護理診療操作中的職業(yè)防護要點

護理診療操作中的

職業(yè)防護要點院感科趙嵐香港20年43宗醫(yī)護人員染艾滋

大陸尚無報告據(jù)香港電臺9月3日報道，香港衛(wèi)生署委任的艾滋病病毒感染與醫(yī)護人員專家組，自1994年成立以來，截至今年7月20日，共評估了43宗醫(yī)護人員感染艾滋病病毒的轉(zhuǎn)介，包括2013年有5宗、2014年6宗，今年至7月20日有6宗。在這43宗轉(zhuǎn)介中，受感染的醫(yī)護人員分屬不同專業(yè)，包括醫(yī)生、護士、牙醫(yī)及專職醫(yī)療人員。新聞一出引起嘩然，更有人認為在不強制申報的情況下，這個數(shù)字只是冰山一角。簡介職業(yè)危害與職業(yè)暴露職業(yè)危害指對從事職業(yè)活動的勞動者可能導致職業(yè)病或職業(yè)相關疾病的各種原因，包括化學、物理、生物因素以及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素職業(yè)暴露流行病學中將職業(yè)危害稱作職業(yè)暴露概念職業(yè)暴露類型（暴露源）感染性職業(yè)暴露（主要指血源性病原體引起的暴露）放射性職業(yè)暴露化學性（如消毒劑、某些化學藥品）職業(yè)暴露其他職業(yè)暴露概念職業(yè)暴露類型（受傷途徑）銳器傷：

注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針、手術刀……粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……概念醫(yī)務人員職業(yè)暴露及防護

相關法規(guī)依據(jù)2007年6月3日中華人民共和國衛(wèi)生部第55號令《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》2009年衛(wèi)生部GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》2011年12月31日中華人民共和國主席令52號主席令公布《職業(yè)病防治法》2015年7月8日國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知》法規(guī)醫(yī)務人員職業(yè)暴露人員：醫(yī)務人員以及有關工作人員情景：在從事臨床醫(yī)療及相關工作的過程中途徑：暴露于某種傳染源的情況血源性傳染病感染或攜帶者的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜（HBV、HCV、HIV等）被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚（HBV、HCV、HIV等）吸入具有感染性的氣溶膠（流感、TB、中東呼吸綜合征等）直接接觸了傳染性物質(zhì)（皰疹等）通過排泄物傳播的感染性疾?。c道寄生蟲、痢疾等）血源性病原體

定義指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。體液：是指精液、腦脊液、陰道分泌物、滑囊液、胎盤液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作時的唾液、其他被污染的體液或不能與體液區(qū)分的液體。《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知》國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2015〕38號國家衛(wèi)生計生委辦公廳2015年7月8日《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知》第二條本規(guī)定適用于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察等因職業(yè)活動發(fā)生以下導致感染或可能感染艾滋病病毒的情況：（一）被含有艾滋病病毒血液、體液污染的醫(yī)療器械及其他器具刺傷皮膚的；（二）被艾滋病病毒感染者或病人的血液、體液污染了皮膚或者黏膜的；（三）被攜帶艾滋病病毒的生物樣本、廢棄物污染了皮膚或者黏膜的；（四）其他因職業(yè)活動發(fā)生或可能感染艾滋病的。可能發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸

的主要工作場所醫(yī)療機構(gòu)（重點是手術室、婦產(chǎn)科病房、產(chǎn)科、普通病房的外科操作、牙科、骨科和供應室等）；醫(yī)療廢棄物的收集、運輸和處理的單位；其他場所：采供血機構(gòu)、戒毒所、殯儀館、羈押或勞教機構(gòu)等。你敢說你拒絕得了艾滋？可能接觸血源性病原體的主要人群指那些因職業(yè)而經(jīng)常接觸血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的人，包括：①醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員，包括護士、醫(yī)生、病理（尸體）解剖人員（包括法醫(yī)）、藥劑師、實習醫(yī)學生、廢物處理人員和護工等；②疾病預防控制機構(gòu)工作人員，包括公共安全工作人員、應急反應人員、醫(yī)療急救人員或志愿者等；④其他人員，如羈押或勞教機構(gòu)、戒毒所的工作人員等。你覺得以下案例里，

有不正確的操作嗎？銳器傷的真實案例治療過程中LyndaAnold1992年5月以外科護理學士畢業(yè)，當年9月的一天，在為急診病人用套管針進行靜脈輸液時，拔出針芯時意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當年只有23歲。由她倡導的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運動已經(jīng)有十年。穿刺失敗，拔出患者使用過的針頭時，誤戳自己的手指在抽血過程中，采血試管放在左邊，更換試管時，由于拿取不方便，不慎被采血針頭劃傷右手食指搶救時，使用過的針頭臨時放在床上，醫(yī)生進行胸外心臟按壓時被針頭刺傷搶救時，人與人間身體發(fā)生碰撞，持針的人將針頭誤傷自己或他人做血氣分析，將針頭插入橡皮塞，橡皮塞太硬，直徑太小治療過程中立即停止這些危險的動作立即停止這些危險的動作立即停止這些危險的動作胰島素針頭，一次性使用了嗎？治療結(jié)束時輸液結(jié)束拔針，患者躁動不安，或家屬的碰撞，不慎刺傷自己拔下的頭皮針插入輸液袋，戳到自己手上拔深靜脈針或留置針時，血液濺入眼睛輸液結(jié)束，分離膠布和頭皮針，針頭反翹刺入操作者的手指給患者打完胰島素，回套針帽時門診注射，將使用過的注射器回套針帽治療結(jié)束后，收拾污物時利器盒太滿，針頭冒出盒子口針頭隨意放置：桌子上、袋子里立即停止這些危險的動作立即停止這些危險的動作醫(yī)務人員因職業(yè)暴露感染HBV的危險性明顯高于HIV及HCV。盡管AIDS對醫(yī)務人員職業(yè)性感染是低的，但是一旦被HIV感染，后果將是災難性的。醫(yī)務人員因一次暴露血液，可能感染HBV的危險概率為6%~30%；感染HCV的危險概率為0.4%—1.8%；感染HIV的危險概率為0.3%。標準預防針對醫(yī)院所有患者，醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。標準預防的三個基本概念隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。重點是

“手衛(wèi)生”。安全注射安全注射要求注射不傷及被注射的人；并且實施注射的人不受任何可以避免的風險的傷害；注射所產(chǎn)生的廢物不對社會造成危害。要遵守安全操作規(guī)程方能達到安全注射。刺傷相關因素刺傷深度深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑針刺感染大于粘膜接觸時間長短

被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時后銳器醫(yī)務人員相關因素健康狀態(tài)

醫(yī)務人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率

接觸頻率高的人感染幾率大安全措施

采用安全措施和正確方式自我保護

接觸感染后的快速自我保護措施實施職業(yè)安全衛(wèi)生一般操作規(guī)程可能發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的工作場所，應禁止進食、飲水、吸煙、化妝和摘戴隱形眼鏡等。禁止食品和飲料混置于儲存血液或其它潛在污染物質(zhì)的冰箱、冰柜、抽屜、柜子和桌椅面等。禁止彎曲被污染的針具，禁止雙手回套針帽，禁止用手分離使用過的針具和針管，禁止重復使用一次性醫(yī)療用品。以下兩種情況除外：①用人單位有理由說明沒有其它方法，或這種行動是由于特殊醫(yī)療需要；②使用專用機械設備，或單手操作技術。在處理血液或其它潛在污染物質(zhì)的過程中，應盡量避免噴、濺、灑落和飛揚或產(chǎn)生飛沫。禁止用口吮吸血液或其它潛在傳染性物質(zhì)。職業(yè)安全衛(wèi)生一般操作規(guī)程在收集、處理、操作、儲藏和運輸過程中，可能造成血液或其它潛在傳染性物質(zhì)污染的標本應放在防泄漏的容器中。在維修或者運輸可能被血液或其它潛在傳染性物質(zhì)污染的設備前應當檢查，并進行必要的消毒，用人單位能夠說明無法對設備進行消毒情況時除外。在被污染的設備上張貼生物警示標識和中文警示說明。在處理、維修或者運輸被血源性病原體污染的設備前，用人單位應告知相關勞動者、維修人員和/或制造商，以便采取適當?shù)念A防措施。預防銳器傷的原則規(guī)范且熟練的操作，從容不迫使用安全注射器預防銳器傷的原則丟棄的損傷性廢物無論使用與否均按損傷性廢棄物處理；禁止隨意放置使用過的利器；禁止手持針、刀片等銳利器具隨意走動；禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞；禁止將針頭等銳利器具回套蓋帽；使用者必須將用后的縫合針、刀片、針頭等銳利器具直接投入專用銳器盒中；利器盒3/4滿時及時更換。醫(yī)務人員避免意外事故的方法職業(yè)暴露后的應急處理

（含銳器傷處理）發(fā)生血源性病原體意外職業(yè)接觸后應立即進行局部處理，包括：用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。如有傷口，應當輕輕由近心端向遠心端持續(xù)擠壓，擠出傷口部位的污血。避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液后，再用肥皂水和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如用75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。銳器刺傷處理（重復強調(diào)）發(fā)生銳器傷后積極采取補救措施捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)碘伏或酒精或碘酒消毒傷口發(fā)生乙肝暴露后要評估乙肝職業(yè)暴露人員如HbsAb（-）HbsAg（-），未接種過乙肝疫苗——24小時內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u，同時完成乙肝疫苗全程注射，即6個月內(nèi)完成3次乙肝疫苗注射（0、1、6）；如以往接種過乙肝疫苗，無抗體產(chǎn)生，除24小時內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u外，強化注射乙肝疫苗一次。乙肝職業(yè)暴露人員HbsAb(+),定量＜10iu/ml,除24h內(nèi)肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG)200u外，需強化注射乙肝疫苗一次。乙型肝炎病毒職業(yè)

接觸后預防措施接觸后預防措施與接種疫苗的狀態(tài)緊密相關：1.未接種疫苗者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；2.以前接種過疫苗，已知有反應者，無需處理；3.以前接種過疫苗，已知沒有反應者，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；4.抗體反應未知者進行抗原抗體檢測，如檢測結(jié)果不充分，應采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施乙型肝炎病毒

接觸后的隨訪與咨詢對接種乙型肝炎疫苗的接觸者開展跟蹤檢測：1.在最后一劑疫苗接種1個月～2個月之后進行病毒抗體追蹤檢測；2.如果3個月～4個月前注射過乙肝免疫球蛋白，則抗原抗體反應不能確定為接種疫苗后產(chǎn)生的免疫反應。3.暴露后3個月、6個月應檢查HbsAg、HbsAb、ALT。不需要預防用藥的人群乙肝職業(yè)暴露人員如HbsAb（+），定量＞10iu/ml，則不需預防用藥。丙型肝炎病毒

職業(yè)接觸后預防措施沒有推薦采用接觸后預防措施丙型肝炎病毒

接觸后的隨訪與咨詢接觸3個月、6個月之后進行丙型肝炎抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基線檢測和追蹤檢測。如想早期診斷丙型肝炎病毒感染，應在接觸4周～6周后檢測丙型肝炎病毒RNA。艾滋病病毒

職業(yè)接觸（職業(yè)暴露）后預防措施盡快采取接觸后預防措施，預防性用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時。但即使超過24小時，也應實施預防性用藥。對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。育齡婦女在預防性用藥期間，應避免或終止妊娠。預防性用藥應：1.如果存在用藥指征，則應當在接觸后盡快開始接觸后預防。2.接觸后72小時內(nèi)應當考慮對接觸者進行重新評估，尤其是獲得了新的接觸情況或原患者資料時。3.在接觸者可耐受的前提下，給予4周的接觸后預防性用藥。4.如果證實源患者未感染血源性病原體，則應當立即中斷接觸后預防性用藥。艾滋病病毒

職業(yè)接觸級別分為三級職業(yè)接觸級別愈高致病危險性愈大。艾滋病病毒接觸級別分為3級，發(fā)病危險性依次增大。一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為：可能有損傷的皮膚或者粘膜沾染了接觸源，暴露量小且暴露時間較短。二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為：暴露源沾染了可能有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且接觸時間長；或者暴露類型為：暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為：暴露源刺傷或者割傷皮膚，損傷程度較重，為深部傷口或者割傷有明顯可見的血液。艾滋病病毒

接觸源的病毒載量水平接觸源的病毒載量水平愈高致病危險性愈大。艾滋病的病毒載量水平分為接觸源不明、輕度和重度3種類型。a）接觸不明型：不能確定接觸源是否為艾滋病病毒陽性者。b）輕度類型：經(jīng)檢驗，接觸源為艾滋病病毒陽性，但滴度低，艾滋病病毒感染者無臨床癥狀，CD4計數(shù)高（艾滋病病毒感染者的CD４細胞出現(xiàn)進行性或不規(guī)則性下降，標志著免疫系統(tǒng)受到嚴重損害）。c）重度類型：經(jīng)檢驗，接觸源為艾滋病病毒陽性，滴度高，艾滋病病毒感染者有臨床癥狀，CD4計數(shù)低者。艾滋病病毒

職業(yè)接觸預防性用藥艾滋病病毒接觸源的病毒載量水平和職業(yè)接觸級別分級的評估，口服雙汰芝艾滋病病毒職業(yè)接觸后的

隨訪與咨詢接觸后應于六個月內(nèi)開展艾滋病病毒追蹤檢測，包括在接觸后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)測和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。如果疾病伴隨反復出現(xiàn)的急性癥狀，則開展艾滋病病毒抗體檢測。接觸者應采取預防措施防止隨訪期間的再次傳染。在接觸后72小時內(nèi)評估接觸者的接觸后預防水平，并進行至少2周的藥品毒性監(jiān)測。梅毒職業(yè)接觸后預防措施可請專科醫(yī)生會診。病人TRHA(+),給予職業(yè)接觸的的醫(yī)務人員抗生素預防治療，推薦長效青霉素240萬單位，單次肌注。對青霉素過敏者：多西環(huán)素（強力霉素）100mg，2次/d，口服，連用14天。梅毒職業(yè)接觸后的隨訪與咨詢停藥后1個月、3個月進行梅毒抗體檢測其他接觸的銳器為帶有銹跡的金屬，建議職業(yè)接觸者咨詢外科醫(yī)生確定是否注射破傷風血清。發(fā)生職業(yè)暴露后如何報告？醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)接觸（或職業(yè)暴露）后盡快完成報告：1.立即報告科室主任和護士長，并盡快報告院感科。3.院感科接到“艾滋病病毒接觸者情況”報告后，立即報告區(qū)疾控中心艾滋病科，同時報告醫(yī)院領導。2.填寫《醫(yī)務人員職業(yè)接觸（或職業(yè)暴露）登記表》，并請科室負責人簽字后，24小時內(nèi)送交院感科（其中HIV病毒暴露要在2小時內(nèi)報表）。*注意：醫(yī)院和有關知情人應為暴露者嚴格保密，不得向無關人員泄露暴露者情況。什么是標準預防措施？什么情況下要戴手套？你會戴手套嗎？戴手套是否能預防醫(yī)療銳器傷不能戴一