新冠肺炎俯臥位治療上海專(zhuān)家建議(全文)

最新：新冠肺炎俯臥位治療上海專(zhuān)家建議(全文)1974年，Bryan首次提出俯臥位通氣(pronepositionventilation，PPV)的概念。PPV通過(guò)改變患者體位使塌陷的肺泡復(fù)張，改善肺重力依賴區(qū)的通氣/血流比例，減少無(wú)效腔而增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，進(jìn)而改善氧合和廓清氣道、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，減少患者因氧合障礙導(dǎo)致的繼發(fā)多器官功能障礙和病死率。因此，該經(jīng)典俯臥位治療作為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種經(jīng)濟(jì)、符合病理生理特征的肺保護(hù)通氣策略重要技術(shù)之一，廣泛用于包括新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥或危重癥在內(nèi)伴有中、重度ARDS和重癥肺炎患者的治療。COVID-19導(dǎo)致的急性呼吸衰竭人數(shù)持續(xù)大幅增加，迫切需要優(yōu)化呼吸支持策略來(lái)降低插管率，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，實(shí)現(xiàn)救治關(guān)口前移，以降低重癥發(fā)生率與病死率。研究顯示，對(duì)伴有低氧血癥需接受鼻導(dǎo)管或氧氣面罩、非重復(fù)呼吸面罩(NRBM)、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)、無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)等無(wú)創(chuàng)呼吸支持的COVID-19患者，輔以清醒俯臥位(awakeproneposition)治療，能有效改善氧合而降低插管率，從而改善預(yù)后。無(wú)論是經(jīng)典或清醒俯臥位治療，在適應(yīng)證把控、安全性評(píng)估、實(shí)施方式選擇與細(xì)節(jié)管控、并發(fā)癥防治等方面，目前仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與流程。因此，結(jié)合上海市COVID-19疫情的流行病學(xué)及臨床特征，上海市新型冠狀病毒肺炎臨床救治專(zhuān)家組制訂了適合COVID-19患者的俯臥位治療技術(shù)實(shí)施規(guī)范，以加強(qiáng)管理，優(yōu)化呼吸支持策略，以期切實(shí)有效降低重癥發(fā)生率與病死率。一、俯臥位適應(yīng)證與禁忌證根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，COVID-19患者分為輕型、普通型、重型和危重型，適當(dāng)?shù)难醑熓侵委烠OVID-19患者的基本措施，并強(qiáng)調(diào)對(duì)具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，以改善氧合，提高救治成功率。因此，無(wú)論是接受氧療(包括無(wú)創(chuàng)呼吸支持)還是有創(chuàng)通氣的COVID-19患者，均應(yīng)創(chuàng)造條件給予清醒俯臥位或經(jīng)典俯臥位治療，前者可在普通病房進(jìn)行，后者一般需在ICU內(nèi)實(shí)施。(一)適應(yīng)證1．清醒俯臥位：①在未吸氧時(shí)，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度(SpO2)<94%和呼吸頻率>22次/min，可考慮實(shí)施俯臥位治療。②對(duì)需要通過(guò)鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進(jìn)行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實(shí)施俯臥位治療。2．經(jīng)典俯臥位：對(duì)伴有中、重度ARDS需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO；又稱體外膜肺)治療的重癥或危重癥COVID-19患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施俯臥位治療。(二)禁忌證應(yīng)根據(jù)患者的疾病分型與病情演變特點(diǎn)，結(jié)合所在病區(qū)的實(shí)際醫(yī)療資源配置情況，來(lái)確定在不同病區(qū)實(shí)施俯臥位治療的絕對(duì)禁忌證與相對(duì)禁忌證。1．絕對(duì)禁忌證：即普通病房和ICU均不宜實(shí)施者。①存在氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)；②心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭；③身體腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響俯臥位實(shí)施；④有頸椎、脊柱不穩(wěn)定性骨折，需要固定；⑤有青光眼或其他眼壓急劇升高的情況；⑥存在顱腦損傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓；⑦存在明顯的肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)；⑧急性出血性疾病。2．普通病房不宜實(shí)施的絕對(duì)禁忌證，而在ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下則為相對(duì)禁忌證：①存在嚴(yán)重氧合障礙，氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)]<100mmHg或SpO2/FiO2<140；②存在明顯呼吸困難，呼吸頻率>40次/min；③經(jīng)皮氧飽和度無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測(cè)；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管活性藥(在充分容量復(fù)蘇前提下，仍存在收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg)；⑤神志異常或無(wú)法接受指令，不能與護(hù)理團(tuán)隊(duì)溝通，不能用語(yǔ)言或呼叫器呼叫幫助；⑥自主行動(dòng)困難或受限，在無(wú)他人幫助的情況下，無(wú)法自主調(diào)整位置以獲得舒適度或不能耐受俯臥位姿勢(shì)。3．普通病房和ICU內(nèi)實(shí)施的相對(duì)禁忌證：①伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折；②有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題；③存在過(guò)度肥胖(體重指數(shù)>40kg/m2)；④中晚期妊娠婦女；⑤相關(guān)部位存在嚴(yán)重壓力性損傷；⑥Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性穩(wěn)定的代償期(pH值>7.36)患者；⑦有近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓；⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓。二、俯臥位治療的基本原則實(shí)施俯臥位治療，應(yīng)針對(duì)不同患者病情特點(diǎn)，選擇合適的實(shí)施場(chǎng)所，制訂目標(biāo)方案，權(quán)衡利弊，加強(qiáng)監(jiān)管，以取得最佳臨床效果。(一)基本要求對(duì)于在普通病房接受氧療的普通型或部分重型患者，若持續(xù)存在SpO2<94%，且無(wú)禁忌證，應(yīng)積極采取清醒俯臥位治療；對(duì)于重癥或危重癥伴有中、重度ARDS患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施經(jīng)典俯臥位治療，以確保安全。(二)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間1．開(kāi)始時(shí)機(jī)：對(duì)符合適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡早實(shí)施俯臥位治療。2．撤離時(shí)機(jī)：經(jīng)臨床充分評(píng)估，患者原發(fā)病情得以控制，肺部病灶呈吸收好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，氧合情況明顯改善，可考慮撤離治療。①清醒俯臥位：患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)需氧療，SpO2能維持在94%以上。②經(jīng)典俯臥位：恢復(fù)仰臥位后氧合指數(shù)明顯改善，PaO2/FiO2>150mmHg且能維持6h以上。3．需及時(shí)終止治療情況：①治療2~4h后氧合未改善，甚至氧合指數(shù)迅速下降≥20%。②治療2~4h后，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性增高。③治療無(wú)法獲益且出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是危及生命的并發(fā)癥時(shí)，如心搏驟停、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常、氣管導(dǎo)管移位或脫出等。4．持續(xù)時(shí)間：①清醒俯臥位，每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者氧合改善和耐受情況確定，一般維持俯臥位2~4h后變換為仰臥位1~2h，再改為俯臥位，每天可重復(fù)3~6次，建議每天總治療時(shí)間盡可能>12h。②經(jīng)典俯臥位，建議每次治療時(shí)間盡可能維持12h以上。對(duì)于延長(zhǎng)治療時(shí)間可獲益的患者，若耐受性良好，可考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。一旦出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則隨時(shí)終止治療。三、清醒俯臥位操作規(guī)范清醒俯臥位一般在普通病房進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格把握患者指征，做好相關(guān)準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。(一)操作前準(zhǔn)備1．患者準(zhǔn)備：對(duì)符合條件的患者，治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)事先與患者及家屬做好溝通與宣教，說(shuō)明治療的作用、重要性及注意事項(xiàng)，取得理解與配合，并簽署知情同意書(shū)。2．病房準(zhǔn)備：病房不應(yīng)過(guò)度擁擠，床周?chē)鷳?yīng)保持1m左右間距，最好能使用床頭床尾可調(diào)節(jié)升降的多功能病床。3．物品準(zhǔn)備：軟墊(可用毛毯折疊而成)、床單、毛巾和枕頭若干，緊急呼叫鈴或呼叫器，氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、氧療裝置、吸引器和搶救車(chē)等。(二)操作規(guī)程清醒俯臥位可按五步法進(jìn)行(三)觀察、監(jiān)測(cè)1．一旦患者轉(zhuǎn)為俯臥位，應(yīng)立即檢查血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度情況，加強(qiáng)SpO2連續(xù)監(jiān)測(cè)與定時(shí)巡查。2．應(yīng)關(guān)注患者胃腸道功能耐受情況，如口咽分泌物量、胃脹、反流等，避免發(fā)生誤吸。3．對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥及囊性纖維化等疾病患者，需特別關(guān)注痰液引流情況。4．為患者提供觸手可及的呼叫設(shè)施(緊急蜂鳴器、呼叫鈴或手機(jī)等)。5．只要患者能耐受，盡量保持俯臥位，也可在床上交替?zhèn)扰P。(四)特殊人群實(shí)施清醒俯臥位治療注意點(diǎn)1．老年患者：常伴有多種基礎(chǔ)疾病，器官功能儲(chǔ)備下降，活動(dòng)不利，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，并按圖1操作流程執(zhí)行。①老年患者清醒俯臥位時(shí)，使用HFNC較NIPPV的舒適度更好，面部壓力性損傷和譫妄發(fā)生率更低。②應(yīng)注意預(yù)防眼部并發(fā)癥，如眼壓增加、角膜損傷等。③越是高齡，越需加強(qiáng)氣道管理，以減少氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。④難以耐受俯臥位的患者，可嘗試間斷俯臥位或側(cè)臥位，以減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥。⑤合并營(yíng)養(yǎng)不良較為普遍，應(yīng)預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。⑥搬動(dòng)和更換體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，避免醫(yī)源性損傷。2．妊娠患者：妊娠患者是俯臥位治療的相對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)孕期情況在產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，須加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，以確保安全。妊娠患者俯臥位治療流程見(jiàn)圖3，清醒俯臥位操作見(jiàn)圖4。①俯臥位可采用髖部和胸部支撐，以減少腹部壓迫。②在體位變化前后，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒情況。3．肥胖患者(體重指數(shù)≥30kg/m2)：①需注意耐受性和發(fā)生壓力性損傷；②對(duì)無(wú)法耐受的肥胖患者，可考慮采用側(cè)臥位；③側(cè)臥位亦無(wú)法實(shí)施的肥胖患者，可嘗試翻身床。四、經(jīng)典俯臥位操作規(guī)范(一)建立俯臥位治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立由醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士等組成的俯臥位治療團(tuán)隊(duì)，職責(zé)分明，高效合作，以確保療效和安全。(二)操作前準(zhǔn)備1．患者評(píng)估：①血流動(dòng)力學(xué)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可耐受體位變化。②鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機(jī)械通氣患者俯臥位治療時(shí)，建議給予深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmondagitationandsedationscale,RASS)為－5~－4分。③人工氣道，確認(rèn)氣管插管或套管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物；檢查氣囊壓力，確保在安全范圍[20~30cmH2O]，同時(shí)清理氣囊上分泌物，減少誤吸。④胃腸道，實(shí)施俯臥位前1h應(yīng)暫停管飼，并評(píng)估胃殘留量，避免反流誤吸。⑤其他，檢查各導(dǎo)管是否在位通暢，并確認(rèn)可否暫時(shí)夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查并記錄易受壓部位皮膚狀況。2．物品準(zhǔn)備：翻身單(可承擔(dān)患者重量且大小合適的床單)、方形與橢圓形泡沫輔料數(shù)張、頭枕(軟枕或馬蹄形枕頭)、2~3個(gè)圓柱形枕頭、硅膠軟枕數(shù)個(gè)。3．患者準(zhǔn)備：①確定翻轉(zhuǎn)方向，根據(jù)儀器設(shè)備連接及患者體位翻轉(zhuǎn)的方便性，決定患者是由左向右還是由右向左進(jìn)行翻轉(zhuǎn)。②將電極片移至肩臂部，整理監(jiān)護(hù)儀各連接導(dǎo)線，并留足夠長(zhǎng)度便于翻轉(zhuǎn)。③夾閉非緊急管路(如尿管、胃管等)，妥善固定各導(dǎo)管，防止滑脫，整理各管路方向與身體縱軸方向一致，并留足夠長(zhǎng)度便于翻轉(zhuǎn)。(三)操作流程可采用徒手翻身法、信封法、更換床單法，考慮到安全性與方便性，目前多推薦使用信封法。1．翻轉(zhuǎn)流程：位于患者頭端的醫(yī)師或呼吸治療師負(fù)責(zé)監(jiān)管氣管插管、呼吸管路和頭頸部，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)行動(dòng)。2．翻轉(zhuǎn)后處理：3．終止俯臥位：①終止俯臥位前須再次確認(rèn)氣管插管或套管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物，并妥善固定好各管路和連接線。②聽(tīng)第一人指令，同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，撤除身上的敷料及軟枕，整理好病床，然后5人同時(shí)將患者(由左向右或右向左)行180°翻轉(zhuǎn)至原有體位。③重新整理并妥善固定各管路，并確認(rèn)是否在位通暢。④清潔顏面部，更換氣管插管固定膠布，進(jìn)行口腔護(hù)理。⑤再次檢查并記錄易受壓部位皮膚狀況。⑥評(píng)估是否需要調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，恢復(fù)管飼。五、俯臥位治療期間的管理(一)生命體征監(jiān)測(cè)1．觀察體溫、心率、呼吸、血壓及SpO2，翻身時(shí)將電極片安置于背側(cè)，正確記錄翻身前后上述數(shù)據(jù)。2．密切觀察意識(shí)及瞳孔大小、對(duì)光反射等情況。3．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，如患者躁動(dòng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高耐受性與依從性，必要時(shí)加用保護(hù)性約束。4．管路安全，加強(qiáng)觀察導(dǎo)管刻度是否與俯臥位前一致，記錄管路名稱及置管長(zhǎng)度，確保通暢，防止出現(xiàn)壓迫、扭曲、移位、脫出等情況。(二)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)經(jīng)典俯臥位通氣至少2~4h檢測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)病情變化調(diào)整檢測(cè)頻次；清醒俯臥位至少每日檢測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)增加頻次；以防低氧未改善、通氣不足或通氣過(guò)度。(三)體位管理1．注意患者體位，盡量保持中軸位，應(yīng)用軟枕支撐身體的主要受力部位，確保支撐方法正確，避免胸腹部過(guò)度受壓。2．應(yīng)采用頭高足低位(反特倫德堡體位)，以促進(jìn)靜脈血回流、降低眼壓，減輕面部水腫。清醒俯臥位時(shí)，床頭輕度抬高10°即可，可采用海豚式體位(圖6)；經(jīng)典俯臥位時(shí)盡量保持床頭抬高30°，須密切監(jiān)測(cè)患者耐受性，警惕并發(fā)癥。(四)氣道管理1．俯臥位前需進(jìn)行徹底的口腔護(hù)理，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，對(duì)不能主動(dòng)咳痰者，操作前吸凈口鼻腔和氣道內(nèi)分泌物。2．加強(qiáng)體位引流排痰：重癥患者臥床久、體能差、咳嗽弱，分泌物黏稠易聚集在重力依賴區(qū)和雙下肺部位，俯臥位時(shí)有利于呼吸道分泌物引流，應(yīng)及時(shí)清除。3．氣道濕化：應(yīng)依據(jù)環(huán)境溫度、患者耐受性、依從性及分泌物的量與黏稠度等進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕?．酌情予以霧化吸入解痙、祛痰藥。六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理(一)顏面部水腫俯臥位時(shí)患者顏面部處于低垂部位，容易出現(xiàn)水腫。輕度水腫一般在轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后便可消退。1．給予保護(hù)敷料或墊高頭部15°~30°可減輕水腫發(fā)生。2．若水腫嚴(yán)重，可根據(jù)皮膚恢復(fù)情況，確定除去保護(hù)敷料的時(shí)機(jī)，以免造成水腫部位皮膚撕裂傷。3．俯臥位期間，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易導(dǎo)致患者眼瞼松弛、眼球凸出、眼瞼和球結(jié)膜水腫等眼部并發(fā)癥。應(yīng)做好眼部保護(hù)，及時(shí)使用眼部保護(hù)貼、涂眼藥膏等。(二)壓力性損傷好發(fā)部位為胸部、乳房、生殖器、骨隆突處，如顴骨、下頜、髂嵴、膝部和足趾等，需要格外注意，尤其接受長(zhǎng)程俯臥位治療者，更易發(fā)生。1．對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可增加間斷俯臥位頻次。2．翻身時(shí)須對(duì)損傷好發(fā)部位進(jìn)行評(píng)估，可選擇使用聚氨酯泡沫敷料支撐。3．至少每2h調(diào)整1次頭部位置，使用各種俯臥位床墊、頭枕可降低壓力性損傷的發(fā)生。4．加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病管理，注重改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(三)神經(jīng)麻痹及損傷1．肢體采取自然屈曲的功能體位，避免極度屈曲外旋，減少神經(jīng)肌肉張力或損傷。2．肢體位置應(yīng)每2h調(diào)整1次，避免神經(jīng)麻痹或損傷。(四)氣道相關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥主要有口咽部出血、氣道出血、梗阻、導(dǎo)管脫落等。1．可采用集束化護(hù)理策略降低