小兒泌尿系統(tǒng)課件

案例患兒，男，5歲，因“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天入院”7天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，3天后水腫逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢水腫，近2日出現(xiàn)陰囊腫大?；純航鼇砦讣{欠佳，尿量較前減少，無肉眼血尿，無尿急、尿頻，無頭暈、頭痛?，F(xiàn)門診收入院。體格檢查：T36.4℃,P100次/min,R30次/min,BP90/60mmhg。患兒神志清楚，精神可，眼瞼、顏面水腫，雙肺未聞及中、小水泡音；心率100次/min，律齊，心音有力，無雜音，腹稍脹，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；下肢可凹形水腫，陰囊中度水腫。生殖器無畸形，無病理反射。輔助檢查:尿蛋白++++，血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，血膽固醇明顯升高，補(bǔ)體C3正常。

退出1、該患兒的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？2、該患兒水腫的發(fā)生機(jī)制是什么？3、該病的常見并發(fā)癥有哪些？4、患兒首選的藥物是什么？5、患兒有哪些護(hù)理問題？6、預(yù)防感染的重要性及措施有哪些？？退出急性腎小球腎炎退出一、概述急性腎小球腎炎（AGN）簡稱腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。本病為自限性疾病，預(yù)后良好，少有在急性期死亡。本病多見于感染后，多數(shù)為溶血性鏈球菌感染，被稱為急性鏈球菌感染性腎炎（APSGN）；其它感染者后引起的急性腎炎稱為急性非鏈球菌感染性腎炎，因以前者居多，所以人們常說的急性腎炎就是APSGN。 流行病學(xué)發(fā)病率為10%——12%，近年呈下降趨勢，多見于6、7歲兒童，小于2歲者少見，男：女為2:1。概念退出病因細(xì)菌：A組β-溶血性鏈球菌中的“致腎炎菌株”為主、金葡菌、肺炎鏈球菌等，繼發(fā)于呼吸道與皮膚感染;病毒：流行感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等;其它：肺炎支原體、真菌、立克次體等；發(fā)病機(jī)理二、病因和發(fā)病機(jī)制退出前驅(qū)感染以秋冬季節(jié)多發(fā)，急性腎炎發(fā)病前多有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅(qū)感染史，以扁桃體炎多見，夏秋則為皮膚感染。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約為6---12天，而皮膚感染稍長，約為14---28天。退出1）水腫：為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有水腫，初期多為眼瞼及顏面部水腫，逐漸波及驅(qū)干、四肢，重者波及全身，非凹陷性。原因主要由于腎小球?yàn)V過率下降，尿量減少，嚴(yán)重水鈉潴留引起。2）少尿：早起均有尿色深，量少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿3）蛋白尿：程度不等4）高血壓：約30%---80%有高血壓，因水鈉潴留血容量擴(kuò)大所致，學(xué)齡前兒童大于120/80mmhg,學(xué)齡兒童大于130/90mmhg,多為輕中度增高，在1---2周尿量開始增多而恢復(fù)正常。5）血尿：幾乎所有病人都有，輕者僅有鏡下血尿，約30%---70%患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣（酸性尿），也可成洗肉水樣尿（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿在1、2周左右轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)數(shù)周，而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)感染時(shí)可暫時(shí)加重。典型表現(xiàn)退出血尿蛋白尿圖片退出1、尿液檢查尿蛋白+---+++之間，鏡下見大量紅細(xì)胞外，可見透明、顆粒或紅細(xì)胞管型。2、血液檢查1）有輕度貧血，血沉增快。2)血清抗球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氫核糖核酸酶）升高，提示近期有鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。3）少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮、肌酐暫時(shí)升高。實(shí)驗(yàn)室檢查退出本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭議。休息和對癥治療對臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)。1、休息急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免較重的體力活動(dòng)。2、飲食水腫、高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限制蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血者限制水的入量。治療要點(diǎn)退出3、控制鏈球菌感染和清楚病灶一般應(yīng)用青霉素Im10---14天，對青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。

4、對癥治療

1）利尿：在控制水、鈉的入量仍有水腫、少尿或高血壓應(yīng)給予利尿劑，一般用氫氯噻嗪1--2mg/kg.d，分2---3次口服，口服效果差及重癥患兒用速尿im或Iv,每次1---2mg/kg,q8h。一般忌用保甲利尿劑和滲透性利尿劑。

2）降壓：經(jīng)上述處理血壓任然持續(xù)升高，當(dāng)舒張壓高于90mmhg時(shí)應(yīng)給降壓藥，首選硝苯地平0.25--0.5mg/kg.d,口服或者舌下含服，3--4次/d。

3）高血壓腦病：首選硝普鈉，

4）嚴(yán)重循環(huán)充血：應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入和用強(qiáng)利尿劑促盡液體排出；如已發(fā)生肺水腫則可以用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；上述無效時(shí)，給予透析治療。

5）急性腎功能衰竭：主要治療是使患兒能度過少尿期（腎衰期），使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減少至最小限度。具體措施維持水電平衡，及時(shí)處理過多水、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)采取透析治療。

退出常見的護(hù)理診斷及問題1、體液過多與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與水腫、血壓升高有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰4、知識缺乏：患兒及家長缺乏本病相關(guān)護(hù)理知識退出1、休息、利尿、控制水鹽攝入1）休息：可減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能，增加射血量，使腎血流量增加，提高了腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生；向患兒及家屬介紹休息的重要性，取得配合。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動(dòng)，Addis計(jì)數(shù)正常后可恢復(fù)正常生活。2）、飲食：飲食應(yīng)根據(jù)病情加以選擇，發(fā)病初期患兒水腫、血壓高、尿少，應(yīng)選擇無鹽飲食，為了調(diào)劑口味，可加一些無鹽醬油；如水腫消退，可改為低鹽飲食，就是一半是無鹽菜，一半是正常咸味菜，兩種合并在一起就是低鹽菜了。用堿做的發(fā)面饅頭也屬有鹽食品，不要給患兒吃。有水腫、尿少時(shí)還應(yīng)限制飲水量。尿少時(shí)，因身體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，所以急性期要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和含鉀食物，如橘子的含鉀量較高，因此就不要吃或少吃。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。護(hù)理措施退出3）、利尿、降壓注意使用利尿劑時(shí)避免大量利尿、防止脫水及電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象；應(yīng)用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時(shí)間小于4小時(shí)，整個(gè)輸液系統(tǒng)需避光保護(hù)，快速降壓是嚴(yán)密檢測血壓、心率變化及藥物副作用。退出健康教育向患兒及家長介紹本病是一種自限性疾病，強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情發(fā)展的重要措施，有以前2周為關(guān)鍵；同時(shí)說明本病的預(yù)后良好，鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染為本病預(yù)防的關(guān)鍵，一旦發(fā)生了上呼吸道感染或皮膚感染因及早應(yīng)用抗生素徹底治療。退出腎病綜合征一、概述

腎病綜合征（NS）簡稱腎病，是一組多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失引起的一種臨床癥候群。臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥（血清清蛋白<25g/L）、高度水腫和高膽固醇血癥。其中前二項(xiàng)為診斷必備條件。腎病綜合征與諸多腎臟疾病相關(guān)，而并非是獨(dú)立的疾病，是多種腎臟疾病可共同出現(xiàn)的表現(xiàn)。退出二、病因與發(fā)病機(jī)制

㈠病因

㈡發(fā)病機(jī)制退出㈠病因⒈原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身的疾病，主要有急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病，或病理學(xué)診斷中的微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。⒉繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病在病變過程中累及腎臟，如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、Alport綜合征等。退出三、臨床表現(xiàn)⒈水腫⒉大量蛋白尿和低蛋白血癥⒊高膽固醇血癥⒌并發(fā)癥退出⒈水腫水腫是最常見癥狀，也是突出體征。其特點(diǎn)常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。若久臥或在清晨則以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等相關(guān)癥狀。退出⒉大量蛋白尿和低蛋白血癥大量蛋白尿是腎病綜合征中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)(大于50mg/kg.d），是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質(zhì)消化吸收障礙也可以是導(dǎo)致低蛋白血癥的原因之一。低蛋白血癥使機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降。退出⒊高膽固醇血癥低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時(shí)由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘油三酯等血脂含量升高。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動(dòng)脈硬化性并發(fā)癥；高脂血癥增加血液和稠度，也促進(jìn)腎小球硬化。

退出⒌并發(fā)癥

（1）感染（3）血栓及栓塞（2）電解質(zhì)紊亂和低血容量（4）急性腎衰竭（5）生長延遲返回退出⑴感染（最常見）

①原因：與大量蛋白尿、低蛋白血癥、血清IgG水平低下、腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及濫用廣譜抗生素相關(guān)，多為院內(nèi)感染。②表現(xiàn)：感染是腎病綜合征的重要并發(fā)癥，常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚等處的感染，原發(fā)性腹膜炎等也較常見。感染可加重病情，部分病人可因感染引起腎病復(fù)發(fā)。退出（2）電解質(zhì)紊亂和低血容量原因：長期禁食鹽、大量用利尿劑所致臨表：消化系統(tǒng)表現(xiàn)退出（3）血栓及栓塞

①原因：由于纖維蛋白原、多種凝血因子及血小板增多，致多數(shù)腎病綜合征病人的血液呈高凝狀態(tài)。利尿劑和激素的應(yīng)用又可加重高凝狀態(tài)。

②臨床表現(xiàn)：可引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和栓塞形成，多發(fā)生于腎靜脈、下肢靜脈和腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等處。腎靜脈血栓形成后可加重腎病綜合征的病情。下肢靜脈栓塞可導(dǎo)致病人肢體功能喪失。腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血栓和栓塞可導(dǎo)致相關(guān)部位的梗塞，出現(xiàn)偏癱、胸痛等癥狀。退出（4）急性腎衰竭

①原因：由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，血漿外滲，引起有效血循環(huán)量減少，腎血流量不足，引起腎前性腎衰竭。

②臨床表現(xiàn)：少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可出現(xiàn)體位性低血壓、休克、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)?？呻S擴(kuò)容、利尿處理而好轉(zhuǎn)。少數(shù)重癥及病程長者可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，多見于中、老年病人。退出（5）生長延遲主要見于頻繁復(fù)發(fā)及長期使用糖皮質(zhì)激素患兒退出四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查⒈血液檢查：血清清蛋白低于25g/L，血漿總蛋白降低，白／球比值下降或倒置。血脂增高，以膽固醇增高為主(>5.7mmol/L)。血沉明顯增快，有不同程度氮質(zhì)血癥。⒉尿液檢查：尿蛋白定量>50mg/kg.d，尿蛋白定性一般為+++或++++。退出⒊腎功能檢查：腎衰時(shí)血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）含量升高。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降。⒋腎活組織病理檢查：是確診腎小球疾病的最主要依據(jù)，可明確腎小球病變類型，對指導(dǎo)治療具有重要意義。⒌B超檢查：B超檢查可明確了解病人雙腎大小形態(tài)是否正常或縮小。退出六、治療要點(diǎn)⒈一般治療

⒉利尿消腫⒊抗凝治療⒋糖皮質(zhì)激素⒌免疫抑制藥物嚴(yán)重者強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息以保持平臥體位，應(yīng)經(jīng)常變換體位，限制水鈉攝入，采用低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。預(yù)防感染。退出⒉利尿消腫

⑴多數(shù)患兒在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。⑵對激素效應(yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿劑并用，效果不佳時(shí)改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時(shí)加用保鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜先從小劑量開始。

⑶補(bǔ)充血漿及血清清蛋白。退出

抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。

⒊抗凝治療退出⒋糖皮質(zhì)激素（首選）

⑴其用藥原則是：起始足量、緩慢減藥、長期維持。

⑵常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞米松等。

⑶應(yīng)用激素治療時(shí)發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素。退出返回⒌免疫抑制藥物此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨(dú)給藥，僅在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、氮芥、硫唑嘌呤等。

退出七、護(hù)理評估⒈健康史

⒉身體狀況

⒊社會(huì)、心理狀況詢問患兒有無腎病既往史和家族史。了解發(fā)病前有無上呼吸道感染、受涼、過度勞累等發(fā)病的誘因。同時(shí)還應(yīng)了解病人有無其他重要疾患史、手術(shù)及外傷史。以往的檢查及用藥情況，有無用激素及細(xì)胞毒藥物，藥名、劑量、用法、療程、治療效果、有無停藥后復(fù)發(fā)。退出⒉身體狀況

評估患兒的精神狀況、生命體征、體重的變化。水腫的部位、范圍、性質(zhì)、特點(diǎn)、體重增加的程度。有無出現(xiàn)胸腔、心包腔的積液、腹水征、血壓增高或降低、貧血貌等。退出⒊社會(huì)、心理狀況由于本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，患兒及家屬可能會(huì)出現(xiàn)悲觀、焦慮、失望等不良情緒，或因“亂投醫(yī)、亂吃藥”導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的情況。水腫和藥物引起患兒體格外貌改變使患兒產(chǎn)生自我形象紊亂的表現(xiàn)，部分患兒由于長期服用激素引起體型變化而家屬自行過快減量、過早停藥等，不能很好配合治療。應(yīng)評估患兒及家屬的心理反應(yīng)及應(yīng)對能力。退出八、護(hù)理診斷⒈體液過多與清蛋白降低、血漿膠體滲透壓下降等因素有關(guān)。⒉營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙等因素有關(guān)。⒊有感染的危險(xiǎn)與皮膚水腫、抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與水腫、營養(yǎng)不良、某些診療操作損傷有關(guān)。5.活動(dòng)無耐力:與水腫、用藥有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、心腦血管并發(fā)癥。退出返回九、護(hù)理措施

⒈病情觀察

⒉生活護(hù)理⒊用藥護(hù)理⒋對癥護(hù)理⒌心理護(hù)理退出⒈病情觀察

⑴準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制水和鈉鹽的攝入。⑵觀察水腫、體重、尿量的變化。密切觀察血壓、一旦血壓下降，尿量減少時(shí)，應(yīng)警惕循環(huán)衰竭或急性腎衰竭。

⑶重視患兒主訴，如有咯血、胸痛應(yīng)考慮肺梗死，一側(cè)肢體腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮該肢體有靜脈血栓形成。⑷密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，有無出現(xiàn)感染征象。定期做血、尿檢查。退出⒉生活護(hù)理（休息與飲食）⑴休息與體位嚴(yán)重水腫應(yīng)讓患兒臥床休息，保持適當(dāng)?shù)拇采霞按策吇顒?dòng)有利于防止下肢血栓形成。對下肢水腫患兒應(yīng)抬高肢體，減輕水腫，大量胸腔積液而致呼吸困難者，給予半臥位，待水腫及體腔積液消失后，方可下床活動(dòng)。⑵飲食水腫明顯者，限制水、鈉攝入，同時(shí)補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，糾正貧血和低蛋白血癥，以改善毛細(xì)血管通透性，水腫者應(yīng)攝入低鹽飲食(小于1g/天）。但當(dāng)腎功能不全時(shí)應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。退出⒉生活護(hù)理（預(yù)防感染）⒈首先向患兒及家屬解釋預(yù)防感染的重要性，以取得家屬配合，患兒因患該病致免疫力低下，容易感染，嚴(yán)重感染可危及生命。避免到人多的公共場所去⒉做好保護(hù)性隔離，腎病患兒與感染性患兒分室診治，病房每日消毒，減少探視次數(shù)。⒊加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床上干凈整潔，經(jīng)常翻身，穿寬松的衣褲，預(yù)防壓瘡及擦傷。⒋做好會(huì)陰清潔，每日用3%硼酸坐浴1--2次，以放尿路感染。⒌嚴(yán)重水腫者避免im，以防藥液外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染⒍注意監(jiān)測體溫、血象變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。退出返回⒊用藥護(hù)理⑴按醫(yī)囑給予患兒糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物，觀察用藥療效及不良反應(yīng)。讓患兒及家屬了解激素及細(xì)胞毒藥物的治療作用、用藥方法、注意事項(xiàng)、副作用等，使患兒及家人能積極配合治療。使用激素時(shí)應(yīng)囑患兒勿自行減量或停藥，以免引起反跳的不良后果。⑵要定期監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓、血糖，并注意大便顏