攣縮和關(guān)節(jié)障礙

攣縮和關(guān)節(jié)障礙2023/2/62概述定義發(fā)生機制2023/2/632023/2/642023/2/65定義攣縮（contracture）關(guān)節(jié)活動障礙(jointmotiondisorder)是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病后關(guān)節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮和縮短所引起的該關(guān)節(jié)的活動范圍受限。2023/2/66病因常見于骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷各種類型的神經(jīng)癱瘓長期臥床、長期坐輪椅僅討論關(guān)節(jié)活動障礙的纖維性因素2023/2/67

發(fā)生機制關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷創(chuàng)傷后血腫纖維化與瘢痕粘連關(guān)節(jié)囊及附近組織的粘連與攣縮跨關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷后制動關(guān)節(jié)非功能位造成關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥2023/2/68發(fā)病機制超關(guān)節(jié)固定時間較長，難以有效進行關(guān)節(jié)活動肢體靜脈血及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織發(fā)生纖維性粘連。2023/2/69內(nèi)容提要概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/610康復(fù)問題ADL制動或直接創(chuàng)傷外科手術(shù)后出血、充血肢體廢用或痙攣2023/2/611內(nèi)容提要概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/612纖維性關(guān)節(jié)功能障礙原發(fā)疾病ROM受限排出骨病導(dǎo)致的ROM受限2023/2/613攣縮和痙攣鑒別診斷程序利多卡因的診斷性阻滯ROM受限無痙攣不確定是否有痙攣攣縮ROM受限改善未到正常ROM受限范圍未變ROM達到正常攣縮痙攣攣縮和痙攣2023/2/614利多卡因的診斷性阻滯程序測量靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定注射的靶肌肉（如：小腿三頭?。┏槿。埃梗ヂ然c＋２％利多卡因（等量，注意使用的禁忌癥）注射靶肌肉（多點、多向、多層）２小時后觀察靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定痙攣和攣縮的因素2023/2/615利多卡因使用禁忌癥對有藥物過敏史及特異質(zhì)反應(yīng)者嚴重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯嚴重竇房節(jié)功能障礙原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者本品含糖，糖尿病患者禁用2023/2/616內(nèi)容提要概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/617預(yù)防持續(xù)被動運動（CPM）手術(shù)方式早期康復(fù)介入2023/2/6182023/2/619持續(xù)被動運動（CPM）應(yīng)用范圍：骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、成形及引流術(shù)后、關(guān)節(jié)攣縮粘連松解術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后等。2023/2/620作用機制溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動范圍?？蓽p輕韌帶的萎縮，增加修復(fù)后韌帶的強度。2023/2/621作用機制關(guān)節(jié)面相對運動加速關(guān)節(jié)液的流轉(zhuǎn)與更新，同時對關(guān)節(jié)軟骨的交替壓力，可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液的交換，保持軟骨營養(yǎng)，防止其退變。在軟骨修復(fù)過程中，CPM可促進未分化細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，減少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。2023/2/622作用機制可保持本體感覺的沖動發(fā)放，阻斷疼痛信號的傳遞，減輕疼痛。同一般運動相比，作用時間長，運動緩慢、穩(wěn)定、可控，更為安全、舒適，CPM關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害。2023/2/623操作方法相應(yīng)關(guān)節(jié)的專用器械。肌肉充分放松。關(guān)節(jié)活動幅度、速度和持續(xù)時間可按需設(shè)定。2023/2/624關(guān)節(jié)活動幅度、速度和持續(xù)時間從無痛可動范圍開始，酌情擴大，直至有輕微疼痛為止。幅度每分鐘一個周期，關(guān)節(jié)術(shù)后或炎癥活動期可緩慢。運動時間開始24h持續(xù)進行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續(xù)進行，時間不少于一周，然后改為間歇進行。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常常間歇應(yīng)用CPM1~2周。2023/2/625注意事項維護ROM或預(yù)防其發(fā)生功能障礙，應(yīng)在新鮮創(chuàng)傷早期手術(shù)后，在手術(shù)松解后使用，不能直接應(yīng)用于未經(jīng)松解得功能障礙者。起始時間在手術(shù)后麻醉尚未失效之前，而非手術(shù)后若干小時，甚至拆線后。2023/2/626手術(shù)方式強力內(nèi)固定術(shù)后，即可進行主動和被動活動，防止攣縮的發(fā)生，而不影響手術(shù)部位骨折的愈合。2023/2/627早期康復(fù)介入了解手術(shù)特征最大可能早期康復(fù)介入2023/2/628內(nèi)容提要概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/629康復(fù)治療基礎(chǔ)盡量消除導(dǎo)致攣縮的一切原因，注意與原來疾病的協(xié)調(diào)，不要加重原發(fā)疾病。在纖維組織攣縮未形成或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連開始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發(fā)生；纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強度和剛度，在拉力的作用下，產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系，導(dǎo)致彈性和塑性延長；2023/2/630康復(fù)治療基礎(chǔ)纖維組織在拉力的作用下，產(chǎn)生一種不再回縮的塑性延長，這種非彈性延長可達原長的6%至8%，然后才產(chǎn)生斷裂；纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點：應(yīng)力應(yīng)變、蠕變、應(yīng)力松弛等，反復(fù)牽拉后每次取得一定的延長，所需應(yīng)力逐漸減少，最終使導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限的攣縮組織得以松解，關(guān)節(jié)ROM范圍改善。2023/2/631內(nèi)容提要概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療2023/2/632治療關(guān)節(jié)活動練習物理因子治療矯形器手術(shù)治療2023/2/633關(guān)節(jié)活動練習主動運動被動運動助力運動關(guān)節(jié)功能牽引2023/2/634主動運動活躍肢體血液循環(huán)，消除腫脹。進行時根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實施。主動運動對早期或輕度攣縮效果較好，對后期關(guān)節(jié)攣縮粘連牢固者效果欠佳。開始動作宜平緩，盡可能達最大關(guān)節(jié)活動幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動作重復(fù)至少20~30次。多軸關(guān)節(jié)各方向依次進行，每天練習2~4次。2023/2/635被動運動由治療師幫助或患者自我用健肢進行治療手法包括西方的關(guān)節(jié)松動術(shù)和中醫(yī)的推拿按摩術(shù)兩類。作用較主動運動有力，活動到最大幅度也可短時維持。必須小心根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。2023/2/636助力運動通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤、肋木、拉力器等多種簡單器械，對患肢的主動運動施加輔助力量，兼有主動運動和被動運動的特點，在運動治療中應(yīng)用廣泛。2023/2/637關(guān)節(jié)功能牽引對需擴大活動范圍的關(guān)節(jié)作一定時間持續(xù)的牽引，使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長，同時該方法牽引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。2023/2/638關(guān)節(jié)功能牽引將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩(wěn)定的固定于適當姿勢，充分放松關(guān)節(jié)周圍肌群后，在其遠端肢體按需要方向用沙袋進行重力牽引。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引持續(xù)時間10~20min，不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進行，每天進行1~2次。2023/2/639物理因子治療蠟療電療熱療水療2023/2/640矯形器術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度康復(fù)治療進展期鞏固治療結(jié)果，待關(guān)節(jié)角度進一步改善時更換矯形器。多采用臨時性矯形器，如系列石膏、可調(diào)控夾板等，但應(yīng)防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。2023/2/641實例先天性馬蹄內(nèi)翻足2023/2/642實例2023/2/643實例2023/2/644手術(shù)治療麻醉下大推拿關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮松解術(shù)2023/2/645麻醉下大推拿在反復(fù)經(jīng)以上治療未見效果后可采用。常規(guī)手術(shù)室麻醉（基礎(chǔ)麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關(guān)節(jié)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連纖維組織，達接近理想的關(guān)節(jié)角度起到松解作用。術(shù)后冰敷、加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫，同時采用矯形器輔助固定。麻醉下大推拿容易導(dǎo)致骨折、肌肉肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血和血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，應(yīng)謹慎操作。2023/2/646關(guān)節(jié)鏡下松解在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織。首先解除引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中若未達到理想角度，再進行手法牽伸，以進一步牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外導(dǎo)致攣縮與粘連，接近理想角度后。根據(jù)具體情況，決定是否采用矯形器。2023/2/647關(guān)節(jié)清理2023/2/648攣縮松解術(shù)術(shù)前仔細分析攣縮的主要部位，討論引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵因素，決定手術(shù)的術(shù)式和