胰腺損傷教學(xué)文稿

胰腺損傷十二指腸大乳頭十二指腸小乳頭？十二指腸降部的中部后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行皺襞，它下端的突起稱為十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口處，距中切牙約75CM。十二指腸大乳頭上1~2CM處，個(gè)別人可見十二指腸小乳頭，為副胰管的開口。病因：胰腺損傷分開放性和閉合性兩種，常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)理是：1.當(dāng)暴力來自椎體右方時(shí)，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷。2.上腹正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺，常引起胰體部橫斷傷。3.來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。臨床表現(xiàn)：在出現(xiàn)嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚變色。內(nèi)出血胰液性腹膜炎臨床特點(diǎn)：1.早期診斷困難：胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保護(hù)，發(fā)生率低，不會(huì)引起重視，即使在手術(shù)中探查也容易滿足一個(gè)診斷而忽視胰腺的損傷。2.胰腺損傷后胰腺的分泌暫時(shí)受到抑制或胰酶釋放尚未被激活，出血局限于小網(wǎng)膜內(nèi)，因此，在損傷早期，癥狀和體征常不典型，加上合并癥的掩蓋而不易明確診斷。檢查：開放性胰腺損傷診斷相對(duì)容易上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷（較難診斷）1腹腔穿刺或灌洗術(shù)一般在損傷后短期內(nèi)，腹腔液體較少，穿刺往往陰性，待主胰管斷裂時(shí)，可得到陽性結(jié)果。腹腔液測(cè)淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值。2胰淀粉酶測(cè)定在胰腺損傷病人中，約半數(shù)有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致，20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常，可見血清淀粉酶測(cè)定的敏感性不高。3特殊檢查腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。(其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、逆行胰膽管造影，胰腺同位素掃描，雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷，腹內(nèi)血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到，且無必要。)4剖腹探查:是最簡(jiǎn)單的早期診斷方法。凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。(術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑、上腹區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸系膜根部血腫，均應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部，然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時(shí)，不可忽略胰尾的檢查；十二指腸損傷時(shí)，不要忽略同時(shí)存在的胰頭損傷。)并發(fā)癥：大出血胰腺膿腫胰瘺十分兇險(xiǎn)，死亡率高最常見的并發(fā)癥?？筛哌_(dá)20～40%，以胰頭挫傷發(fā)生率最多。較少見，往往繼發(fā)于較嚴(yán)重的胰腺挫傷區(qū)、挫傷的胰腺組織發(fā)生壞死，進(jìn)一步形成膿腫。治療：取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無十二指腸及其他臟器合并傷。1.對(duì)淺表胰組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者，可單純修補(bǔ)和充分引流。（最好的引流物是硅膠雙套管）2.胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴(yán)重撕裂傷，可切除遠(yuǎn)段胰腺，其中胰管予以結(jié)扎，斷面雙層縫合，然后外用大網(wǎng)膜包繞，胰床用雙套管引流。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7%，死亡率為14%。切除胰腺組織80%以下者并不會(huì)引起胰內(nèi)、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴(yán)重?fù)p傷，需切除胰腺組織90%以上時(shí)，術(shù)后可發(fā)生胰腺功能不足。可于清創(chuàng)后，取胰腺兩斷端各作空腸吻合術(shù)，但操作稍復(fù)雜。至于胰管修補(bǔ)術(shù)，操作不易，術(shù)后胰管狹窄的發(fā)生率高，不宜采用。3.胰尾嚴(yán)重?fù)p傷的最簡(jiǎn)單方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同時(shí)切除脾臟。

黃靜聰