胸部損傷病人的護(hù)理31資料學(xué)習(xí)資料

胸部損傷病人的護(hù)理31資料第一節(jié)概述解剖特點(diǎn)一：胸壁：由肋骨、胸骨、胸椎為支架，加上肌肉、軟組織組成二：胸膜腔:密閉、負(fù)壓：-0.78

～-0.98kpa(-8-10CmH2O)CompanyLogo【解剖生理】胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官CompanyLogo胸腔解剖CompanyLogo肋骨肺臟心臟大血管胸膜腔靜息狀態(tài)：-４～-６cmH2o吸氣時(shí)：-8～-10cmH2o

呼氣時(shí)：-3～-5cmH2o

解剖

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

--肌群、軟組織、皮膚胸膜—臟、壁層臟器—心、肺、主動(dòng)脈、大血管食管、迷走神經(jīng)、氣管作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

胸膜腔正常負(fù)壓為-8~-10cmH2O

CompanyLogo胸膜腔負(fù)壓生理功能胸膜腔負(fù)壓增加上下腔靜脈的回心血量助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能CompanyLogo胸部損傷分類

胸膜腔是否與外界相通閉合傷開放傷鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷銳器傷開放性氣胸火器傷開放性血胸CompanyLogo按胸部損傷的器官組織可分為胸壁、肋骨、胸骨損傷肺和支氣管損傷心臟和大血管損傷食管損傷胸導(dǎo)管損傷膈肌損傷CompanyLogo胸部是身體暴露較大的部分，易受外傷。CompanyLogoCompanyLogo

第二節(jié)

肋骨骨折

(Ribfracture)CompanyLogo肋骨骨折占胸外傷40-60%，中老年人多見，兒童少見第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

CompanyLogo好發(fā)部位第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折。第8～10肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。CompanyLogo肋骨骨折臨床分類按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點(diǎn)分類單根肋骨骨折多根多處肋骨骨折CompanyLogoCompanyLogo外力直接暴力間接暴力外力1.外來暴力 2.病理因素肋骨骨折病因CompanyLogo1．病因

肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時(shí)多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。CompanyLogo根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑?；如拳棒打擊、車撞等?/p>

斷端向內(nèi)移位CompanyLogoCompanyLogo根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。

斷端向外移位CompanyLogo

2．病理生理

①肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。②同時(shí)，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。CompanyLogo

③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化：

在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；

呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動(dòng)正相反，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。CompanyLogo吸氣時(shí)----胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣CompanyLogo呼氣時(shí)----胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣CompanyLogo反常呼吸CompanyLogo

④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

CompanyLogo呼吸功能障礙多根多處肋骨骨折病理生理

反常呼吸運(yùn)動(dòng)通氣減少氣體擺動(dòng)縱隔擺動(dòng)循環(huán)功能障礙肋骨骨折疼痛CompanyLogo臨床癥狀疼..悶..單純肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛骨擦感（響）合并血、氣胸的表現(xiàn)CompanyLogo多根多處肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響胸廓扁平或內(nèi)陷反常呼吸呼吸困難休克表現(xiàn)CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線片輔助檢查CompanyLogo胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫CompanyLogo肋骨骨折治療原則閉合性單處肋骨骨折多不需特殊處理。閉合性多根多處肋骨骨折消除反常呼吸

包扎牽引內(nèi)固定CompanyLogo1、閉合性單處肋骨骨折原則是止痛固定和防止肺部感染。胸廓膠布固定：方法、時(shí)間2－3w止痛：防治肺部感染建立人工氣道·CompanyLogo包扎CompanyLogo2、閉合多根雙處或多根多處骨折：首先應(yīng)控制反常呼吸。胸壁加壓包扎，用厚敷料壓在胸壁軟化區(qū)。現(xiàn)場(chǎng)急救處理適用。胸壁肋骨牽引固定術(shù)：胸內(nèi)固定；機(jī)械正壓輔助呼吸

3、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、固定骨折。胸膜腔閉式引流術(shù)預(yù)防感染CompanyLogo牽引CompanyLogo護(hù)理診斷氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染CompanyLogo第三節(jié)氣胸

（pneumothorax）

CompanyLogo氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣形成：肺組織破裂氣管、支氣管破裂食管破裂（經(jīng)縱隔）胸壁裂口CompanyLogoCompanyLogo氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸CompanyLogo一、閉合性氣胸胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進(jìn)入。CompanyLogo閉合性氣胸病理生理呼吸功能受損通氣換氣減少肺萎陷胸內(nèi)積氣肺呼吸面積減少CompanyLogo閉合性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促

大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難體征

視——呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿肋間隙增寬

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位

叩——呈鼓音

聽——呼吸音減弱或消失CompanyLogoX線表現(xiàn)閉合性氣胸（左側(cè)）CompanyLogo閉合性氣胸治療小量積氣：不需處理大量積氣－胸穿——抽氣－胸腔閉式引流防治感染CompanyLogo二、開放性氣胸胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由進(jìn)出胸膜腔

CompanyLogo開放性氣胸CompanyLogoCompanyLogo縱隔撲動(dòng)示意圖CompanyLogo開放性氣胸病理生理負(fù)壓消失縱隔擺動(dòng)V/Q失調(diào)引起循環(huán)及呼吸功能的受損CompanyLogo開放性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓甚至休克體征

視---開放性傷口

觸---氣管向健側(cè)移位

叩---呈鼓音

聽---“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消失CompanyLogo開放性氣胸治療急救處理：使開放性變?yōu)殚]合性氣胸胸腔穿刺抽氣胸腔閉式引流術(shù)預(yù)防處理并發(fā)癥：糾正缺氧、休克、感染CompanyLogo開放性氣胸急救CompanyLogo三、張力性氣胸傷道或裂口與胸膜腔相通且呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)空氣由創(chuàng)口進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，又稱高壓性氣胸。CompanyLogo張力性氣胸CompanyLogo張力性氣胸病理生理傷側(cè)肺嚴(yán)重受壓萎陷健側(cè)肺亦受壓縱隔移位腔靜脈扭曲變形回心血減少張力性氣胸CompanyLogo張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有瀕死感體征

視——呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽滿肋間隙增寬

觸——握雪感、氣管向健側(cè)移位

叩——呈鼓音

聽——傷側(cè)呼吸音消失CompanyLogo張力性氣胸治療急救：可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時(shí)減壓，并可連接一末端剪有小口的、起到單向活瓣作用的塑料袋、或氣球、避孕套、膠指套。胸腔閉式引流術(shù)；必要時(shí)開胸手術(shù)抗炎、及對(duì)癥處理。CompanyLogo單向活瓣CompanyLogo單向活瓣排氣減壓CompanyLogo左側(cè)少量氣胸CompanyLogo左側(cè)大量氣胸CompanyLogo三種氣胸比較

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺、休克較大肺泡裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺、休克，胸穿有高壓氣體向外沖CompanyLogo現(xiàn)場(chǎng)急救反常呼吸：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除反常呼吸開放性氣胸：敷料（有條件用凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸張力性氣胸：粗針頭排氣減壓后立即胸腔閉式引流術(shù)CompanyLogo護(hù)理診斷氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥CompanyLogo護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛與不適預(yù)防肺部和胸腔感染做好胸膜腔閉式引流的護(hù)理健康教育CompanyLogo維持呼吸功能－鎮(zhèn)痛－保持呼吸道通暢半臥位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痙/霧化吸入吸痰、氣管切開、呼吸機(jī)輔助CompanyLogo胸膜腔閉式引流

的實(shí)施與護(hù)理目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護(hù)理措施CompanyLogo胸膜腔閉式引流

目的1.排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。CompanyLogo原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

CompanyLogo適應(yīng)證

氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后CompanyLogo胸膜腔閉式引流管的安置目的部位管徑————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm————————————————CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo引流裝置1CompanyLogo引流裝置2CompanyLogo引流裝置3CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo護(hù)理措施1.保持管道的密閉2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）CompanyLogo1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。CompanyLogo2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。CompanyLogo

距胸腔60Cm，觀察引流量時(shí)水封瓶不能傾斜，以免長(zhǎng)玻管露出水面。CompanyLogo3.保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位CompanyLogoCompanyLogo4.觀察和記錄（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄CompanyLogo5.拔管（1）拔管指征：引流液<50ml/24h，膿液<10ml/24h，無氣體溢出,無呼吸困難，聽診雙肺呼吸音恢復(fù)、x線示肺膨脹良好（2）協(xié)助醫(yī)師拔管方法：深吸一口氣后屏氣拔管、迅速用凡士林紗布覆蓋（3）拔管后觀察：拔管后有無胸悶，呼吸困難、引流口處是否有滲液及皮下氣腫CompanyLogoCompanyLogo第四節(jié)血胸

（hemothorax）

CompanyLogo概念：胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸.常伴有氣胸稱為血?dú)庑?病因：利器損傷胸部或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管引起胸膜腔積血。CompanyLogo病理生理

1.失血性休克2.積血，肺受壓萎縮、縱隔移位，呼吸循環(huán)功能不全3.血液不凝，機(jī)理：心、肺、縱膈的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白作用4.血凝：機(jī)理：若短時(shí)間內(nèi)大量出血，去纖維蛋白作用不完善可凝固成血塊，胸內(nèi)血塊機(jī)化，形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能。5.感染——膿胸CompanyLogo血胸分類CompanyLogo臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、速度、病人體質(zhì)不同表現(xiàn)各異1.小量<500ml，無癥狀，肋膈角消失。2.中量（500-1000ml）或大量（>1000ml），休克征象，胸內(nèi)大量積液及壓迫征象；3.合并氣胸顯示氣液平面小量中量大量CompanyLogo血胸分類按胸腔積血量多少可分為出血量胸部X片

少量<500ml膈肋角消失

中量500-1000ml上界可達(dá)肺門平面

大量>1000ml上界達(dá)肺門平面以上

可達(dá)胸膜腔頂

CompanyLogo血胸x線表現(xiàn)（右側(cè)中等量血胸）CompanyLogo治療1.非進(jìn)行性血胸（1）小量：觀察24h攝片，自行吸收（2）積血量多，胸腔穿刺抽出積血，以及胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸輸血補(bǔ)液，抗休克，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)。

CompanyLogo治療3.凝固性血胸出血停止后及早開胸，清除血塊和積血4.機(jī)化性血胸傷情穩(wěn)定后及早進(jìn)行血塊清除及纖維組織剝脫術(shù)。5.感染性血胸：按膿胸處理。6.抗感染CompanyLogo護(hù)理診斷組織灌注量改變氣體交換受損潛在并發(fā)癥：感染CompanyLogo護(hù)理措施維持有效的心排出量和組織灌注量促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能預(yù)防并發(fā)癥CompanyLogo進(jìn)行性胸內(nèi)出血的征象脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血或補(bǔ)液后血壓不回升，或升高后又下降血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞呈進(jìn)行性下降胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續(xù)增大閉式引流后，引流血量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過5ml/Kg/h（200ml/h）CompanyLogo第五節(jié)

心臟損傷CompanyLogo心臟損傷心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的2－4％，死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)途中死亡，只有小部分獲得救治。CompanyLogoCompanyLogo心臟損傷分類心臟挫傷：鈍性損傷心臟破裂：