環(huán)杓軟骨脫位的臨床病例分析

環(huán)杓軟骨脫位的臨床病例分析第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日病例介紹環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病人資料：1.3例患者中男2例，女1例年齡都大于60歲，比較瘦弱。2.1例上消化道穿孔，1例胃間質(zhì)瘤，1例胃癌。3.癥狀包括1例術(shù)前插胃管后出現(xiàn)咽不適，吞咽疼痛，拔管后聲嘶。

2例拔管后未有明顯不適，第二日出現(xiàn)發(fā)音困難。4.纖維鼻咽喉鏡檢查：患例一側(cè)聲帶固定，聲門裂呈不等腰三角形。發(fā)音時聲門不能完全閉合，無明顯紅腫。5.治療過程：1例行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)后發(fā)音明顯改善，1例行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)未成功，病例沒有追訪，1例未行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)，5天后發(fā)音略改善，病例追訪1個月后發(fā)音恢復(fù)。6.輔助治療：含類固醇激素霧化吸入。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日杓狀軟骨解剖及形成脫位的類型1.杓狀軟骨解剖：杓狀軟骨又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角名聲突(vocalprocess)，聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突(muscularprocess)，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉。2.解剖特點：關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，外力作用下容易脫位。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨解剖第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日喉的軟骨和韌帶第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日喉軟骨解剖圖片第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日喉腔的喉鏡所見第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日喉口解剖圖片1第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的類型杓狀軟骨脫位包括全脫位和半脫位兩種類型1.杓狀軟骨全脫位：指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離，，常有較嚴重的喉部損傷所致。2.杓狀軟骨半脫位：指杓狀軟骨面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置，但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸，一般為輕度的喉部損傷所致根據(jù)杓狀軟骨移位的方向?qū)㈣紶钴浌敲撐环譃榍懊撐缓秃竺撐?，以左?cè)脫位多見，且男性多于女性。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的圖片圖片3第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日雙側(cè)杓狀軟骨不對稱圖片2第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及診斷1.聲音嘶啞，咽喉不適，吞咽疼痛，飲水嗆咳。少數(shù)出現(xiàn)發(fā)音疲勞甚至不能發(fā)音，雙側(cè)脫位可有窒息感，呼吸困難。2.電子喉鏡下可見杓狀軟骨向前內(nèi)或向后外移位，患側(cè)聲帶松弛呈弧形，運動受限、固定，聲門閉合不全；杓狀軟骨部紅腫，變形，且與杓狀會厭襞一同突出于聲門之上，掩蓋聲門的后部。3.CT檢查兩側(cè)杓狀軟骨大小、形態(tài)始終不對稱;聲帶固定;杓會厭皺襞均增厚且向前內(nèi)移位導(dǎo)致兩側(cè)梨狀窩不對稱;杓會厭皺襞及杓間區(qū)軟組織增厚。

第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位CT圖圖片4第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓軟骨脫位的原因氣管插管時操作有誤氣管導(dǎo)管保留時管理不當氣管導(dǎo)管拔除時操作不恰當胃管插入時不當操作特殊插管用具的使用某些慢性系統(tǒng)性疾病是好發(fā)人群老年人退行性改變其它：頸部腫瘤，頸部外傷第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日氣管插管時操作有誤

氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動；喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導(dǎo)致杓狀軟骨向前脫位；操作者在尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨，盲插時容易出現(xiàn)。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日氣管導(dǎo)管保留時管理不當

全麻手術(shù)時間長，硬質(zhì)導(dǎo)管極氣管套囊對環(huán)杓關(guān)節(jié)擠壓，導(dǎo)致一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷黏膜上皮或造成脫位第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日氣管導(dǎo)管拔除時操作不恰當

拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位。國內(nèi)有幾例報道患者術(shù)后拔管出現(xiàn)杓狀軟骨脫位，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)師拔管時忘記氣囊放氣所致1例。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日胃管插入時不當操作

部分杓狀軟骨脫位病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，操作前未向病人講明插胃管的目的、方法及注意事項，以取得病人的合作，插管遇到阻力強行插入致使杓狀軟骨脫位。有硬膜外麻醉，術(shù)前插胃管患者出現(xiàn)咽部不適，吞咽疼痛，聲音嘶啞診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，所以環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是單純氣管插管的并發(fā)癥的說法是不嚴密的。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊插管用具的使用有報道病人在使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)杓狀軟骨脫位，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，很適合于困難插管的病人，但是鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。有病例報道患者在使用喉罩后出現(xiàn)杓狀軟骨脫位，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，可自主呼吸或者正壓通氣，但是由于喉罩置入是盲探技術(shù)，難免在操作和留置過程中，對環(huán)杓關(guān)節(jié)造成損傷，而引起脫位。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日某些慢性系統(tǒng)性疾病及老年人是好發(fā)人群

長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變，在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產(chǎn)生脫位。大部分老年病人，環(huán)杓關(guān)節(jié)隨著年齡的增加而發(fā)生不同程度的退形性改變。胃腸道疾病病人，長期營養(yǎng)不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，容易引起脫位。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日頸部腫瘤及外傷引起脫位頸部腫瘤對環(huán)杓關(guān)節(jié)囊的破壞以及腫瘤本身對杓狀軟骨的壓迫直接造成關(guān)節(jié)脫位。頸部大力擠壓，鈍挫損傷也是形成關(guān)節(jié)脫位的直接原因。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)是治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的直接有效的方法。復(fù)位的原則是越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，效果越好。最佳時機是24～48小時，但是仍有20～30天的病人復(fù)位成功的病例。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)局麻杓狀軟骨撥動術(shù)，在間接或直接喉鏡下，咽喉部表面麻醉下，用喉鉗撥動杓狀軟骨法治療。若杓狀軟骨向后外方脫位，將喉鉗置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓關(guān)節(jié)運動軌跡向前向內(nèi)撥動杓狀骨；若杓狀軟骨向前向內(nèi)側(cè)脫位，則將喉鉗輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在病人發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂骨與對側(cè)相對稱，聲帶運動恢復(fù)，則認為撥動復(fù)位術(shù)成功。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)全麻病人行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門，判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復(fù)位術(shù)。每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復(fù)位情況，調(diào)整麻醉深淺度，待麻醉轉(zhuǎn)淺聲帶運動開始活躍時觀察聲帶運動情況，評估療效。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的其它治療肉毒素注射法：肉毒素注射法：肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。手術(shù)固定治療法：：手術(shù)治療僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)、軟骨后認為有必要手術(shù)治療。自動復(fù)位：杓狀軟骨脫位病人常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明。部分病人由于對側(cè)聲帶功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復(fù)位。輔助治療：含類固醇激素霧化吸入，減輕關(guān)節(jié)腫脹，便于復(fù)位。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防麻醉誘導(dǎo)完善，肌肉松馳充分，準確把握插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。氣管插管操作熟練，輕柔。禁忌為更好暴露聲門而進行喉外過度按壓。許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病人并不是發(fā)生于困難插管，相反卻常常發(fā)生于插管容易的患者，所以，建議插管時不必過于暴露聲門，以免過度牽拉杓會厭褶。選用大小合適導(dǎo)管，對于年老的，長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥，以及消瘦，長期營養(yǎng)不良的關(guān)節(jié)脫位的好發(fā)人群盡量選用對喉部壓力較小的鋼絲加強型導(dǎo)管。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日環(huán)