血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用

血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液;臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。動脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，血?dú)夥治鰞x已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。第1頁/共44頁第一頁，共45頁。血?dú)夥治鰴z測指標(biāo)測定值羅氏血?dú)夥治鰞x（共17項(xiàng)）：PO2氧分壓、PCO2二氧化碳分壓pH氫離子活度常用對數(shù)的負(fù)值

Na+鈉離子濃度K+鉀離子濃度

Cl–氯離子濃度Ca2+鈣離子濃度Hct血細(xì)胞比容

tHb總血紅蛋白濃度O2Hb氧合血紅蛋白

HHb脫氧血紅蛋白COHb

碳氧血紅蛋白

MetHb高鐵血紅蛋白SO2氧飽和度

Bili膽紅素Glu葡萄糖Lac乳酸第2頁/共44頁第二頁，共45頁。血?dú)夥治鰴z測指標(biāo)計算值H+氫離子濃度cHCO3–

血漿中的重碳酸鹽濃度ctCO2(P)血漿中的CO2總濃度ctCO2(B)血液中的二氧化碳總濃度BE血液的過剩堿BEact血液在當(dāng)前氧飽和度下的過剩堿BEecf細(xì)胞外液的過剩堿BB緩沖堿ctO2氧總濃度cHCO3–st血漿中的標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽濃度PAO2肺泡氧分壓RI呼吸指數(shù)第3頁/共44頁第三頁，共45頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起。呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒、手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價。動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測的幫助，就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。第4頁/共44頁第四頁，共45頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值酸堿失衡及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。在危重病救治過程中，動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。第5頁/共44頁第五頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—

氧合狀況的指標(biāo)（1）

PaO2（動脈血氧分壓）是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。正常值：波動范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80~100mmHg。臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時，PaO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)PaO2＜60mmHg時，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。第6頁/共44頁第六頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—

氧合狀況的指標(biāo)（1）

SaO2：（動脈血氧飽和度）是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。正常值：90~100%。臨床意義：SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與PaO2不同，它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時，此時雖然SaO2正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。第7頁/共44頁第七頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—酸堿平衡指標(biāo)（1）pH（動脈血酸堿度）是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均7.40。臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)。pH＞7.45為堿血癥，pH＜7.35為酸血癥。由于人體代償機(jī)制的作用，pH正常也不能表明機(jī)體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。第8頁/共44頁第八頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—酸堿平衡指標(biāo)（2）PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。臨床意義：PaCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。PaCO2

＞45mmHg是呼吸性酸中毒，PaCO2

＜35mmHg是呼吸性堿中毒。第9頁/共44頁第九頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—酸堿平衡指標(biāo)（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（動脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽）HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37℃

、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3

－含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是相等的。（standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實(shí)際的）正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L。臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時減少，堿中毒時增加。兩者的區(qū)別在于HCO3-

std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3－的儲備量，不能反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。第10頁/共44頁第十頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—酸堿平衡指標(biāo)（4）T-CO2（動脈血二氧化碳總量）是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。正常值：24~32mmol/L,平均28mmol/L臨床意義：tCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3-的含量，tCO2

＜24mmol/L時提示酸中毒；而tCO2

＞32mmol/L時提示堿中毒。

第11頁/共44頁第十一頁，共45頁。各種指標(biāo)及臨床意義—酸堿平衡指標(biāo)（5）BE(B)和BE(ecf)：（動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲備或堿剩余和實(shí)際堿儲備或堿剩余）BE(B)是指在37℃

、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需的酸或堿的量；而BE(ecf)是指在實(shí)際條件下測定全血或血漿標(biāo)本時所需的酸或堿的量。正常值：－3~+3mmol/L。臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過剩），用負(fù)值表示。BE(B)和BE(ecf)＜－3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說明血液中堿過剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf)＞+3mmol/L提示代謝性堿中毒。

第12頁/共44頁第十二頁，共45頁。

各種指標(biāo)及臨床意義—其他指標(biāo)

Hct（紅細(xì)胞壓積）：男42~49%，女37~43%；ctHb(est)（血紅蛋白總量）：男12~16g/dl，女11~15g/dl。Na+（鈉離子）135~150mmol/L，平均142mmol/L；K+（鉀離子）3.5~5.5mmol/L，平均4.0~4.5mmol/L；Cl－（氯離子）：98~108mmol/L，平均103mmol/L。第13頁/共44頁第十三頁，共45頁。低氧血癥的判斷主要根據(jù)pO2和SaO2來判斷。一般來講，pO2＜60mmHg時，才會使SaO2顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。

1.輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤SaO2

＜90%；

2.中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤SaO2

＜80%；

3.重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，SaO2

＜60%。

第14頁/共44頁第十四頁，共45頁。酸堿失衡的判斷1．呼吸性的酸堿失衡

主要根據(jù)pCO2和pH進(jìn)行判斷。

（1）pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。

（2）pCO2與pH協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。

當(dāng)pCO2增高＞45mmHg時，7.35≤pH≤7.45，為代償性呼吸性酸中毒；

當(dāng)pCO2增高＞45mmHg時，pH＜7.35，為失代償性呼吸性酸中毒。

第15頁/共44頁第十五頁，共45頁。酸堿失衡的判斷2．代謝性酸堿失衡需要pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、tCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（HCO3－）、BE(ecf)（BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要。

第16頁/共44頁第十六頁，共45頁。酸堿失衡的判斷（1）HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低：HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高：HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。

第17頁/共44頁第十七頁，共45頁。酸堿失衡的判斷（2）pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35≤pH≤7.45，為代償性代謝性酸中毒；

pH＜7.35

為失代償性代謝性酸中毒；代謝性堿中毒：7.35≤pH≤7.45

為代償性代謝性堿中毒；

pH＞7.45

為失代償性代謝性堿中毒；

第18頁/共44頁第十八頁，共45頁。酸堿失衡的判斷（3）HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對酸堿平衡影響的程度，有助于對酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。當(dāng)HCO3act＞HCO3std時，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3act＜HCO3std時，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時，提示失代償性代謝性堿中毒。

第19頁/共44頁第十九頁，共45頁。酸堿失衡的判斷（4）tCO2：與HCO3act的價值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（tCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。增高（tCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。

第20頁/共44頁第二十頁，共45頁。酸堿失衡及主要血?dú)庵笜?biāo)變化分類名稱HCO3-PaCO2pH值單純型代謝性酸中毒(代酸)代謝性堿中毒(代堿)呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性堿中毒(呼堿)

7.35-7.38代償代償代償代償

7.42-7.457.35-7.38

7.42-7.45混合型代酸合并呼酸代酸合并呼堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿－－第21頁/共44頁第二十一頁，共45頁。2、pH<7.40、PaCO2>40mmHg、HCO3->24mmol/L呼酸。3、pH>7.40、HCO3->24mmol/L、PaCO2>40mmHg

代堿。1、pH<7.40、HCO3-<24mmol/L、PaCO2<40mmHg

代酸。4、pH>7.40、

PaCO2<40mmHg、HCO3-<24mmol/L呼堿。酸堿失衡的規(guī)律第22頁/共44頁第二十二頁，共45頁。動脈血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊?，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸中毒或堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？第23頁/共44頁第二十三頁，共45頁。動脈血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊剑碢H值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴５谌?，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。

第24頁/共44頁第二十四頁，共45頁。動脈血?dú)夥治鋈椒ɡ?，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低20×0.08）。

如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。第三步，就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。

第25頁/共44頁第二十五頁，共45頁。酸堿失衡的診斷例1：病人的PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。

分析：第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

第26頁/共44頁第二十六頁，共45頁。酸堿失衡的診斷例2：病人的PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。

分析：第一步，PH值小于7.35，提示為酸中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應(yīng)降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人的實(shí)際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。

第27頁/共44頁第二十七頁，共45頁。酸堿失衡的診斷例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。

分析：第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。第28頁/共44頁第二十八頁，共45頁。酸堿失衡的診斷如PaCO2升高，HCO3-

和pH下降——呼酸并代酸。PaCO2和HCO3-反向變化，pH正常，為混合性酸堿失衡的代償狀態(tài)；如pH異常，應(yīng)為失代償。舉例：PaCO255mmHgpH7.25HCO3-18mmol/L。分析：PaCO255＞40mmHg，HCO3-18＜24mmol/L，pH7.25＜7.40。診斷：呼酸并代酸第29頁/共44頁第二十九頁，共45頁。分析：PaCO232＜40mmHg、HCO3-28＞24mmol/L、pH7.57＞7.40；

如PaCO2下降，伴HCO3-，pH升高—呼堿并代堿舉例：pH7.57，HCO3-28mmol/L，

PaCO232mmHg；診斷：呼堿并代堿酸堿失衡的診斷第30頁/共44頁第三十頁，共45頁。酸堿失衡的診斷—乳酸性酸中毒Lac（乳酸）正常值：<1.4mmol/L高乳酸血癥：靜脈血乳酸超過2mmol/L，pH值>7.35為高乳酸血癥正常人空腹靜脈血(休息狀態(tài)下)中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L乳酸在血中堆積導(dǎo)致pH值下降，稱為乳酸酸中毒(L-LacticAcidosis)pH值≤7.35或HCO3-≤10mmol/L，Lac可用作判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，也可以作為疾病預(yù)后的指標(biāo)重癥感染患者Lac>4mmol/L，死亡率高達(dá)80%Lac>13mmol/L，死亡率接近100%第31頁/共44頁第三十一頁，共45頁。乳酸性酸中毒高乳酸血癥不一定是無氧代謝，丙酮酸氧化過程受到影響，任何能增加糖酵解的因素都可導(dǎo)致乳酸升高，排除、清除降低也可導(dǎo)致乳酸升高。第32頁/共44頁第三十二頁，共45頁。乳酸酸中毒分型(A與B)第33頁/共44頁第三十三頁，共45頁。乳酸性酸中毒—發(fā)病機(jī)制-A型無氧代謝組織灌注減少皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降乳酸增高丙酮酸不被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)PDH活性降低嚴(yán)重感染等腎上腺和交感神經(jīng)活性增高系統(tǒng)性血壓下降第34頁/共44頁第三十四頁，共45頁。乳酸性酸中毒—發(fā)病機(jī)制-A型肝門脈血流量的降低呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP水平下降PFK活性和糖酵解速度增加ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生乳酸↑第35頁/共44頁第三十五頁，共45頁。

乳酸酸中毒B型B1型Associatedwithunderlyingdiseases系統(tǒng)性疾?。禾悄虿?、惡性腫瘤(白血病等)、肝病(急性病毒性或藥物中毒性肝炎伴功能衰竭)、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等B2型drugs&toxins多見于雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽及乙二醇等B3型Assocwithinbornerrorsofmetabolism代謝異常，有葡萄糖6-磷酸酶缺陷(第1型糖原累積病)，丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷，果糖1、6二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷第36頁/共44頁第三十六頁，共45頁。動脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用范圍1．根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥?/p>

2．臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?/p>

3．各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。第37頁/共44頁第三十七頁，共45頁。呼吸衰竭的診斷1.