支氣管痙攣課程學(xué)習(xí)

一、概念

在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。第1頁(yè)/共11頁(yè)第一頁(yè)，共12頁(yè)。病例示例患者：女，年齡：27歲，體重：62.5KG身高：160cm.術(shù)前檢查結(jié)果不全。診斷：異位妊娠？麻醉方式：氣管插管靜吸復(fù)合全麻手術(shù)方式：腹腔鏡下行腹腔鏡探查術(shù)ml第2頁(yè)/共11頁(yè)第二頁(yè)，共12頁(yè)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖：3mg,舒芬太尼：30ug，維庫(kù)溴銨：6mg，丙泊酚：100mg。誘導(dǎo)后，直視下順利插入氣管導(dǎo)管（7.0），用膠布固定導(dǎo)管深度為24cm，手控模式聽(tīng)診雙側(cè)肺尖可聞及正常呼吸音，但稍弱。連接呼吸回路，手術(shù)開(kāi)始，取30度頭高腳低位。調(diào)節(jié)氧流量，改為機(jī)控模式，打開(kāi)呼末CO2監(jiān)測(cè)儀。通氣一次后麻醉機(jī)屏幕即報(bào)警顯示：氣道壓力過(guò)高！窒息流量！呼末CO2波形異常，立即檢查呼吸回路：回路通暢，立即聽(tīng)診雙肺：聞及滿肺濕羅音及哮鳴音。初步診斷為：支氣管痙攣。立即予以氨茶堿0.125g靜注，地塞米松10mg靜注，氨茶堿0.125g+林格500ml靜脈滴注。手控模式高壓給氧，觀察5分鐘后，聽(tīng)診仍聞及哮鳴音，呼末CO2：50mmHg，拔出氣管導(dǎo)管少許，給予維庫(kù)溴銨2mg，丙泊酚80mg。觀察10分鐘后，改為機(jī)控模式，潮氣量增加但仍較低，手控聽(tīng)診雙肺仍可聞及濕羅音。更換氣管導(dǎo)管(6.5),予以固定并吸痰后連接回路。追加氨茶堿0.25g于輸液管滴入，腎上腺素0.1mg氣管導(dǎo)管滴入，維庫(kù)溴銨4mg靜注。觀察5分鐘后改為機(jī)控，儀器顯示潮氣量正常無(wú)報(bào)警，聽(tīng)診雙肺未聞及明顯濕羅音。術(shù)畢，恢復(fù)體位，吸痰時(shí)心率：170bmp，血氧：99%，血壓：140/98mmHg，予以西地蘭0.4mg+0.9%Nacl20ml緩慢靜注10ml，5分鐘后觀察尿量：200ml，予速尿：20mg靜注。心率降至：120bmp，血氧心血壓正常，觀察10分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)，肌力恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)，輕柔吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。觀察5分鐘后攜氧枕及西地蘭護(hù)送至放射科拍攝胸片。胸片顯示：左下肺紋理增粗，診斷：肺炎可能。*安返病房,向主管醫(yī)師特殊交接班。第3頁(yè)/共11頁(yè)第三頁(yè)，共12頁(yè)。目錄病因1診斷2預(yù)防3處理4第4頁(yè)/共11頁(yè)第四頁(yè)，共12頁(yè)。1.氣道高反應(yīng)性患有呼吸道疾病的病人，如支氣管哮喘或慢性炎癥，使氣道對(duì)各種刺激反應(yīng)較正常人更為敏感。2.與麻醉有關(guān)的神經(jīng)反射如牽拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牽張反射都可成為誘發(fā)氣道收縮的因素。3.氣管插管等局部刺激是麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生氣道痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因。由于氣道上皮下富含迷走神經(jīng)傳入纖維，尤其隆突部位。插管過(guò)深直接刺激隆突，或淺麻醉下行氣管插管、吸痰也都可引起反射性支氣管痙攣。4.應(yīng)用了具有興奮性迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物，促進(jìn)組胺釋放的麻醉藥、肌松藥或其它藥物。如支氣管哮喘病人應(yīng)避免使用興奮迷走神經(jīng)的藥物如硫噴妥鈉、羥丁酸鈉，或促進(jìn)組胺釋放的肌松藥（筒箭毒堿）。特別指出：支氣管痙攣可能是急性肺水腫早期的唯一癥狀，遠(yuǎn)比羅音或泡沫痰出現(xiàn)的更早。第5頁(yè)/共11頁(yè)第五頁(yè)，共12頁(yè)。1.聽(tīng)診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）2.氣道：阻力增加、峰壓升高，出現(xiàn)自身（PEEP）3.SPO2：持續(xù)性下降4.PACO2：升高而ETCO2下降、波形改變。*麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、非栓塞相鑒別。第6頁(yè)/共11頁(yè)第六頁(yè)，共12頁(yè)。對(duì)既往有呼吸道慢性炎癥或支氣管哮喘史的病人應(yīng)仔細(xì)了解其過(guò)去發(fā)病的情況，分析可能存在的誘發(fā)因素。術(shù)前應(yīng)禁煙兩周以上。若近期有炎癥急性發(fā)作，應(yīng)延緩擇期手術(shù)2~3周。術(shù)前病人應(yīng)行呼吸功能的檢查，可請(qǐng)呼吸專科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥、抗生素等作為手術(shù)前準(zhǔn)備。2.避免應(yīng)用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物如可用哌替啶或芬太尼來(lái)取代嗎啡，應(yīng)用異喹啉類肌松藥（維庫(kù)溴銨）比甾類肌松藥易引起組胺釋放（琥珀膽堿），吸入性麻藥可選用氟烷，異氟烷等。氯胺酮可明顯減低支氣管痙攣的氣道阻力，這與擬交感效應(yīng)，促進(jìn)兒茶酚胺釋放有關(guān)。3.阻斷氣道反射選用局麻藥進(jìn)行完善的咽喉部和氣管表面的麻醉，可防止因刺激氣道而誘發(fā)的支氣管痙攣。第7頁(yè)/共11頁(yè)第七頁(yè)，共12頁(yè)。1.明確誘因、消除刺激因素，若與藥物有關(guān)應(yīng)立即停用并更換之。2.如因麻醉過(guò)淺所致，則應(yīng)加深麻醉。3.面罩吸氧，必要時(shí)施行控制呼吸。4.靜脈輸注皮質(zhì)類固醇類藥（如氫化可的松和地塞米松）、氨茶堿等，兩藥同時(shí)應(yīng)用可能收效更好。若無(wú)心血管方面的禁忌，可用β受體激動(dòng)劑，如異丙腎上腺素稀釋后靜脈點(diǎn)滴或者霧化吸入。目前還可采用β2-受體激動(dòng)藥，如吸入間羥淑丁腎上腺素，尤其適用于心臟病人。第8頁(yè)/共11頁(yè)第八頁(yè)，共12頁(yè)。小結(jié)*充分的重視*認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備*避免有可能誘發(fā)支氣管痙攣的誘發(fā)因素*合理選擇麻醉方式及麻醉藥物*維持適宜麻醉深度*掌握合理拔管時(shí)機(jī)*及時(shí)診斷和處理第9頁(yè)/共11頁(yè)第九頁(yè)，共12頁(yè)。謹(jǐn)遵領(lǐng)導(dǎo)教誨：保持冷靜永遠(yuǎn)自信

謝謝大家！

第10頁(yè)/共11頁(yè)第十頁(yè)，共12頁(yè)。謝謝您的觀看！第11頁(yè)/共11頁(yè)第十一頁(yè)，共12頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)一、概念。如牽拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牽張反射都可成為誘發(fā)氣道收縮的因素。插管過(guò)深直接刺激隆突，或淺麻醉下行氣管插管、吸痰也都可引起反射性支氣管痙攣。4.應(yīng)用了具有