中醫(yī)內(nèi)科學關格課件

關格

一、概述

（一）、定義

關：《說文解字》“以木橫持門戶也”；《辭海》“門閂”

格：《辭?！贰白韪簟?/p>

關格是指腎氣衰憊，致使氣化失常,關門不利，濁毒內(nèi)蘊，損脾傷胃，升降失司，胃氣上逆。臨床出現(xiàn)小便不通，與嘔吐并見的病證。多見于水腫，癃閉，淋證等病的晚期。

（二）歷史沿革

1、脈象：《素問.六節(jié)臟象論》“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格”。

2、病理：《靈樞.脈度》“陰氣太盛陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格”。③何廉臣在《重訂廣溫熱論》中首次提出其病機為“溺毒入血，血毒上腦”。④喻嘉言在《醫(yī)門法律·關格》中，力倡調(diào)治關格當“批郄導竅”，其中“批”是“擊”的意思，“郄”是“隙”的意思，因此“批郄導竅”的意思是治療關格宜開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。（三）類似疾病

西醫(yī)學泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎衰竭。二、病因病機

水腫,淋證,癃閉等病證,反復發(fā)作,或遷延日久,腎氣衰憊,氣化無能,腎關不開,致濕濁毒邪內(nèi)蘊,損脾傷胃,中州運化失司,升降失常。2．由虛入損

手足搐搦，甚則抽搐--腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內(nèi)動；胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏迷--腎病及心，邪陷心包。隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽亡的變化。三、診斷

1、臨床以小便不通，并見嘔吐為主癥。2、具有水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的慢性病史。3、輔助檢查

①腎功能：BUN≥28mmol/L,Scr≥707umol/L；（診斷尿毒癥的標準）②血液生化離子:低鈣，高磷，或其它離子紊亂；③血常規(guī)：貧血；④B超：腎臟萎縮；⑤尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管型等。

2．走哺

是以嘔吐伴有大小便不通為主癥（腸梗阻）。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通。走哺屬實熱證，其病位在腸。關格是先有小便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，病機是脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內(nèi)蘊為標，屬本虛標實之病證，其病位主要在腎。走哺與關格鑒別要點：

類病病位病性主癥伴腹痛預后走哺腸實證、熱證大便不通、嘔吐有較好（膽汁、糞便）、小便不通關格腎、脾腎脾陰陽衰備、小便不通、嘔吐無差

濁毒上逆（飲食、痰涎）

（本虛標實）

五、辯證論治

（一）辯證要點1.辨標本緩急：辯清本虛標實；孰急孰緩，需分清主次。2.辯病性：辨清寒熱，寒濕內(nèi)阻證候為主者，多屬腎陽虛憊，陽虛內(nèi)寒，濕濁邪毒羈戀，證從寒化；濕熱互結為主者，多屬腎陰衰憊，陰虛內(nèi)熱，濕濁邪毒久羈，證從熱化。（二）治療原則

遵循《證治準則·關格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。主是指本：脾腎陰陽衰憊，治本應長期調(diào)理，緩緩補之，分別采取健脾補腎、滋補肝腎、重在健脾而不在補腎；客是指標：濕濁邪毒，應盡快祛除?？刹捎梅枷慊瘽?，辛開苦泄，淡滲利濕，通腑瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難奏效。（三）分證論治

1.腎脾虧虛，濕熱內(nèi)蘊

（1）征候①主癥：小便短少黃熱，晨起惡心嘔吐，腰酸膝軟；②兼次癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思納食，頭痛，夜寐不安；③舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩；脈細數(shù)或濡數(shù)。（2）分析：①小便短少，黃熱：腎脾陰虧內(nèi)熱，濕濁邪毒內(nèi)蘊化熱，或濕熱內(nèi)盛，耗損腎氣，氣化無能，腎氣不開；②腰酸膝軟：腎精虧損；③面色晦暗，倦怠乏力，頭痛不思納食：濕熱內(nèi)盛，脾氣虧損，運化失司，清陽不升，精微不布；④舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)或濡數(shù)：濕熱邪毒久蘊。2.腎脾陽虛，寒濕內(nèi)蘊

（1）征候①主癥；小便短少，甚至不通，色清，嘔吐清水，畏寒怕冷。②兼次癥；面色晦滯，下肢欠溫，腹瀉或大便溏。③舌象；舌質(zhì)淡胖，苔白滑；脈沉細或濡細。（2）分析：①小便短少或不通、色清：腎脾陽氣衰憊，氣化無能腎氣不開；②畏寒怕冷，下肢欠溫，面色晦滯：脾腎陽氣衰憊；③便溏，腹瀉：脾陽衰憊，運化失司，不能輸布水津；④嘔吐清水：脾陽衰憊，胃失受納腐之能，胃氣上逆；⑤舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細或濡細，腎脾陽衰，寒濕內(nèi)蘊。（3）治法：溫補腎脾，化濕降濁。（4）方藥：溫脾湯合吳茱萸湯。①附子與干姜：溫陽散寒；②人參、甘草、大棗：益氣健脾；③大黃：通腑蕩滌，祛除濕濁邪毒，可防溫散過甚；④吳茱萸：溫胃散寒，下氣降濁之功；⑤生姜：溫胃散寒止嘔；⑥加味：嗜睡，神識昏昧，可加菖蒲，遠志、郁金、甚則用蘇合香丸。

（2）治法：滋補肝腎，平息肝風。（3）方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。①六味地黃丸：滋補肝腎；②羚羊角（可用山羊角代）、鉤藤涼肝熄風，清熱止痙；③白芍、生地：養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋；④貝母、竹茹：清熱化痰，⑤生甘草、白芍：酸甘化陰，舒筋緩急。⑥若大便秘結，可加生大黃清熱降濁。4.腎病及心，邪陷心包

（1）征候①主癥；小便短少甚致無尿，惡心嘔吐，心悸，神志昏蒙。②兼次癥；胸悶，心前區(qū)疼痛，神昏譫語，循衣摸床，面色晦滯唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛。③舌象；舌質(zhì)淡紫，苔白膩；脈沉緩

六、經(jīng)驗方

關格雖然可分四個證型。但這四個證型中，脾腎氣（陽）虛漸至脾腎衰敗為中心環(huán)節(jié)，脾腎虛衰之中又以調(diào)理脾為關鍵，而不在補腎。標實者濁毒中阻，根據(jù)體質(zhì)差異濁毒有寒化和熱化的不同。本虛與標實只是因關格程度不一而輕重不一樣。因此，健脾補腎、降逆化濁解毒為治療關格的主要治法，在此治法的指導下，我們用香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減。

常用藥物：陳皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹參30g、大黃12g、蘇葉12g、北芪30g、黨參15g、干姜12g、川黃連12g、枸杞子12g。方中陳皮、法夏、蘇葉降逆；以砂仁、白豆蔻化濁，大黃通腑瀉濁，川黃連解毒；關格脾陽虛衰用干姜溫中補虛并佐以大黃、黃連之苦寒；用北芪、黨參、茯苓健脾補氣；枸杞子補腎之虛損以治本。若陽虛重者加制附子溫補腎陽，大便溏瀉每天超過4次者加白術健脾，經(jīng)濟條件好者加冬蟲夏草。七、其它療法

1.降濁灌腸方①大黃，生牡蠣、附子、蒲公英各30g；（中國中醫(yī)科學院）

②大黃，生牡蠣、六月雪各30g；（上海中醫(yī)藥大學）濃煎150ml，1次/晚，高位保留灌腸。2.降氮湯：

大黃30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌腸。3.中藥薰蒸：

①處方：麻黃、桂枝、蘇葉、浮萍、羌活、獨活、防風、川芎、當歸、紅花、益母草、杜仲各30g，制川烏20g，細辛10g。②用法：中藥濃煎倒入薰蒸機中，溫度調(diào)至50-70℃，藥液在竹板下，病人仰臥在竹板上薰蒸30分鐘。沒有薰蒸機者，中藥濃煎加適量水至半浴缸，水量以平躺時蓋于身體為宜，每次浸泡15~30分鐘，達到出汗為目的，以薰蒸或洗浴后不感疲勞為度。每天1次，2周為1療程，休息5天。一般2~3個療程。③作用：出汗，促進血中的毒素從汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善腎功能。是中醫(yī)的“開鬼門”的方法。是一種皮膚透析的方法。

八、轉歸預后

一般來說，本病預后差。關格早期：脾腎虛衰和濁毒的癥狀不重，積極恰當?shù)闹委熆裳泳応P格的進程或逆轉病情；

2.

關格中期：腎脾衰憊，濁毒較盛，若治療恰當，可望延緩進程，但比早期延緩時間要短些；3.晚期：出現(xiàn)肝風內(nèi)動，邪陷心包，病勢險惡，生命垂危，應急救治療，除用中藥外，應采取血透、腹透，可轉危為安，有條件還可腎移植。

九、預防及護理措施

1.積極治療水腫、癃閉、淋證等證，預防進入關格；2.對臥床休息；3.預防和積極治療感染：避風寒，防止外邪侵襲，反復易感冒者用玉屏風散，有上感者使病情加重，故分清寒熱虛實，積極治療；4.飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食。增加魚類攝入，在烹調(diào)時使用植物油，有利于防止動脈硬化。高鉀時忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黃、肉松和動物內(nèi)臟、腦類、骨髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西紅柿、瓜類、甘蔗、蘋果等。中藥冬蟲夏草、黃芪、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七等可與食物做成燉品、羹劑等食用。關格病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴食。尿少時限制水鈉的攝入。5.禁用對腎有影響的藥物：西藥慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中藥禁用木通、防己等有腎毒性。6.護理：計24小時出入量、測血壓，大便干結者灌腸，痰多者吸痰，長期臥床要常翻身，防褥瘡，神志不清者，可鼻飼給藥，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情況應安排特護。

十、小結

1.關格?。宏P格是指腎氣衰憊，致使氣化失常,關門不利，濁毒內(nèi)蘊，損脾傷胃，升降失司，胃氣上逆，臨床出現(xiàn)小便不通，與嘔吐并見的病證。多見于水腫，癃閉，淋證等病的晚期。2.漢·張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出；3.批郄導竅：開通疏利，因勢利導，使邪有出路；4.病因病機：水腫,淋證,癃閉等病證,反復發(fā)作,或遷延日久,腎氣衰憊,氣化無能,腎關不開,,致濕濁毒邪內(nèi)蘊,損脾傷胃,中州運化失司,升降失常。

5.診斷標準：①臨床以小便不通，并見嘔吐為主癥；②具有水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的慢性病史；③輔助檢查。6.何謂走哺：走哺是以嘔吐伴