三級醫(yī)院評審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總

等級評審中醫(yī)務(wù)部需要督導(dǎo)的內(nèi)容及相關(guān)條款（★為核心條款）2.2.1規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。3.6.1在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。主管職能部門部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。5.3.1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。3.2.2（★重點）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。2.3.3.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.4.3.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。4.4.1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6.1.1（★重點）患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6.2.1向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施6.3.1對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施6.4.1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。2.6.5.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2.7.1.2（★重點）妥善處理醫(yī)療糾紛。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施8.4.1有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施1.2.1（★重點）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施3.3.1（★重點）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。10.1.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施4.2.4.2落實患者安全目標(biāo)主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)3.5.1（★重點）實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目3.5.2（★重點）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。4.5.2.7開展單病種過程質(zhì)量管理主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4.5.4.2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理4.5.5.1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范有主管部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量4.5.5.2對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.5.7.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施4.5.7.5（★重點）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.6.2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.6.8.3（★重點）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改4.7.5.2（★重點）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。主管部門進行檢查、反饋，有改進措施4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改4.7.8.1麻醉科由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。4.8.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平4.8.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.8.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.8.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72小時留觀病人4.8.3.3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法，有改進措施4.8.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施4.8.4.2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施4.8.4.3（★重點）有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施4.8.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。4.8.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施4.8.6.2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★重點）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.9.3.2.重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機制主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施4.9.5.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.11.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋4.12.1.1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.1.2住院患者康復(fù)治療主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.2.1患者及家屬知情同意，主動參與康復(fù)治療主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.3.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改4.12.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.12.5.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋4.13.1.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施4.17.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨機抽查申請單均達到要求。4.19.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄4.19.1.2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄4.19.1.3醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效4.19.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。4.19.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。主管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效4.19.4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.4.3（★重點）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5.1（★重點）有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5.2（★重點）有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.6.1有輸血相容性檢實驗室的管理制度。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.6.3建立緊急搶救配合性輸血管理制度。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。4.22.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范有主管部門對血液透析室進行監(jiān)督管理4.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施4.22.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施4.22.4.1血液透析機符合國標(biāo)要求。主管部門進行追蹤與成效評價4.22.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水主管部門進行追蹤與成效評價4.22.4.3各種透析器材管理符合要求主管部門進行追蹤與成效評價4.22.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。4.25.1.1具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改4.25.1.2放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》有主管部門監(jiān)管4.25.1.3具備開展放射治療的基本技術(shù)主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4.25.2.1根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管職能對人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求4.25.2.2有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實行授權(quán)管理主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見4.25.3.1放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4.25.3.2放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃，有放射治療后患者隨訪主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4.25.4.1有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4.25.4.2對放射治療有效果評價主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。有放射治療裝置操作和維護維修制度與質(zhì)量保證和檢測制度主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4.25.5.2有患者與工作人員放射防護制度。主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4.25.6.3放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。4.27.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床