圍術期體液滲透平衡失常的診治課件

第四章

圍術期體液滲透平衡失常的診治

osmosisbalance第一節(jié)基本概念

basicconcept一、滲透

osmosis

滲透與滲透作用osmosis

滲透壓與滲透濃度osmoticpressureandconcentration晶體滲透壓與膠體滲透壓crystalandcolloidosmoticpressure

有效滲透分子與無效滲透分子人體的血漿或血清中（mOsm/kgH2O）

含量滲透壓

晶體0.75%278.7

膠體7%1.3

半透膜有效滲透分子無效滲透分子細胞膜Na+，葡萄糖尿素毛細血管壁蛋白質Na+，葡萄糖

二、體液滲透平衡的調節(jié)ADH口渴機制腎臟

一、滲透濃度單位體積毫滲摩爾濃度重量毫滲摩爾濃度具有以下優(yōu)點：不受溫度變化的影響不受單位摩爾重量溶質體積大小的影響重量法必定大于體積法

二、測量方法冰點滲透濃度測定法半透膜式測定法三、計算法血漿滲透濃度計算法血漿滲透濃度=1.75*[Na+]+[BUN]+[血糖]血漿滲透濃度＝1.75×[Na+]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K+]＋0.56×[Ca++]＋0.56×[Mg++]

缺點：若[Na+]、[BUN]測定誤差較大，則計算誤差也隨之增大。它顯然未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質，如蛋白、高脂、乳酸等。

四、滲透間隙

osmolargapOGOG即實測滲透濃度與計算值之差。OG=血滲透濃度測定值－血滲透濃度計算值/0.93

OG臨床意義減少：血清水明顯增加，低脂血癥，低蛋白血癥實驗室及/或計算誤差未測定陽離子及其他非電解質溶質減少增大：血清水減少，高脂血癥，高蛋白血癥實驗室及/或計算誤差未測定陽離子及其他非電解質溶質增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等五、滲透濃度監(jiān)測

的臨床意義判斷水代謝紊亂的類型監(jiān)測腎功能監(jiān)護透析治療指導輸液治療TPN的監(jiān)護輔助診斷某些內分泌疾病體液滲透壓測定是鑒定垂體后葉的ADH分泌機能的間接指標尿滲及尿／血滲比的臨床意義1）評估腎濃縮功能；2）判斷移植腎的功能；3）判斷腎衰的類型：尿滲透壓在500mOsm/kgH2O以上而尿/血滲比在2.0以上，則可診斷為腎前性急性腎功能衰竭。

2）滲透壓清除率和自由水清除率（1）滲透壓清除率：將血漿中所含的全部滲透壓活性物質完全隨尿排除出去所必需的每分鐘血漿量（ml/min）。滲透壓清除率＝尿／血滲比＊每分鐘尿量。正常人的滲透壓清除率為2ml/min。（2）自由水清除率：是反映體內水分的丟失或潴留的定量指標。自由水清除率＝每分鐘尿量－滲透濃度清除率。正常值為－1至2ml/min。臨床意義：急性腎衰的早期判斷指標。

監(jiān)護透析治療透析失衡綜合征：血透或腹透時，病人可能出現(xiàn)一系列反映病情惡化的癥狀，如惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、意識障礙、驚厥、昏迷、深睡等，嚴重時可引起死亡。產(chǎn)生的主要原因，是由于血漿滲透壓的急速變化。

指導輸液治療COP--PAWP臨床作用：1．判斷肺水腫的類型及療效的動態(tài)觀察和監(jiān)護指標。

肺水腫 COP PAWP

心原性肺水腫 大致正常 升高膠體滲透壓降低性肺水腫 明顯降低 接近正常毛細血管壁通透性增加及/或大致正常大致正常肺淋巴管引流障礙性肺水腫血漿COP-PAWP≤9mmHg可作為肺水腫出現(xiàn)的先兆指標。

COP－PAWP臨床作用2．危重病人的臨床預后判斷

尿崩癥原因：1）原發(fā)性尿崩癥：ADH分泌過少，而腎臟功能基本正常。2）腎源性尿崩癥：腎小管對ADH激素的反應低下或喪失，而腦下垂體的ADH分泌機能基本正常。3）心因性多尿：由于病理性多飲，致使ADH的分泌持續(xù)發(fā)生抑制。4）其他：糖尿病、醫(yī)源性（輸液過多、利尿）、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺機能亢進癥等。第三節(jié)滲透壓平衡失常及其治療表：非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒昏迷

臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

非酮癥高滲性昏迷酮癥酸中毒昏迷發(fā)病年齡多在50以上多在30以下發(fā)病原因感染、腎上腺激素、利尿停止給予胰島素、劑、手術、腹膜透析、水染治療不徹底分限制糖尿病的嚴重程度較輕較重深而大呼吸陰性陽性尿酮陰性或弱陽性強陽性血糖可高達12mmol/L較前者低血鈉154137血鉀4.75.3血氯10997BUN269.3血滲405336胰島素抵抗性陰性陽性預防補充水分控制血糖治療病因治療高鈉性高滲血癥高糖性高滲血癥血漿滲透濃度＜2