0）；特殊染色示：PAS：陰性；六胺銀：陽性。(肝細胞抗原（HepPar1）示細胞質(zhì)陽性)免疫組化影像診斷：

左肝類圓形異常信號影，首先考慮局灶性結節(jié)增生（FNH),不完全除外高分化肝癌可能，請結合AFP檢查。病理診斷：（肝左外葉）高分化肝細胞癌。連榮生

男

56歲P146551右腰部脹痛10余年，加重2月余臨床診斷右腎結石CT軸位平掃CT冠狀位重建

APEDT1T2T2fsDWIT2tureFISP冠狀面術后病理（右肝）肝細胞癌（中分化）影像診斷首先考慮感染性病變，炎性肉芽腫可能性大，原發(fā)性小肝Ca待排。CT三期強化對比A期D期V期平掃女22歲P357874臨床病史：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位2cm影像診斷：

考慮FNH可能性大，建議隨訪觀察。病理診斷：高分化肝癌CT三期增強對比V期A期D期平掃女46歲P491643臨床病史：當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝占位，查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。MRI影像表現(xiàn)T1T2DWIADC大體所見：送檢部分肝組織，6×4×2cm，切開見一結節(jié)，直徑1cm，切面灰黃，質(zhì)中。鏡下所示：鏡檢病變呈結節(jié)狀，其間見纖維分隔形成小葉狀，間質(zhì)中可見血管組織，血管腔并呈偏心狀，，肝細胞索排列規(guī)則，未見明顯異型，小膽管增生明顯。免疫組化示：CK7(膽管3+)、Vim(0)、Gly(0)、CD10(0)、Ki-67(0)、CEA(0)、CD34(血管+)、Hepa(2+)，特殊染色：網(wǎng)狀纖維提示肝小葉纖維支架存在。影像診斷：1、（2013-3-14CT增強）肝左葉內(nèi)側段結節(jié)影，根據(jù)強化特點，請進一步排外肝Ca可能。2、（2013-3-18MRI平掃）診斷：左肝內(nèi)側段稍長T1稍長T2信號影，對照2013-3-14CT增強考慮高分化肝Ca可能，請結合臨床及AFP分析除外FNH。病理診斷：（肝左葉）局灶性結節(jié)性增生CT三期強化對比平掃A期V期D期女40歲P526268臨床病史：一年前體檢發(fā)現(xiàn)肝區(qū)腫物MRI三期強化對比平掃T1A期V期D期DWIADC大體所見：大體；送檢肝左外葉:部分肝組織15×9×2cm,多切面切開,切面可見灰白灰黃結節(jié)2.8×2.5×2.0cm,突出于肝表面,與周圍肝組織境界尚清，周圍肝組織土黃色、細膩。鏡下所示：肝組織局部小葉結構破壞，肝細胞形態(tài)未見異型，匯管區(qū)小膽管及纖維組織增生，其內(nèi)可見增厚并玻璃樣變的血管，纖維組織向周邊肝組織內(nèi)延伸并包裹，形成假小葉樣結構，中等量的淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。免疫組化及特殊染色示：CK7（小膽管＋）,CK19（小膽管＋）,CD34（竇毛細血管化）,GLY（0）,HEPA（0）,HBCAG（0）,HBSAG（0）,Ki-67（<1％＋）,D-PAS（0）,VG（纖維紅色）,MASSON（纖維藍色）,鐵染（0）,網(wǎng)染（網(wǎng)狀支架＋）。影像診斷：（2013-5-3日CT平掃+增強）診斷肝右葉異常密度影考慮為良性病變，請結合相關檢查。（2013-5-8日MRI平掃+增強）肝右葉異常信號，考慮高分化肝Ca可能性大，不除外FNH，請結合臨床。病理診斷：考慮（肝左外葉）局灶性結節(jié)性增生，請隨訪觀察。動脈期明顯強化小結節(jié)病灶定性診斷上存在困難，普美顯的應用對定性診斷有幫助。普美顯MR

II級

HCC10minPVPAP3min影像診斷在肝臟病變診斷上發(fā)揮著重要作用但仍然存在限度

功能性病變

病變的早期

粘膜性病變

組織定性診斷診斷原則熟悉正常發(fā)現(xiàn)異常綜合分析結合臨床診斷步驟（一）、了解圖像周圍的信息（二）、了解掃描的范圍（三）、了解掃描器官的各層面圖像分析方法（一）應注意病灶的位置，大小、數(shù)目、形狀、密度、輪廓、邊緣，相鄰結構的變化以及鄰近器官或組織結構的情況。（二）病灶的密度可分為高、等、低和混雜密度。綜合分析器官大小、形狀的變化，病變的表現(xiàn)以及鄰近器官受累情況，就有可能對病變的位置、大小與數(shù)目、范圍以及病理性質(zhì)作出判斷。和其他成像技術一樣，還需要與臨床資料結合，并同其他影像診斷綜合分析，才可作出診斷。肝臟的分葉、分段1954年法國的Couinaud根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。后經(jīng)Bismuth修正得到認可，既符合外科解剖實際，并被手術切除所證實。Couinaud肝臟分葉、段法：肝中靜脈分肝臟為左、右葉肝左靜脈分左葉為左葉內(nèi)側段、左葉外側段肝右靜脈分右葉為右葉前段、后段門靜脈左、右分支主干的橫線分以上四個段為上、下段肝靜脈韌帶裂與下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為肝尾葉第一肝門第二肝門：醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下五項：

1、一般資料：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、影像號（X線號、CT號、MRI

號、DSA號）、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、

DSA所見等。

4、醫(yī)學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。影像學診斷報告書的內(nèi)容：

一般資料：必須核對受檢者的標志：姓名、性別、年齡、影像號、住院號、病區(qū)、床號；

檢查名稱與檢查方法：（要求書寫各種檢查方法）X線檢查：如胸部正位、正側位；上消化道鋇餐造影等CT檢查寫明平掃、增強或平掃+增強MRI檢查部位的掃描方法、掃描方位及掃描序列（醫(yī)學影像學表現(xiàn)）影像描述：文字表達：要求語句通順，使用專業(yè)術語，無錯字、別字

關鍵詞：性別男女，病灶左右、上下及術前術后病灶描述：原則上按照主要病變的部位、大小、形狀、數(shù)目、密度或信號、強化方式及特點，鄰近結構改變描寫伴隨病變：對檢查部位顯示的所有組織器官全面觀察，與主要病變無關的其他改變作為第二或第三診斷的疾病，且放在主要病變后描寫影像學診斷（意見）：定位：要求寫明病變具體的解剖部位及大小，不能明確者寫明范圍主要診斷：原則上本次檢查目的中發(fā)現(xiàn)的病變?yōu)榈谝辉\斷（包括重要的陰性所見），但如果發(fā)現(xiàn)有需急診處理（如氣胸、主動脈夾層）或有可能危及病人生命的（如腫瘤、腦溢血）疾病則放在第一診斷；需要危急值處理的按制度處理次要診斷：按照病變輕重緩急原則排列，不遺漏較重要的次要病變定性診斷：在病變定位定量的基礎上進行定性診斷。如診斷腫瘤，則盡量區(qū)別良惡性，確實確定不了的，需提出可能性大的傾向性意見并提出復診或建議其他相關影像檢查內(nèi)容書寫、審核醫(yī)師簽名：無獨立報告權的醫(yī)必須有上級醫(yī)師簽名（急診或值班時除外，但需發(fā)臨時報告，晚班次日十點前發(fā)出正式報告）

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